Экспертиза качества оказания медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи № 4969 (Учреждение: МЛУ Станция скорой медицинской помощи г. ________ ): ________ Александр Геннадьевич, 05.04.1963г.р.. Диагноз врача: ИБС: стенокардия напряжения, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Доставлен в пр отд. В 6 час 30 мин 10.04.2017, по вызову принятому в 5 час 25 минут. Проведенное лечение: Таб. нитроглицирина, кеторол, зилт, р-р глюкозы..

Лабораторные и инструментальные методы исследования: Анализ крови на антитела к вирусному гепатиту В, HbsAg, вирусному гепатиту С (HCV) от 10.04.2017г.: отрицат. АТ и АГ к ВИЧ 1,2 не обнаружены. Анализ крови на группу: АВ (IV) положит (+). Общий анализ мочи: от 10.04.2017г., 11.04.2017г. 13.04.2017г. – без особенностей. Динамика анализа крови на Тропонин Т от 10.04.2017г. — Тропонин Т — 0,85 нг/мл,; от 11.04.2017г. — Тропонин Т — 1,96 нг/мл. Анализа крови на коагулограмму: 12.04.2017. Протромбиноое время 114 (90-105); Фибриноген плазмы 6,08 (2-4г/л); Частичное активированное тромбопластинчатое время: 26,4 (35-50).

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Динамика глюкоза крови

10.04 2017г. — 7,8 ммоль/л, 6,6 ммоль/л, от 11.04.2017г. — 4,8 ммоль/л.
10.04.2017. в 12.00 мин. Сахар 5,7 ммоль/л
10.04.2017. в 18.00 мин. Сахар 5,6 ммоль/л
10.04.2017. в 24.00 мин. Сахар 5,8 ммоль/л
11.04.2017. ПИ -9,4%
11.04.2017. Сахар 4,8 ммоль/л
11.04.2017. в 06.00 мин. Сахар 4,9 ммоль/л
11.04.2017. в 12.00 мин. Сахар 5,5 ммоль/л
11.04.2017. в 17.00 мин. Сахар 5,6 ммоль/л
12.04.2017. Сахар 6,2 ммоль/л
14.04.2017. Сахар 4,5 ммоль/л
18.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л
21.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л
25.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л

11.04.2017. ИФА на RW положительный (консультирован дерматологом, данных за L не выявлено, в спецлечении не нуждается). 12.04.2017. ИФА на RW положительный. 14.04.17. Дерматолог. Консультирован по поводу ИФА (+++) , MR –отр от 01.04.17 №63, ИФА (++). MR – отр от 12.07.17 №77. При осмотре данных за Z не выявлено. В спец лечении не нуждается. Рентгенограмма грудной клетки от 10.04.2017г. без видимой патологии. 17.04.2017 УЗИ брюшной полости №917. Печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка без видимой патологии. Эхокардиография от 18.04.2017г — полости не расширены, гипокинезия перегородочной, передне-перегородочной, переднего сегментов в центральных отделах левого желудочка, передне-верхушечного, верхушечного, переднеперегородочного сегментов в верхних отделах левого желудочка. Сократимость снижена (ФК — 45 %). ДД по 1 типу. Кальциноз АК -0-1 ст. МК — уплотнение. Митральная регургитация 1 ст. 24.04.2017г. ХМ ЭКГ. Обследование проводилось в стационаре на фоне терапии. На ЭКГ острый инфаркт миокарда. За период обследования зарегистрировано: мин. ЧСС 38 уд. в минуту, средняя ЧС 76 уд. в мин., максимальная ЧСС 141 удэ в минут. Зарегистрированы следующие нарушения ритма: НЖЭ 24 макс. 4 в час, парные НЖЭ 57 макс. 9 в час. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано. Подпись. Динамика электрокардиограммы: 10.04.2017. 06ч.37мин. Син .. о инфаркт миокарда передней стенки, перегор, верхушкии с переходом на боковую стенку

10.04.2017. 09ч.13мин. АД 125/78. Синус ритм. ЧСС 80 в мин. О стадия Q обр инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку. ЭКГ в динамике — динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

10.04.2017. 10ч.07мин. АД 120/80. Синусовая тахикардия. Динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

10.04.2017. 14ч.34мин. АД 120/80. Синусовый ритм. Динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки.

11.04.2017. 11ч.41мин. АД 120/80. Синусовый ритм. ЧСС 70 в мин. О стадия. Q обр инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку.

11.04.2017. 06ч.00мин. АД 128/84. Синусовый ритм. ЧСС 78 в мин. Динамика острой стадии Q обр ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку

12.04.2017. 12ч.04мин. Синусовый ритм. ЧСС 65 в мин. П/О стадия остр. Q обр ИМ передней стенки, верхушки, боковой стенки.

12.04.2017. 06ч.00мин. АД 125/70. Синусовый ритм. О Q обр ИМ передней стенки, верхушки, боковой стенки ближе к П\о стадии.

13.04.2017. 06ч.00мин. Синусовый ритм. ЧСС 70 в мин. Остр Q обр ИМ в обл передней стенки, перег, верхушки, с переходом на боковую стенку.

20.04.2017. 09ч.50мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Синусовый ритм. ЧСС 75 в мин. П/Остр стадия Q обр ИМ в обл передней стенки, перег, верхушки, боковой стенки.

Из выписки из медицинской карты стационарного больного № 2702 (копия) на имя________ Александра Геннадьевича 06.04.1963 г.р. (Учреждение: Бюджетное учреждение здравоохранения________ области «________ центральная районная больница») известно следующее: Дата поступления в кард. отд: 10 марта 2017г в 6:30. Дата выписки: 26 марта 2017 г в 12:30. Провел 16 койко-дней. Клинический диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки, с переходом на боковую стенку левого желудочка. Осложнения: Н I по Killip. АКС: Артериальная гипертония III ст. ГЛЖ, риск 4. Ассоциированные клинические состояния’. ИМ нет, Стенокардии напряжения нет, ХСН не было, Артериальная гипертония- да, Сахарный диабет- нет, ОНМК в анамнезе не было, ХБП нет, ХОБЛ нет, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей нет, семейная история раннего развития ИБС нет, курит, гиперхолестеринемия — нет данных. Объективный статус при поступлении Общее состояние тяжелое по заболеванию. Сознание ясное. Положение активное. Конституция: нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые — обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка симметрична. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии над легкими — легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, дополнительные шумы и хрипы не выслушиваются. Область сердца без видимой патологии. Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС — 73 в 1 минуту. АД — 150/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Результаты обследования: ЭКГ 19.01.17. Ритм синусовый с ЧСС 72 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку ЛЖ.

ЭКГ 28.01.17 Ритм синусовый с ЧСС 70 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Динамика острого Q инфаркта миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку ЛЖ. Общий анализ крови: 25.01.17 Э 4,66* 1012; НЬ 149 г/л; Ht 0,433; Л 14,5*109; Тр 353*109; Э 2%; П 2 %; С 66 %; Л 26 %; М 4 %; СОЭ 14 мм в час. HbAlc 7,8 % от 30.01.17. Общий анализ мочи 13.01.17. желтого цвета, мутная, кислая, УВ 1016, белка нет, сахара нет, Л 3 -1, Эп. пл. 1-2. Биохимический анализ крови: 11.01.17. холестерин 7,1 ммоль/л; триглицериды 1,33 ммоль/л; ЛПВП 1,67 ммоль/л ЛПНП 4,0 ммоль/л; общий белок 75 г/л, креатинин 0,097 ммоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, билирубин 5,1 мкмоль/л; сахар 4,8 ммоль/л; ACT 65 ME, АЛТ — 55 ME, КФК 989, ЛДГ 1089, КФК — МВ К 4,0 ммоль/л; Na 141.4 ммоль/л; Тропонин Т -0,85 нг/мл от 10.04.17 Тропонин Т — 1,96 нг/мл от 11.04.17 Антитела к гепатитам » В» и «С» не выявлены от 11.01.17 Антитела к ВИЧ не выявлены от 11.01.17. Группа крови: АВ (IV) Rh — положительная от 10.01.17. RW: от 12.04.17 положительная Коагулограмма: ПИ 114% Фоб 6,08 г/л, АЧТВ 26,4 «. Глюкоза капиллярной крови: 5,7 ммоль/л от 10.04.17, 5,6 ммоль/л от 10.04.17., 5,8 ммоль/л от 11.04..17,6,1 ммоль/л от 12.04.17,5,4 ммоль/л от 18.04.17,21.04.17 — 5,4 моль/л Рентгенография ОГК: от 10.04.17 Без патологии. ЭХО КГ: от 18.04.17. ПЖ 26 мм, Ао 38мм, ЛП 39 мм, КДР ЛЖ 53 мм, МЖП 9 мм, ЗСЛЖ 10 мм, ФВ 45%. Заключение: Полости не расширены.Гипокинезия перегородочного, передне — перегородочного, переднего сегмента в центральных отделах ЛЖ, переднего, передне — верхушечного, передне — перегородочного сегментов ЛЖ. ССМЛЖ снижена. ДД по 1 типу. Кальциноз АК 0 — 1 ст. МК — уплотнен. Митральная регургитация 1 ст. ХОЛТЕР ЭКГ: Обследования проводилось в стационаре на фоне терапии. На ЭКГ исходно Острый инфаркт миокарда. За период обследования зарегистрировано: мин. ЧСС 38 в мин., средняя ЧСС 76 уд. в мин., макс. ЧСС 141 уд. в мин. Зарегистрированы следующие нарушения ритма: НЖЭ 24 макс. 4 в час, парные НЖЭ 57 макс. 9 в час. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано. УЗИ брюшной полости: 26.01.17 Без патологии. Дерматолог: При осмотре данных за сиф не выявлено. В спец, лечении не нуждается. Проводилось лечение: ОВД с ограничением соли. Антиагреганты, Антикоагулянты, Беттаблокаторы, Статины. Ингибиторы АПФ, Метаболическая терапия. Выписан: с улучшением АД 123/70 мм рт ст, ЧСС 65 в 1 мин, ритм синусовый Рекомендовано: «Д» наблюдение и лечение у кардиолога поликлиники. Диета с ограничением животных жиров и поваренной соли. От долечивания в санатории «Дубрава» отказался. Медикаменты: КАРДИОМАГНИЛ 75 мг утром, ЗИЛТ 75 мг п/обеда КОНКОР — КОР 2,5 мг утром. АТОРИС 40 мг вечером (контроль ЛПВГ1, ЛПНП, триглицеридов, холестерина, АЛТ, ACT 1 раз в три месяца в поликлинике). ПЕРИНЕВА 4 мг вечером

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 БУЗ ________ области «________ ЦРБ» вызов к ________ Александру Геннадьевичу, 05.04.1963г.р., известно следующее: проживающего по адресу: г. ________, ул. Машиностроительная, ________, принят 6 апреля 2017 года в 22 часа 12 минут. Вызов передан бригаде в 22 часа 13 минут. Бригада выехала на вызов в 22 часа 15 минут. Прибытие бригада на вызов в 22 часа 25 минут. Доезда до места вызова — 13 минут. Окончание вызова 23.05. Возращение на станцию: 23.14. Затрачено на выполнение вызова: 53 мин. Вызов: первичный. Повод к вызову: обострение хронического заболевания. Наличие клиники опьянения: нет. Место вызова: квартира. Результат оказания СМ: улучшение. Больной подлежит активному посещению врачом поликлиники: уч терапевтом. Результат выезда: результативный. Форма оказания медицинской помощи: неотложная. Результат вызова при результативном выезде: помощь оказана, больной оставлен на месте. Диагноз (основной): Артериальная гипертония. дестабилизация. Жалобы на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание. В анамнезе периодические подъемы АД. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Ухудшение состояния около часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Принимал анальгин внутрь. Хронические заболевания отрицает. Медицинской документации на руках нет. Аллергоанамнез не отягощен. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивают отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный 1р/д. Рабочее АД — 140/80 мм.рт.ст. АД -180/90 мм.рт.ст. Пульс — 76 в мин. ЧСС — 76 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6° С. Пульсоксиметрия — 98 %. В дополнительных объективных данных без очаговой неврологической симптоматики. ЭКГ до оказания мед. помощи в 22 часа 28 минут: Ритм синусовый. ЧСС 176 в мин. ЭОС нормальное положение. Оказанная помощь: осмотр, ЭКГ, каптоприл 25 мг под язык. После оказанной терапии состояние больного улучшилось: АД-150/90 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации: консультация участкового терапевта. Эффективность проведенных мероприятий: АД- 150/90 мм.рт.ст. ЧСС — 72 в мин. Пульс — 72 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 98 %. В графе 19 отмечено, что пациент нуждается в активном посещении врачом-терапевтом. Эффективность проведенных мероприятий: АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 72 в мин. ЧСС — 72 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксометрия: 98%. Подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 Б УЗ ________ области «________ ЦРБ» вызов к ________ А. Г. Прием вызова: 9 апреля 2017 года в 21 час 01 минуту. Вызов передан бригаде в 21 час 02 минуты. Выезд бригады на вызов в 21 час 02 минуты. Прибытие на место вызова в 21 час 08 минуты. Доезда до места вызова — 7 минут. Окончание вызова 21.35. Возращение на станцию: 21.45. Затрачено на выполнение вызова: 34 мин. Вызов: первичный. Повод к вызову: обострение хронического заболевания. Наличие клиники опьянения: нет. Место вызова: квартира. Результат оказания СМ: без перемен. Результат выезда: результативный. Форма оказания медицинской помощи: экстренная. Результат вызова при результативном выезде: помощь оказана, больной оставлен на месте. Диагноз (основной): остеохондроз грудного отдела позвоночника. Жалобы при осмотре на онемение левой руки. Анамнез: Перед вызовом скорой медицинской помощи пациента стали беспокоить колющие боли в левой половине грудной клетки, онемение левой руки. Боли усилились при движении левой рукой, глубоком вдохе. До приезда скорой больной принял анальгин, валидол. Боли купировались. Хронические заболевания отрицает. Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс нормальный ритмичный, напряженный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее -140/90 мм.рт.ст. АД — 155/100 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. ЧСС — 90 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. Дополнительные объективные данные: грудная клетка малоболезнена при пальпации в проекции П-П межреберий слева. ЭКГ проведено в 21 час 16 минут: Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 90 в мин. ЭОС горизонтальное отклонение. Признаков ОКС нет. Эффективность проведенных мероприятий: АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 83 в мин. ЧСС — 83 в мин. ЧД -18 в мин. Температура — 36,6°С.. От лечения отказался. Оформлен отказ от лечения подписью пациента. Подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи — Инфаркт