Экспертиза качества оказания медицинской помощи — Инфаркт

Из акта № 46 ВП/17 внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ________ области «________ ЦРБ» по факту оказания медицинской помощи ________ А. Г. (копия), (Учреждение: Департамент здравоохранения ________ области Управление здравоохранения) (листы дела 109-111) известно следующее: В целях рассмотрения обращения ________ А. Г. по факту оказания ему медицинской помощи в БУЗ ________ области «________ ЦРБ», поступившего в ________ межрайонную прокуратуру ________ области (вх. № 62-01-20/1533 от 25.04.2017г.) на основании приказа Департамента здравоохранения ________ области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ________ области «________ ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ________ А. Г.» с 16 по 18 мая 2017 года в течение 3 рабочих дней (18 часов) проведена внеплановая документарная проверка в отношении БУЗ ________ области «________ ЦРБ» (303030, ________ область, г.________, ул. 20-е Июля, Д-2). Проверка проводилась по месту нахождения управления здравоохранения Департамента здравоохранения ________ области по адресу: г. ________, ул. Ленина, д. 23.

…..При проверке осуществлялся контроль: При проведении проверки в рамках ведомственного контроля осуществлялся контроль соблюдения: порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»; стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)».

По результатам проверки установлено: нарушений порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», не выявлено. Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» соблюден; однако выявлены недостатки при оформлении медицинской документации работниками скорой медицинской помощи, которые затрудняют оценку клинической ситуации; дефекты соблюдения преемственности между скорой помощью и поликлиникой; порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» исполнен частично; вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ (пп. 32, 34 Порядка); имеются недостатки в ходе организации лечебно-диагностических мероприятий больному с ОКС дежурным врачом в приемном отделении;

не исполнен приказ Департамента здравоохранения ________ области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом» не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ;

стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)» выполнен, однако: вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ.

Для устранения выявленных нарушений руководителю учреждения здравоохранения  направлено предписание.

Из медицинской карты № 2702 стационарного больного (оригинал) на имя ________ Александра Геннадьевича 06.04.1963 г.р. (Учреждение: БУЗ ________ области «________ ЦРБ») известно следующее: Дата поступления: 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Дата выписки 26 апреля 2017 в 12 часов 30 минут. Койко-дней: 16. Группа крови АВ (IV). Резус принадлежность: (+) положит. Побочные действия лекарств: нет Доставлен бригадой скорой помощи по данным сопроводительного листа карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения? Остеохондроз грудного отдела позвоночника». Диагноз клинический: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки перегородки, верхушки левого желудочка Н1 по Killip. Диагноз окончательный клинический: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки перегородки, верхушки левого желудочка Н1 по Killip. АКС: Артериальная гипертония III ст. Вид транспортировки — может идти.

Лист врачебных назначений:

План обследования:

1. Общий анализ крови 1 раз в неделю.
2. .Электрокардиограмма 2 раза
3. Протромбиновый индекс.
4. Эхокардиография.
5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. .Общий анализ мочи.
9. Глюкоза капиллярной крови ежедневно 2 раз в неделю.
10. Кровь на маркеры некроза тропонины I, Т. ЭКГ 3 раза в первые сутки.
11. Биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий КФК, КФК-МВ, ЛДГ.

10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Первичный осмотр врачом ________ А. А. в БИТ для коронарных больных. Жалобы на жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо и левую лопатку. Считает себя больным с 6 апреля 2017 года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. 06.04.2017г. возникли жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, были купированы применением анальгина. 08.04.2017г. вновь возникли боли, С МП не вызывал, применял анальгин. 09.04.2017г. около 22 часов 00 минут возникли боли в левом плече, иррадирующие под левую лопатку. Вызвал бригаду СМП…доставлен в приемное отделение. Поддерживающая терапия (в т.ч. аспирин в ближайшие 7 дней): не проводилась. Последняя госпитализация: не помнит. Последнее обращение в поликлинику: не помнит. Настоящее ухудшение наступило и проявилось 06.04.2017. Дата и время начала ангинозного статуса 09.04.2017 22.00. Госпитализирован: экстренно. Анамнез жизни: Живет в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Трудовой анамнез: пенсионер. Семейный анамнез: женат. Вредные привычки: стаж курения 16 лет, количество сигарет в день 1 пачка. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен. Туберкулез, вензаболевакия, гепатиты: отрицает. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 18 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 1S0/80 мм.рт.ст. Пульс (частота не указана) умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Язык обложен белым налетом. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ОКС с подъемом ST. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 1 степени 4 риск, Н 1.

Первичный осмотр врачом Колесниковой в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 8 часов 00 минут. Жалобы на слабость, небольшой дискомфорт в груди. Считает себя больным несколько лет, страдает артериальной гипертонией, около 1,5 лет СД 2 типа, принимает глюкованс и гипотензивные препараты. Ухудшение состояния с 6 апреля 2017 года, когда стали беспокоить боли в области левого плеча и левой руки, после приема анальгина боль купировалась. 08.04.2017г. приступ повторился после приема анальгина боль купировалась. 09.04.2017г. возник интенсивный приступ болей за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, на ЭКГ данных за ОКС не было, затем был повторный вызов, после чего больного госпитализировали. В поликлинику не обращался. Настоящее ухудшение 9 апреля 2017 года около 19 часов 00 минут. Госпитализирован экстренно. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 135/80 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ИБС: Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки левого желудочка. Н 1 по Killip. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой показатель НЬА 1с <7 %.

09.04.2017 Протоколу проведения тромболизиса и данным реперфузионной карты решение о проведении тромболизиса не принято по причине — от начала болевого синдрома больше 12 часов.

Назначено обследование: кровь на маркеры некроза тропонины I, Т, ЭКГ 3 раза в первые сутки, эхокардиография, ХМ ЭКГ, биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ACT, АЛТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, коагулограмма, ПИ, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита В и С, анализ крови развернутый, общий анализ мочи, группу крови, сахар. Назначено лечение: режим постельный, ВБД без сахара, аторис 40 мг 1 раз в день, арикстра 2,5 мг подкожно, перинева 4 мг 1 раз в день, нитроглицерин 0,1 % 10,0 мл через линеомат постоянно, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, анальгин 50 % 2,0 мл димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно на ночь, сахар крови контроль, контроль почасовой АД, пульса. Пациент наблюдается дежурными врачами, план лечения выполняется.

10.04.2017г. в 14 часов 00 минут. Жалоб на головную боль, дискомфорт за грудиной. Состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы функциональной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 137/80 мм.рт.ст. пульс 64 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Стул, диурез в норме.

10.04.2017г. в 18 часов 00 минут. Состояние по заболеванию тяжелое. В сознании, доступен продуктивному контакту. Жалобы на незначительный дискомфорт в области груди. Кожные покровы физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 135/90 мм.рт.ст. пульс 88 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный.

11.04.2017г. в 06 часов 00 минут. Состояние по заболеванию тяжелое. Жалоб при осмотре не предъявляет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 127/87 мм.рт.ст. пульс 70 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный

11.04.2017г. в 08 часов 00 минут. Жалобы на головные боль, слабость, дискомфорт. Состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы функциональной окраски. Отеков нет. ЧДД 97%. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 117/80 мм.рт.ст. пульс 68 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный. Стула не было. Диурез в норме.

11.04.2017г. в 14 часов 00 минут. На фоне терапии. Состояние без отрицательной динамике. Отеков, одышке. Режим соблюдает. Кожные покровы физиолог окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 мин. SpO2 -97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/85 мм.рт.ст. Пульс 72 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

11.04.2017г. в 18 часов 50 минут. Дежурный терапевт. В момент осмотра. Жалоб не предъявляет. Состояние по заболеванию тяжелое. Кожные покровы физиолог окраски. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧДД 16 мин. SpO2 -96%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

12.04.2017г. в 06 часов 25 минут. Боли в момент осмотра не беспокоит. Состояние остается по заболеванию тяжелое. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧДД 16 мин. SpO2 -97%.. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации.

12.04.2017 08 час.00 мин. Жалобы на общую слабость. Общее состояние тяжелое по заболеванию Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. SpО2-97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 145/87 мм.рт.ст. ЧСС 82 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

12.04.2017 08 час.30 мин. Переводной эпикриз. Больной ________ Александр Геннадьевич, 1963 г.р. поступил в кардиологическое отделение с Ds: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку левого желудочка. На фоне коронароактивной терапии состояние стабилизировалось. Ангинозные боли не рецидивируют. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. SpО2 97%. Тоны сердца . приглушены, ритмичные. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Для дальнейшего лечения больная переводится в общую палату.

12.04.17. Больной переведен в общую палату, состояние стабильное. Боли не беспокоят.

13.04.17. Жалобы на слабость. Ангинозные боли не рецидивировали. Двигательный режим переносит хорошо, без одышки и болей. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 127/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

14.04.17. На фоне терапии состояние стабильное. Двигательный режим расширен. Переносит хорошо, без одышки и болей. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/76 мм.рт.ст. ЧСС 62 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

15.04.17. На момент осмотра жалобы активно не высказывает. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 15 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/87 мм.рт.ст. ЧСС 75 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

16.04.17. Жалобы на общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 118/78 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

17.04.17-18.04.17. На фоне терапии состояние без отрицательной динамики. Режим соблюдает. Ангинозные боли не рецидивировали. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 122/70 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

19.04.17. Жалобы на общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Двигательный режим соблюдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 123/87 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

20.04.17. На фоне терапии состояние без отрицательной динамики. Общее состояние средней степени тяжести. Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/75 мм.рт.ст. ЧСС 70 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

21.04.17 Совместный осмотр с зав. отделением. Общее состояние относительно удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. Физическую нагрузку переносит хорошо, без одышки и болей. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 15 в минуту. Sp02- 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 127/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

22.04.17. Жалобы на слабость. Общее состояние удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. Двигательный режим расширен, переносит удовлетворительно. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02 — 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

23.04.17. Жалобы активно не высказывает. Общее состояние относительно удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 15 в минуту. Sp02 — 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/70 мм.рт.ст. ЧСС 74 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

24.04.17. Жалобы активно не высказывает. Общее состояние удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Sp02 — 96%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 62 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

25.04.17. Жалобы на момент осмотра активно не высказывает. Общее состояние удовлетворительное. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. SpOr 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. (В и.б. имеется запись 25.04.17. о том, что________ А.Г от долечивания в санатории «Дубрава» отказывается.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7