Экспертиза качества оказания медицинской помощи - Инфаркт

Экспертиза качества оказания медицинской помощи — Инфаркт

ЗАКАЗАТЬ ЭКСПЕРТИЗУ

Я даю согласие на обработку своих персональных данных.
Политика конфиденциальности

Экспертиза качества оказания медицинской помощи - Инфаркт

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  ЭКСПЕРТА  № 68/10-М/17

(комиссионное заключение экспертов по материалам гражданского дела)

«31 » октября 2017 года —  г. Москва

В период с «06» октября 2017 года по «31» октября 2017 г., на основании определения судьи________ районного суда________ области ________ от 8 сентября 2017 года в помещении  Центра медико-криминалистических исследований, эксперты в составе комиссии:

  • Киселева Алена Евгеньевна, врач – терапевт, кардиолог, имеющая высшее медицинское образование, сертификат специалиста по специальности – «терапия», «кардиология», стаж профессиональной деятельности с 2010 года;
  • Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию,  стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2001 года; провели судебно-медицинскую экспертизу по представленным материалам гражданского дела и медицинским документам в отношении ________, 1963 г.р.

Руководителем «ЦМКИ» разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные статьей 85 ГПК РФ.

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены Эксперты

  • А.Е.Киселева
  • Т.В. Максимова

Экспертиза начата «06» октября 2017 г. в 16.00

Экспертиза окончена «31» октября 2017 г  в 14.00

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе и другие разделы «Заключения эксперта» излагаются на следующих  32 листах. Приложение: нет

Вопросы поставленные перед экспертами:

  1. В полном ли объеме и правильная ли медицинская помощь была оказана ________ А.Г., 6 апреля 2017 года фельдшером скорой медицинской помощи при жалобах на жжение и давящую боль в области груди, отдающую в левую руку, а также при онемении левой руки?
  2. В полном ли объеме и правильная ли медицинская помощь была оказана ________А.Г., 9 апреля 2017 года врачом скорой медицинской помощи повтором вызове и повторных жалобах на жжение и давящую боль в области груди, отдающую в левую руку, а также при онемении левой руки?
  3. Соответствовала ли медицинская помощь, оказанная ему БУЗ ОО «________ ЦРБ», утвержденным стандартам и методикам?
  4. Имеется ли причинно-следственная связь между ненадлежащим исполнением сотрудниками БУЗ ОО «________ ЦРБ» своих должностных обязанностей и наступлением неблагоприятных последствий в виде заболевания «инфаркт миокарда», приняты ли были ответчиком все меры для минимизации неблагоприятных последствий?
  5. В полном ли объеме в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи была оказана медицинская помощь ________А.Г. при жалобах на головную боль, головокружение и недомогание и отсутствии жалоб на момент осмотра — на жжение и давящую боль в груди, отдающую в левую руку и онемение левой руки, с учетом аудиозаписи?
  6. Обязательно ли наличие ЭКГ в карте вызова при наличии расшифровки интерпретации, электрокардиографических данных в карте вызова?
  7. Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ________ А.Г. 6 и 9 апреля 2017 года сотрудниками скорой медицинской помощи и правильно ли было диагностировано заболевание истца 6 и 9 апреля 2017 года, исходя из медицинской документации, представленной в материалы дела, другими материалами дела, и ЭКГ от 9 апреля 2017 года?
  8. Если имелись дефекты оказания скорой медицинской помощи, состоят ли они в причинно-следственной связи с заболеванием «инфаркт миокарда»?.

Объекты (материалы) представленные на исследование:

  1. Гражданское дело№2-1________/2017 ;
  2. Медицинская карта стационарного больного №2702 на имя ________ А.Г.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ  ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

  • Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
  • Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
  • Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. № 3 “О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений”.
  • Приказ от 24 апреля 2008 г. № 194н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
  • «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.
  • «Руководство по судебной медицине».  Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.
  • «Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.
  • «Патологическая анатомия» А.И. Струков, В.В. Серов. ООО Издательство «Литтерра»,2010. Гипертоническая болезнь (стр. 348 – 356)
  • «Внутренние болезни (сердечно-сосудистая система)» Г.Е.Ройтберг А.В.Струтынский.
  • «Внутренние болезни». В 10 книгах. Т.Р. Харрисон. Книга 5 (Болезни сердечно-сосудистой системы). Москва. Медицина. 1995. 448 с.
  • Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. — 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: http://www.Med2000.ru
  • Руководство по электрокардиографии — Орлов В.Н. — Практическое пособие, 1997 ;
  • Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.
  • Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.
  • Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 466 с.
  • Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: «Мед. Пресс», 1998.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

________А.Г. обратился в суд с иском к БУЗ 00 «________ центральная больница» и Департаменту здравоохранения ________ области о компенсации морального вреда. … В обоснование иска указал, что 6 апреля 2017 года он вызвал «скорую помощь», так как почувствовал сильную боль в левом плече, онемение левой руки и жжение в левом боку в области груди. Перед приездом медицинских работников принял 2-3 таблетки «анальгина». Фельдшер его смотрела, померила давление, установила диагноз «остеохондроз», после того, как сделала ЭКГ, пояснила, что аппарат неисправен. На просьбу истца о госпитализации ответила отказом, порекомендовала принять таблетку «капотена». 7 и 8 апреля 2017 года он принимал «капотен» и «анальгин», но боль становилась сильнее. 9 апреля 2017 года, когда боль в левом плече и жжение в области груди стали нестерпимыми даже после принятия обезболивающих средств, он вызвал «скорую помощь». После осмотра, измерения артериального давления, ему дали таблетку «нитроглицерина» и «аспирина», но снова отказали в госпитализации в связи с выставленным диагнозом «остеохондроз». ЭКГ была сделана, но ему снова сказали, что аппарат неисправен. 10 апреля он снова вызвал «скорую помощь», так как боли не уменьшились. Фельдшер сделала ЭКГ на другом аппарате и сказала, чтобы он собирался в больницу, так как у него обширный инфаркт. В приемном покое его вынудили самостоятельно передвигаться. Полагает, что неквалифицированными действиями врачей его здоровью был причинен вред, так как не были учтены его состояние, возраст и анамнестические данные. По результатам проверки ТО Росздравнадзора по ________ области по его обращению в адрес ответчика было выдано предписание об устранении допущенных нарушений, БУЗ ОО «________ ЦРБ» была привлечено к административной ответственности по ч.3 ст 19.20 Ко AП РФ. Указывает, что постановка неправильного диагноза «остеохондроз» без госпитализации и дополнительного исследования сказались на течении его заболевания, в связи с чем впоследствии он был госпитализирован с диагнозом «обширный инфаркт». Истец ________ А. Г. для установления причинной следственной связи между действиями медицинских работников и имеющимся заболеванием истца просит назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу.

Исследование представленных материалов и документов

Из материалов гражданского дела № 2-1 -589/2017

Предписание № 46 ВП/17 об устранении нарушений, выявленных в ходе ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 18 мая 2017 года (лист дела 58-69).  В БУЗ ________ области «________ ЦРБ» при внеплановой целевой документарной проверке, проведенной на основании приказа Департамента здравоохранения ________ области на основании приказа Департамента здравоохранения ________ области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ________ области «________ ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ________ АГ.», нарушений порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», не выявлено;

Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» соблюден; однако выявлены недостатки при оформлении медицинской документации работниками скорой медицинской помощи, которые затрудняют оценку клинической ситуации; дефекты соблюдения преемственности между скорой помощью и поликлиникой;

Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» исполнен частично; вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ (п.п. 32, 34 Порядка); имеются недостатки в ходе организации лечебно-диагностических мероприятий больному с ОКС дежурным врачом в приемном отделении;

не исполнен приказ Департамента здравоохранения ________ области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом»: не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ;

стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)» выполнен, однако: вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ.

С целью устранения выявленных нарушений предписано: выполнять объем лечебно-диагностических мероприятий при ОКС в соответствии с порядком оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, профильными стандартами медицинской помощи при ОКС, особое внимание уделив срокам проведения ТЛТ и направления больных на ЧКВ; ведение медицинской документации в установленном порядке; усилить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании неотложной и экстренной помощи в приемном покое, обратив особое внимание на медицинское сопровождение и транспортировку больных с ОКС из приемного покоя в ПИТ; довести до сведения медицинских работников результаты проверки, провести повторное заседание ВК с разбором акта проверки, принять организационные и образовательные меры для предупреждения выявленных недостатков.

О принятых мерах и исполнении настоящего предписания сообщить до 01.08.2017г. в письменной форме и представить в отдел ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения копии документов, подтверждающих исполнение настоящего предписания.

Приложение к Акту № 46 ВП/17 от 18 мая 2017 года.  : В целях рассмотрения обращения ________ А. Г. по факту оказания ему медицинской помощи в БУЗ ________ области «________ ЦРБ», поступившего в________ межрайонную прокуратуру ________ области (вх. № 62-01-20/1533 от 25.04.2017г.) на основании приказа Департамента здравоохранения ________ области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ________ области «________ ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ________ А. Г.» с 16 по 18 мая 2017 года в течение 3 рабочих дней (18 часов) проведена внеплановая документарная проверка в отношении БУЗ________ области «________ ЦРБ» (303030, ________ область, г. ________ , ул. 20-е Июля, Д.2). Проверка проводилась по месту нахождения управления здравоохранения Департамента здравоохранения ________ области по адресу: г. ________ , ул. Ленина, Д.23. В рамках проверки рассмотрена медицинская карта № 2702 стационарного больного БУЗ ________ области «________ ЦРБ», карты вызова скорой медицинской помощи №№ 4835, 4959, 4969, протокол заседания ВК от 12 мая 2017 года, копия гражданско-правового договора с ФБУ «________ ЦСМ» на оказание услуг по метрологической проверке № 52-12 от 4 мая 2017 года, копия 1ражданско-правого договора с ФБУ «________ ЦСМ» на оказание услуг по метрологической проверке 66-16 от 30 марта 2016 года, копия гражданско-правого договора с ООО «Медтехсервис» на оказание услуг по комплексному техническому обслуживанию изделий медицинской техники № Ф.2016.441967 от 27 декабря 2016 года, копия гражданско-правого договора с ООО «Медтехсервис» на оказание услуг по комплексному техническому обслуживанию изделий медицинской техники № 2016.7924 от 25 января декабря 2016 года; копия журнала заявок для медтехников, приказ о назначении ответственного лица за обслуживание медицинского оборудования, должностная инструкция инженера по обслуживанию медицинского оборудования, должностная инструкция фельдшера отделения скорой медицинской помощи; должностная инструкция старшего фельдшера скорой медицинской помощи; пояснительные записки медицинских работников. Амбулаторная карта не представлена.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 БУЗ ________ области «________ ЦРБ» вызов к________ Александру Геннадьевичу, 05.04.1963г.р., проживающего по адресу: г. ________ , ул. Машиностроительная, д. 3, кв. 133, принят 6 апреля 2017 года в 22 часа 12 минут. Вызов передан бригаде в 22 часа 13 минут. Бригада выехала на вызов в 22 часа 15 минут. Прибытие бригада на вызов в 22 часа 25 минут. Время ожидания бригады с момента поступления вызова составило 13 минут. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство получено. Жалобы на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание. В анамнезе периодические подъемы АД. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Ухудшение состояния около часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Принимал анальгин внутрь. Хронические заболевания отрицает. Медицинской документации на руках нет. Аллергоанамнез не отягощен. Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивают отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без патологических изменений. Рабочее АД — 140/80 мм.рт.ст. АД -180/90 мм.рт.ст. Пульс — 76 в мин. ЧСС — 76 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6° С. Пульсоксиметрия — 98 %. В дополнительных объективных данных без очаговой неврологической симптоматики. Имеется запись о проведении ЭКГ в 22 часа 28 минут: Ритм синусовый. ЧСС 176 в мин. ЭОС нормальное положение. Выставлен диагноз: Артериальная гипертензия, дестабилизация. Оказанная помощь: осмотр, ЭКГ, каптоприл 25 мг под язык. После оказанной терапии состояние больного улучшилось: АД-150/90 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации: консультация участкового терапевта. Эффективность проведенных мероприятий: АД- 150/90 мм.рт.ст. ЧСС — 72 в мин. Пульс — 72 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 98 %. В графе 19 отмечено, что пациент нуждается в активном посещении врачом-терапевтом.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 Б УЗ ________ области «________ ЦРБ» вызов к ________ А. Г. поступил 9 апреля 2017 года в 21 час 01 минуту. Вызов передан бригаде в 21 час 02 минуты. Выезд бригады на вызов в 21 час 02 минуты. Прибытие на место вызова в 21 час 08 минуты. Время ожидания бригады с момента вызова — 7 минут. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформлено подписью пациента. Жалобы при осмотре на онемение левой руки. Перед вызовом скорой медицинской помощи пациента стали беспокоить колющие боли в левой половине грудной клетки, онемение левой руки. Боли усилились при движении левой рукой, глубоком вдохе. До приезда скорой больной принял анальгин, валидол. Боли купировались. Хронические заболевания отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс нормальный ритмичный, напряженный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее -140/90 мм.рт.ст. АД — 155/100 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. ЧСС — 90 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. Дополнительные объективные данные: грудная клетка малоболезнена при пальпации в проекции П-П межреберий слева. ЭКГ проведено в 21 час 16 минут: Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 90 в мин. ЭОС горизонтальное отклонение. Признаков ОКС нет. Выставлен диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника. От лечения отказался. Оформлен отказ от лечения подписью пациента.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 БУЗ ________ области «________ ЦРБ» вызов к ________ А. Г. поступил 10.04.2017г. в 5 часов 25 минут. Бригаде вызов передан в 5 часов 26 минут. Выезд бригады на место в 5 часов 38 минут. Время ожидания бригады с момента вызова бригады -13 минут. Подписи пациента при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство нет. Жалобы на чувство жжения в груди, боль в левом плече, левом предплечье, общее недомогание. Ухудшение состояния отмечает в течение последних трех дней, когда периодически стали появляться подобные жалобы. Боли купировались анальгином. В 21 час 00 минут был осмотрен бригадой СМП. Настоящее ухудшение состояния около 40 минут назад. Принимал анальгин внутрь состояние не улучшилось. В анамнезе артериальная гипертония, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эпид анамнез и аллергоанамнез не отягощены. Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее — 140/80 мм.рт.ст. АД — 160/90 мм.рт.ст. Пульс — 84 в мин. ЧСС — 84 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. В дополнительных объективных данных без особенностей. ЭКГ в 5 часов 42 минуты: ритм правильный синусовый, ЧСС — 84 в мин. Подъем сегмента ST в VI-V6. ЭКГ контроль в 6 часов 20 минут: ритм правильный синусовый, ЧСС — 80 в мин. Подъем сегмента ST в V1-V6. Выставлен диагноз: ИБС Стенокардия напряжения. I 20.8. Оказана помощь: осмотр, ЭКГ, таб. нитроглицерина 0,5 мг под язык, ацетилсалициловая кислота 0,25 мг внутрь, зилт 300 мг внутрь, кеторол 1,0 мл внутримышечно. После оказанной терапии состояние больного улучшилось (АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин. Болевой синдром купирован). Больной в 6 часов 25 минут начал транспортироваться в ЦРБ. Во время транспортировки состояние больного стабильное (АД — 140/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин). Время прибытия в ЦРБ 6 часов 30 минут. Время приема больного в приемном отделении ЦРБ — 6 часов 35 минут.

По данным медицинской карты № 2702 стационарного больного БУЗ ________ области «________ ЦРБ» ________ А. Г. поступил в приемное отделение 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Доставлен бригадой скорой помощи по данным сопроводительного листа карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения? Остеохондроз грудного отдела позвоночника». На титульном листе истории отмечено: вид транспортировки — может идти. Оформлено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Первичный осмотр врачом ________ А. А. в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Жалобы на жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо и левую лопатку. Считает себя больным с 6 апреля 2017 года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. 06.04.2017г. возникли жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, были купированы применением анальгина. 08.04.2017г. вновь возникли боли, С МП не вызывал, применял анальгин. 09.04.2017г. около 22 часов 00 минут возникли боли в левом плече, иррадирующие под левую лопатку. Вызвал бригаду СМП.

ЭКГ без изменений. Боли не купировались. Состояние без улучшения в течение ночи. В 6 часов 00 минут вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в приемное отделение. Поддерживающая терапия не проводилась. Последняя госпитализация не помнит. Настоящее ухудшение с 6 апреля 2017 года. Дата и время начала ангинозного статуса 9 апреля 2017 года в 22 часа 00 минут. Госпитализирован экстренно. Трудовой анамнез: пенсионер. Семейный анамнез — женат. Вредные привычки: курит, алкоголь отрицает. Наследственность по ССЗ не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает артериальную гипертонию. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 18 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 1S0/80 мм.рт.ст. Пульс (частота не указана) умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Язык обложен белым налетом. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ОКС с подъемом ST. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 1 степени 4 риск, Н 1.

Согласно данным истории болезни пациенту выполнено при поступлении: ЭКГ 10 апреля 2017 года в 6 часов 37 минут (синусовая тахикардия, острая стадия ИМ передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку); общий анализ крови 10 апреля 2017 года в 7 часов 0S минут (лейкоцитоз — 21,7х109/л, с нейтрофильным сдвигом до 83,3 %, гемоглобин — 146 г/л, СОЭ — 15 мм/ч, сахар — 5,2 ммоль/л), общий анализ мочи — белок 0,066 %0, уд вес — 1020, лейкоциты — 5-10 в п/зр., эритроциты свежие -1 — 1. Согласно листу назначений кардиологического отделения в ПИТ назначено лечение по поводу ОКС с подъемом ST: режим двигательной активности не указан, диета не указана, лечащий врач не указан, аспирин 325 мг 1 раз в день, зилт 300 мг 1 раз в день, аторис 20 мг 1 раз в день, фраксипарин 0,6 мл 2 раза в день, нитроглицерин 0, 1 % постоянно через линеомат, кёторол 2,0 внутривенно 1 раз в день, димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день, перинева 8 мг 1 раз вдень.

Первичный осмотр врачом ________ в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 8 часов 00 минут. Жалобы на слабость, небольшой дискомфорт в груди. Считает себя больным несколько лет, страдает артериальной гипертонией, около 1,5 лет СД 2 типа, принимает глюкованс и гипотензивные препараты. Ухудшение состояния с 6 апреля 2017 года, когда стали беспокоить боли в области левого плеча и левой руки, после приема анальгина боль купировалась. 08.04.2017г. приступ повторился после приема анальгина боль купировалась. 09.04.2017г. возник интенсивный приступ болей за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, на ЭКГ данных за ОКС не было, затем был повторный вызов, после чего больного госпитализировали. В поликлинику не обращался. Настоящее ухудшение 9 апреля 2017 года около 19 часов 00 минут. Госпитализирован экстренно. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 135/80 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ИБС: Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки левого желудочка. Н 1 по Killip. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой показатель НЬА 1с <7 %. Согласно протоколу проведения тромболизиса и данным реперфузионной карты решение о проведении тромболизиса не принято по причине — от начала болевого синдрома больше 12 часов. Назначено обследование: кровь на маркеры некроза тропонины I, Т, ЭКГ 3 раза в первые сутки, эхокардиография, ХМ ЭКГ, биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ACT, АЛТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, коагулограмма, ПИ, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита В и С, анализ крови развернутый, общий анализ мочи, группу крови, сахар. Назначено лечение: режим постельный, ВБД без сахара, аторис 40 мг 1 раз в день, арикстра 2,5 мг подкожно, перинева 4 мг 1 раз в день, нитроглицерин 0,1 % 10,0 мл через линеомат постоянно, бисопролсш 2,5 мг 1 раз в день, анальгин 50 % 2,0 мл димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно на ночь, сахар крови контроль, контроль почасовой АД, пульса. Пациент наблюдается дежурными врачами, план лечения выполняется. Общий анализ крови: 10.04.2017г. в 10 часов 28 минут: лейкоциты — 22,1×10%, гемоглобин — 144 г/л, СОЭ — 26 мм/ч, от 11.04.2017г.: лейкоциты — 14,5×10%, гемоглобин — 157 г/л, СОЭ — 16 мм/ч; 18.04.2017г.: лейкоциты — 15, 1×10%, гемоглобин — 150 г/л, СОЭ — 15 мм/ч, 25.04.2017г.: лейкоциты — 14, 5×10%, гемоглобин -149 г/л, СОЭ -14 мм/ч. Общий анализ мочи: от 10.04.2017г., 11.04.2017г. 13.04.2017г. – без особенностей.

Тропонин Т от 10.04.2017г. — 0,85 нг/мл, от 11.04.2017г. -1,96 нг/мл. Глюкоза крови от 10.04 2017г. — 7,8 ммоль/л, 6,6 ммоль/л, от 11.04.2017г. — 4,8 ммоль/л. Мочевина от 10.04.2017г. — 8,1 ммоль/л, 6,1 ммоль/л. Общий билирубин — 5,2 ммколь/л, Холестерин — 7, 1 ммоль/л. от 10.04.2017г., триглицериды — 1,46 ммоль/л, ЛПНП — 3,7 ммоль/л, ЛПВП -1,96 ммоль/л, общий белок — 76 г/л, альбумины • 43 г/л, креатинин — 0,094 мкмоль/л. ACT — 85 е/л от 10.04.2017г., 65 е/л от 11.04.2017г. АЛТ — 25 е/л от 10.04.2017г., 55 от 11.04.2017г. КФК — от 10.04.2017г. 1025 ЕД/л, от 11.04.2017г. 989 ЕД/л, ЛДГ-от 10.04.2017г. 438МЕ,от 11.04.2017г. 1089ME; КФК МВ положительный от 10.04.2017г. и 11.04.2017г., электролиты в норме. ИФА на RW положительный (консультирован дерматологом, данных за L не выявлено, в спецлечении не нуждается). Рентгенограмма грудной клетки от 10.04.2017г. без видимой патологии. Эхокардиография от 18.04.2017г — полости не расширены, гипокинезия перегородочной, передне-перегородочной, переднего сегментов в центральных отделах левого желудочка, передне-верхушечного, верхушечного, переднеперегородочного сегментов в верхних отделах левого желудочка. Сократимость снижена (ФК — 45 %). ДД по 1 типу. Кальциноз АК -0-1 ст. МК — уплотнение. Митральная регургитация 1 ст.

ЭКГ в динамике — динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

ХМ ЭКГ от 24.04.2017г. — на ЭКГ острый инфаркт миокарда. НЖЭ 24 максимально 4 в час, парные НЖЭ 57 максимально 9 в час. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано.

На фоне лечения состояние стабилизировалось. Ангинозные боли не рецидивируют. 12. Апреля 2017 года больной переведен в общую палату. По данным листа врачебных назначений с 12 апреля 2017 года назначен план обследование: общий анализ крови 1 раз в неделю, ЭКГ 2 раза в неделю, эхокардиография, ХМ- ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, общий анализ мочи, глюкоза капиллярной крови 2 раза в неделю. Лечение: бисопролол 2,5 мг утром, зилт 75 мг после обеда, аспирин 125 мг после обеда, перинева 4 мг вечером, аторис 40 мг вечером, арикстра 2,5 подкожно, глюкоза 5 %  200,0 мл, инсулин б ЕД, аспаркам 20,0 мл, мельдоний 5,0 внутривенно. От реабилитации в условиях санатория «Дубрава» пациент отказался (подпись пациента). 26 апреля 2017 года выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: диспансерное наблюдение и лечение у кардиолога поликлиники. Диета с ограничением животных жиров и поваренной соли, кардиомагнил 75 мг утром, зилт 75 мг после обеда, конкор 2,5 мг утром, аторис 40 мг вечером, перинева 4 мг вечером.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Заказать обратный звонок
Задать вопрос

Я даю согласие на обработку своих персональных данных. Политика конфиденциальности

×
Форма обратной связи

Я даю согласие на обработку своих персональных данных. Политика конфиденциальности

×