Пример комплексной экспертизы "Наезд на пешехода"

формы кровоизлияние, 11×4,5 см, фиолетового цвета, с четкими контурами, в центре которого точечная рана (след от инъекции) и участки отслоения эпидермиса в виде пластов. Мягкие ткани в этой области набухшие. ПОВРЕЖДЕНИЯ. В затылочной области в 1 см слева от срединной линии и в 2 см выше проекции наружного затылочного бугра ссадина неправильной овальной формы, 0,9×0,7см, с красно-коричневым подсохшим дном на уровне кожи. В лобной области справа в 10 см от срединной линии и 7 см от верхнего края глазницы фиолетово-синюшный овальный кровоподтек, 2×1,5 см. В лобной области справа в 6 см от срединной линии и в 2 см от верхнего края глазницы полосовидная, ориентированная соответственно 8 и 2 часам условного циферблата, ссадина 2×0,6 см, с красно-коричневым подсохшим дном на уровне кожи. В глазничной области справа с переходом на скуловую область неравномерно выраженный фиолетово-синюшный овальный кровоподтек с нечеткими контурами, 9×3,5 см. В глазничной области слева неравномерно выраженный красновато-синюшный овальный с нечеткими контурами кровоподтек, 6×3см. На переходной кайме верхней губы тотчас слева от срединной линии горизонтальная щелевидная рана, 1,6×0,3 см с подсохшими мелковолнистыми краями и несколько закругленными концами, глубиной 0,1 см; кожа вокруг обработана зеленым красителем. На слизистой верхней губы тот час слева от срединной линии фиолетово- синюшный неправильной овальной формы кровоподтек, 4,5×1,6 см. На слизистой нижней губы справа множественные, частично сливающиеся, синюшно-красные точечн. кровоизлияния, на участке 4,5×1 см. На наружной поверхности в области проекции правого коленного сустава 2 ссадины, неправильной овальной формы под красно-коричневой корочкой на уровне окружающей кожи, размерами 1,5×1 см и 0,6×0,5 см. расстояние между ними 0,8 см. Ссадины расположены в 51 см от подошвенной поверхности стоп. На спине на уровне 3-7 грудных позвонков между правой и левой лопаточной линиями синюшно — фиолетовый неправильной овальной формы с нечеткими контурами кровоподтек, 12×10 см, в 135 см от подошвенной поверхности стоп. Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Послойно отсепарированы мягкие ткани спины и нижних конечностей, В межлопаточной области в проекции вышеописанного кровоподгека в мягких тканях темно-красное кровоизлияние по типу пропитывания, 20x15x0,5-1.5 см. Лопатки целы. В проекции 4-го шейного — 1-го грудного позвонков в мягких тканях темно-красное кровоизлияние по типу пропитывания. 18x11x0,5-2 см. Поперечные и остистые отростки шейных позвонков плотно сращены друг с другом. Межпозвонковые диски уплощены. Позвоночный столб в грудном отделе искривлен во фронтальной плоскости в виде дуги открытой влево: длина дуги 15 см, глубина 2 см. Обнаружены полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков. Края изломов по всем поверхностям мелкозубчатые, с выкрашиванием компактного вещества. Обнаружен полный перелом 6-го шейного позвонка. Края излома по задне-левой полуокружности мелкозубчатые, на отдельных участках с выкрашиванием костного вещества, по передне- правой полуокружности — относительно ровные. Плоскость перелома идет спереди назад, несколько сверху вниз и справа налево. На уровне перелома обнаружены полные разрывы связок: задней продольной, надостной, межостистых и желтых. Твердая мозговая оболочка спинного мозга в области перелома цела, над ней по задней полуокружности на участке 9×1 см темно-красные свертки и следы жидкой крови. Под твердой мозговой оболочкой кровоизлияний нет. Под мягкими мозговыми оболочками на уровне перелома определяется темно-красное кровоизлияние, 1×1 см. На уровне перелома спинной мозг деформирован, дряблый, структура его не различима, в толще вещества спинного мозга множественные точечные темно-красные кровоизлияния. Связки атланто-окципитального сочленения целы. В глубоких венах голеней определяются множественные красновато-желтые плотно — эластичные тромбы, стенки вен несколько утолщены, белесовато-серого цвета, просвет их расширен. Произведен разрез мягких тканей головы по методу Самсонова, проходящий от верхушек сосцевидных отростков височных костей за ушными раковинами, через задние отделы теменной области; кожно-мышечный лоскут отсепарирован кпереди до уровня верхнего края глазниц и кзади до затылочного бугра. Мягкие ткани головы красновато желтые, с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Кроме этого, в мягких тканях затылочной области в проекции вышеописанного кровоподтека темно-красное кровоизлияние. 3x2x0.5см. В мягкие ткани лобно-височной области справа массивное темно- красное кровоизлияние, 10x9x0,5см. Рассечены височные мышцы: левая височная мышца без кровоизлияний: в толще правой височной мышцы массивное темно-красное кровоизлияние. На чешуе височной кости справа в 10 см от срединной линии и 1 см от клиновидно — чешуйчатого шва четырехугольный свободно лежащий костный фрагмент, 1.5×1 см. от которого расходятся линии перелома. Линия перелома № 1: отходит кпереди и несколько вверх, ориентирована на 1 час условного циферблата, далее через 1 см раздваивается: одна ветвь отходит кверху и кзади, где слепо заканчивается через 3 см на чешуе височной кости; другая ветвь отходит вверх и кпереди, через 0.9 см практически под прямым углом поворачивает вниз и кпереди, далее переходит на скуловой отросток лобной кости. Линия перелома № 2 отходит на 5 часов условного циферблата, через 1 см поворачивает вниз и кзади, далее идет горизонтально, где соединяется через 3 см с линией перелома № 3. Линия перелома № 3 отходит кзади и несколько книзу, ориентировано на 7 часов условного циферблата, через 3,5 см линии № 2 и № 3 соединяются с образованием двух свободно лежащих костных фрагментов, размерами: передний — 2×1.4 см, задний — 2.5×1 см. Края изломов всех вышеописанных переломов на наружной и внутренней костных пластинках относительно ровные. Череп вскрыт циркулярным распилом. Кости черепа на распиле толщиной: лобная 0,5 см, височные по 0,3 см, теменные по 0,5-1 см. Продольный размер черепа 15,5 см, поперечный — 14 см. Линия перелома № 1 в проекции основания скулового отростка лобной кости переходит с чешуи лобной кости на верхнюю стенку глазницы, далее проходит до гребня лобной кости и раздваивается с образованием свободно лежащего четырехугольного костного фрагмента, 2×0,5 см. Края излома относительно ровные, хорошо сопоставимые. Остальные кости свода и основания черепа целы. Вскрыта пазуха клиновидной кости, в ней около 10 мл жидкой темно-красной крови и жидких темно-красных эластичных свертков. Стенки пазухи красновато-серые, гладкие, блестящие. Твердая мозговая оболочка цела, напряжена, в синусах ее жидкая темно-красная кровь. Над твердой мозговой оболочкой в области перелома небольшое количество красных эластичных свертков на площади 7×3 см. Мягкие мозговые оболочки полупрозрачные, белесоватые преимущественно по ходу кровеносных сосудов, набухшие, с сетью кровенаполненных сосудов. Под мягкой мозговой оболочкой на верхне-наружной поверхности полушарий в проекции теменных долей, преимущественно слева, темно-красные неравномерные кровоизлияния, на участке 12×10 см. На базальной поверхности лобной доли справа дефект мягкой мозговой оболочки, 2×1,5 см, вокруг дефекта под и над оболочками большое количество темно-красных эластичных свертков на участке 5×4 см. В проекции дефекта участок размягчения вещества головного мозга с образованием щелевидной полости, 5x2x0,5 см, заполненной большим количеством темно-красных свертков, объемом около 20 мл. В области размягчения структура головного мозга не различима с множественными точечными и мелкоочаговыми, частично сливающимися, темно-красными кровоизлияниями. Данная полость сообщается с правым желудочком. В остальных отделах в подпаутинном пространстве умеренное количество прозрачной жидкости. Полушария мозга не симметричны: ширина прямых извилин слева 1 см, справа 0,8 см; парагиппокамповых извилин по 1 см; крючков по 0,4 см. Борозды сглажены, извилины уплощены. На базальной поверхности полушарий мозжечка справа и слева определяются два полосовидных вдавления, по 1,3×0,5 см. Сосуды основания мозга зияют, с множественными плотными белесовато-желтыми бляшками, суживающими просвет на 10%. Головной мозг исследован по методу Фишера. Желудочки головного мозга: левый спавшийся, правый несколько расширен. В полости левого желудочка — прозрачная желтоватая спинномозговая жидкость, правого — следовое количество жидкой темно-красной крови. Поверхность желудочков гладкая, влажная, блестящая, с сетью кровенаполненных сосудов, без кровоизлияний. В полости 4-го желудочка следы темно-красной жидкой крови. Сосудистые сплетения фиолетово-синюшные, влажные, блестящие. В остальных отделах головной мозг на разрезах гладкий, блестящий, с четкой границей слоев, на поверхности разрезов выступает жидкая темно-красная кровь в виде расплывающихся точек и полос, легко удаляемых обухом ножа. Других патологических изменений в веществе мозга не найдено, масса его 1300 г. Гипофиз 1×0,6×0,5см, бобовидный, плотноэластический, на разрезе желтовато-серый, однородный. Произведен разрез мягких тканей по методу Лешке. Подкожная жировая клетчатка толщиной на уровне грудины 0,5 см, на уровне пупка 2,5 см. В мягкие ткани шеи справа и слева от перелома (см. выше) массивные темно-красные кровоизлияния. Мягкие ткани живота красновато-коричневые, без кровоизлияний. Ребра пересечены по хрящевой части, выделена грудина. Определяются полные переломы 2-4 ребер справа между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Линии переломов относительно вертикальные, с наружной поверхности края излома относительно ровные, с внутренней — мелкозубчатые. Расположение органов правильное. В плевральных и брюшной полостях спаек нет. Посторонней жидкости в полостях нет. В полости околосердечной сумки желтоватая прозрачная жидкость. Высота стояния куполов диафрагмы: справа — на уровне 4-го межреберья, слева — на уровне 5-го межреберья. Большой сальник частично прикрывает петли кишок, последние умеренно вздуты, поверхность их гладкая, блестящая, влажная. Пристеночная брюшина влажная, блестящая. Внутренние органы извлечены единым комплексом (по методу Шора), дальше исследованы раздельно. С поверхности язык с белесоватым налетом, сосочки выражены. На разрезе язык красно-коричневый, без кровоизлияний. Вход в гортань свободен. Подъязычная кость цела, мягкие ткани вокруг без кровоизлияний. Щитовидная железа 4x2x2 см каждая доля, на-разрезе мелкозернистая, красновато-коричневая, с множественными белесоватыми прожилками и шаровидными образованиями, на разрезе светло-коричневыми, однородными. Паращитовидные железы не определяются. В просвете трахеи и бронхов большое количество красновато-коричневой слизи и желтовато-коричневой жидкости, слизистая желтоватая, гладкая, блестящая. Тот час ниже щитовидного хряща на передней полуокружности трахеи имеется веретеновидный горизонтальный дефект стенки, 1,5×0,5 см, ушитый 2-мя узловыми швами, концы дефекта несколько закругленные, края кровоподтечные, относительно ровные. По передней полуокружности трахеи на уровне 2-5 колец полосовидный вертикальный дефект стенки, 2×0,1-0,5 см, с остроугольными концами и ровными краями. Легкие несколько увеличены в объеме. Плевра их гладкая, блестящая, полупрозрачная, без кровоизлияний. Легкие в передних и верхних отделах тестоватые, в задних отделах плотные. На разрезе ткань легких в передних и средних отделах красноватая, пористая, альвеолярный рисунок хорошо различим; в задних отделах — темно-красная, альвеолярный рисунок слабо различим. Между светлыми и темными участками имеются четкие границы. С поверхности разрезов легких стекает небольшое количество жидкой темно-красной крови и желтой пенистой жидкости. Кроме этого, из просветов сосудов выдавливаются темно-красные эластичные тромбы. Стенки бронхов утолщены, выстоят над поверхностью разрезов; в их просветах красновато- серая слизь. Масса левого легкого 400 г, правого — 500 г. «На месте» вскрыт легочный ствол: в просвете его и легочных артерий жидкая темно-красная кровь и единичные красно-желтые эластичные свертки. Сердце 11x14x5 см, масса 500 г, с поверхности умеренно обложено жиром, преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Ход сосудов не извитой. Наружная оболочка прозрачная, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Полости сердца резко расширены, содержат большое количество смешанных красно-желтых свертков и небольшое количество темно-красной крови. Створки всех клапанов полупрозрачные, белесовато- желтые, эластичные, несколько неравномерно утолщенные. Сухожильные нити не укорочены, не утолщены, сосочковые и трабекулярные мышцы несколько утолщены, уплощены. Внутренняя оболочка сердца полупрозрачная, гладкая, блестящая, белесоватая и утолщенная по ходу сосочковых мышц со стороны левого желудочка. Устье правой венечной артерий не сужено, левой — сужено на 15%. На внутренней поверхности левой венечной артерии в верхней и средней третях множественные костной плотности изъязвленные бляшки, суживающие просвет сосудов на 15-20%. Тип кровоснабжения левый. Мышца сердца плотноватая, на разрезе желтовато-коричневая, с участками неравномерного кровенаполнения и множественными диффузно расположенными белесовато-серыми прожилками. Толщина мышцы левого желудочка 1,5 см, межжелудочковой перегородки 1,5 см, правого желудочка 0,5 см. В толще мышц правого желудочка определяются множественные диффузно расположенные желтоватые прожилки. Длина приносящего тракта левого желудочка 8,5 см, выносящего — 12 см. Длина приносящего тракта правого желудочка 9 см, выносящего -12,5 см. Ширина раскрытых клапанных отверстий: двустворчатого 12,5 см, аорты 10,5 см, трехстворчатого 16 см, легочного ствола 7,5 см. Внутренняя поверхность аорты желтая, с множественными костной плотности желтыми бляшками, выступающими в просвет и занимающими около 70% поверхности сосуда; устья почечных артерий сужены на 10-15%. Внутренняя поверхность нижней полой вены синюшно-фиолетовая, гладкая, в просвете ее жидкая темно-красная кровь. Селезенка 11,5x6x4 см, масса 200 г, капсула морщинистая, полупрозрачная белесовато-серая, утолщенная, ткань на разрезе красновато- коричневого цвета, структура фолликулов различима, в соскобе умеренное количество крови. Надпочечники неправильной треугольной формы, 4x3x0,5 см, на разрезе с желтым корковым и коричневым полурасплавленным мозговым веществом. В толще коркового вещества единичные шаровидные светло-желтые образования, на разрезе однородные, диаметром 0,1-0,2 см. Почки по 11x4x3 см, масса вместе 280 г, капсула снимается легко, обнажая крупнобугристую поверхность, под капсулой множественные шаровидные полости, заполненные желтоватой прозрачной жидкостью, диаметром от 0,5 см до 1,5 см. На разрезе почки с желтовато-серым корковым и синюшным мозговым веществом, граница слоев различима, толщина коркового слоя 0,3-0,4 см. В толще коркового и мозгового вещества множественные шаровидные полости, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью, диаметром 0,3-0,5 см. Лоханки резко расширены, содержат небольшое количество полупрозрачной белесовато-желтой мочи. Слизистая лоханок гладкая, белесовато-серая, без кровоизлияний. Мочеточники проходимы. Стенка их белесовато-серая, утолщена, уплотненная. В мочевом пузыре следовое количество мочи и небольшие желтоватые многоугольные камни, размерами от 0,1×0,1×0,1 см и до 0,4×0,3×0,3 см; стенка мочевого пузыря белесовато-серая, утолщенная, слизистая серо-желтая, складчатая, с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Предстательная железа 3x2x2 см, на ощупь дряблая, на разрезе белесовато-желтого цвета, однородная. Яички овоидной формы, мягко- эластичной консистенции, размерами по 3x2x2 см, на разрезе желтовато-серые, ткань не тянется за пинцетом в виде нитей. В пищеводе небольшое количество белесовато-зеленой слизи, слизистая серо-зеленая, без кровоизлияний, складки выражены. В желудке около 200 мл белесовато-зеленой кашицеобразной, массы, без примеси крови, слизистая зеленовато- серая, без кровоизлияний, складки сглажены. Привратник проходим, в 12-перстной кишке белесовато-зеленая кашицеобразная масса, слизистая желтовато-серая, без кровоизлияний. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре около 70 мл темно-зеленой густой желчи, слизистая коричневато-зеленая, бархатистая. Печень 24x17x10x7 см, масса 1300 г, капсула гладкая, поверхность с множественными втяжениями, на разрезе ткань желтовато-коричневая с темно-красным точечным рисунком, из перерезанных сосудов вытекает темно-красная кровь. Поджелудочная железа 17x4x2 см, плотно-эластичная, на разрезе желтовато-серая с единичными, диффузно расположенными белесовато-серыми прожилками, без кровоизлияний, дольки различимы. В тонкой кишке желтая кашицеобразная масса, в толстой — полуоформленный кал, слизистая кишок темно-коричневая, складчатая. Кости скелета целы. При проведении вскрытия использовались штатные инструменты: большой и малый ампутационные ножи, реберно-хрящевой нож, ножницы с прямыми браншами и одним остроконечным концом, кишечные ножницы, пинцет лапчатый, электродрель с циркулярной фрезой. Измерения производили металлической линейкой и деревянным ростомером с ценой деления 0,1 см. Взвешивание органов производили на механических рычажных весах с ценой деления шкалы 5 г. Кровь из трупа взята для судебно-биологического исследования для определения групповой принадлежности. На гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головной мозг — 2, легкие — 2, сердце — 1, почка — 1, селезенка — 1, мягкие ткани и вены голени — 1, маркировки: № 1 «спинной мозг над уровнем перелома» — 1, № 2 «спиной мозг на уровне перелома» — 1, № 3 «спиной мозг под уровнем перелома» — 1. Государственный врач-судебно-медицинский эксперт /подпись/________. СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. Основное заболевание. Сочетанная травма. Открытая непроникающая черепно-мозговая травма: множественные переломы лобной, височной и клиновидной костей справа; очаг ушиба вещества головного мозга на базальной поверхности лобной доли справа, эпи- и субдуральное, субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния; кровоизлияние в пазуху клиновидной кости, кровоподтеки и ссадины в лобно-височной области справа, ссадина затылочной области слева; рана с признаками ушиблено-рваной на переходной кайме верхней губы слева, кровоизлияния в слизистую нижней губы справа. Закрытая травма шеи: полный поперечный перелом тела 6 шейного позвонка с размятием спинного мозга и кровоизлияниями под его оболочки на этом уровне; полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков; полные разрывы связок — задней продольной, надостной, межостистых и желтых. Полные переломы 2-4 ребер справа между среднеключичной и передней подмышечной линиями; кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани в межлопаточной области. Ссадины в области проекции коленного сустава справа. Фоновое заболевание. Тромбофлебит вен нижних конечностей. Осложнение. Отек-набухание спинного мозга. Отек-набухание головного мозга, с признаками дислокации и сдавливания. Тромбоэмболия ветвей нижнедолевых артерий правого и левого легкого; геморрагический инфаркт в 9, 10 сегментах обоих легких. Венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Жидкое состояние крови. Точечные кровоизлияния в белое вещество головного мозга, в мягкие ткани головы, в соединительные оболочки век. Сопутствующие заболевания. Болезнь Бехтерева: данные медицинской карты, сколиоз грудного отдела позвоночника, сращение остистых и поперечных отростков позвонков. Катаракта хрусталика правого глаза. Хроническая ишемическая болезнь сердца: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (15-20%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, неравномерное кровенаполнение миокарда, дилятация полостей сердца, гипертрофия кардиомиоцитов, липоматоз миокарда; фиброз эндокарда. «Мускатный» цирроз печени. Атеросклероз сосудов головного мозга (стеноз 10%). Склероз твердой, мягкой мозговой оболочки спинного мозга. Фиброз оболочек головного мозга. Атеросклероз аорты (4; 3). Артериоартериолонефросклероз. Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хронический цистит. Мочекаменная болезнь. Узловой зоб, фиброз щитовидной железы. Гипоплазия лимфоидных фолликулов, фиброз стенок артерий, пульпы селезенки. Хронический бронхит, очаговый пневмосклероз. Фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Выдано окончательное медицинское свидетельство о смерти серия 45А № 700677: I а). Сочетанная травма Т 06.8; г). Транспортный случай V 09.9. Результаты лабораторных методов исследования: 19.09.2013 года получен акт судебно-биологического исследования № 4272, произведенного судебно-медицинским экспертом ГБУЗ БСМЭ ДЗ г. Москвы________, исследование начато 16.09.2013 года, окончено 16.09.2013 года, в котором записано: «…Заключение. Кровь трупа ________., 1930 года рождения, относится к группе 0αβ.». 03.10.13 года получен акт № 14699 судебно-гистологического исследования, из которого следует, что при исследовании органов и тканей от трупа гр.________, 1930 г.р. судебно-медицинским экспертом — гистологом ГБУЗ БСМЭ ДЗМ________., обнаружено следующие: Очагово — сливные кровоизлияния в коре больших полушарий с некрозом ткани головного мозга, очаговой пролиферацией глии. Очаговое субдуральное кровоизлияние в виде свертка крови, рассеянными макрофагами, фибробластами в препарате «№1 — спинной мозг над уровнем перелома». Очаговые кровоизлияния в ткани «спинного мозга уровня перелома — №2», «под уровнем перелома — №3». Рассеянные периваскулярные кровоизлияния в белом веществе больших полушарий, выраженный отек ткани головного, спинного мозга. Тромбоз вен голени. Тромбоэмболия ветви легочной артерии. Мелкоочаговые интраальвеолярные, кровоизлияния в паренхиме легких. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, склероз интракардиальных артерий, артериол, гипертрофия кардиомиоцитов. Склероз интрацеребральных артерий, артериол, склероз твердой, мягкой мозговой оболочки спинного мозга. Выраженный артериоартериолонефросклероз. Гипоплазия лимфоидных фолликулов селезенки. Склероз стенок вен, артерии голени. Хронический бронхит, очаговый пневмосклероз. Фиброз стенок артерий, пульпы селезенки…». ВЫВОДЫ: На основании данных исследования трупа________, 24.03.1930 года рождения (83 лет) №1016, приходим к следующим выводам: при исследовании трупа были обнаружены повреждения, составляющие сочетанную травму тела, а именно: В области головы: открытая непроникающая черепно-мозговая травма: множественные переломы лобной, височной и клиновидной костей справа, очаг ушиба вещества головного мозга на базальной поверхности лобной доли справа, эпи- и субдуральное, субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния; кровоизлияние в пазуху клиновидной кости, кровоподтеки и ссадины в лобно-височной области справа; ссадина затылочной области слева; рана с признаками ушиблено-рваной на переходной кайме верхней губы слева, кровоизлияния в слизистую нижней губы справа; В области шеи: закрытая травма шеи: полный поперечный перелом тела 6 шейного позвонка с размятием спинного мозга и кровоизлияниями под его оболочки на этом уровне, полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков, полные разрывы связок — задней продольной, надостной, межостистых и желтых. В области туловища: полные переломы 2-4 ребер справа с признаками сгибательных между среднеключичной и передней подмышечной анатомическими линиями; кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани в межлопаточной области; В области конечностей: ссадины в области проекции коленного сустава справа. Выявленные на трупе повреждения имеют признаки прижизненного происхождения в виде кровоизлияний в ткани, образовались в короткий промежуток времени и исходя из их морфологических характеристик, а также учитывая данные медицинской карты, могли образоваться 08.09.2013. Комплекс повреждений на голове, составляющий открытую непроникающую черепно-мозговую травму, образовался в результате ударного воздействия твердого тупого предмета с ограниченной или относительно ограниченной контактирующей поверхностью. Местом приложения силы являлась височно-лобная область справа, направление воздействия — спереди назад, несколько справа налево. Повреждения в области шеи (п.п. 1.2.) образовались опосредованно, в результате деформации шейного отдела позвоночника. Переломы тела 6-го шейного позвонка и остистых отростков 3-5 шейных позвонков образовались в результате резкого чрезмерного разгибания шейного отдела позвоночника, тогда как разрывы надостной и задней продольной связок — в результате резкого сгибания шейного отдела позвоночника. Такой механизм образования повреждений возможен при резком кивке и запрокидывании головы (т.н. «хлыстообразные» повреждения). Многочисленные субарахноидальные кровоизлияния могли явиться следствием как ударного воздействия в височно-лобную область справа, так и инерционного смещения головного мозга при резком кивке и запрокидывании головы (см. выше). Повреждение в межлопаточной области — кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани, — образовалось от местного ударного воздействия твердого тупого предмета, действовавшего по задней поверхности грудной клетки в направлении сзади наперед. Свойства контактной поверхности травмирующего предмета не отобразились в особенностях повреждения. Полные переломы 2-4 ребер справа между среднеключичной и передней подмышечной анатомическими линиями имеют признаки сгибательных и образовались опосредованно, в результате общей деформации грудной клетки, возможно вследствие ударного воздействия по ее задней поверхности. Ссадина затылочной области слева и ссадины передней поверхности в области проекции правого коленного сустава образовались от местных ударно-скользящих и скользящих воздействий твердых тупых предметов, действовавших соответственно в затылочной области в направлении, преимущественно, сзади наперед и в области проекции правого коленного сустава в направлении, преимущественно, спереди назад. Свойства контактной поверхности травмирующих предметов не отобразились в особенностях повреждений. Рана с признаками ушиблено-рваной на переходной кайме верхней губы слева и кровоизлияния в слизистую нижней губы справа образовались от ударного воздействия или в результате сдавливания тканей этой области одним или несколькими твердыми тупыми предметами, свойства контактной поверхности которых не отобразились в особенностях повреждений. Не исключаю, что эти повреждения могли образоваться при проведении реанимационных мероприятий, в частности, при санации верхних дыхательных путей, применении ларингеальной трубки. Таким образом, выявленные на трупе повреждения, с учетом их характера, локализации, взаиморасположения и механизма образования, а именно: расположение повреждений на различных поверхностях тела и на различных уровнях от подошвенной поверхности стоп, различное направление действия травмирующих сил, сочетание локальных и отдаленных повреждений, — позволяют считать, что они (повреждения) образовались не одномоментно, а последовательно, от действия различных травмирующих предметов, что характерно для столкновения движущегося транспортного средства с пешеходом в условиях дорожно-транспортного происшествия. Анализ материалов уголовного дела и сопоставление их с повреждениями, выявленными на трупе, позволяют предположить, что в момент столкновения автомобиля с потерпевшим последний находился в вертикальном положении и был обращен задней поверхностью тела к транспортному средству. Местом первичного соударения, вероятнее всего, явилась межлопаточная область, где был обнаружен кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани. В результате этого воздействия произошло резкое инерционное смещение головы назад и влево, а затем вперед и вправо (т.н. «хлыстообразные» движение), что привело к образованию повреждений в области шеи (п.п. 1.2.). В дальнейшем, в результате передачи кинетической энергии движущегося автомобиля телу потерпевшего, и учитывая, что область первичного соударения находилась выше уровня расположения центра тяжести, произошло отбрасывание тела на дорожное покрытие, сопровождавшееся соударением с ним височно-лобной областью справа, областью правого коленного сустава. В результате этого соударения образовались повреждения на голове, составляющих открытую непроникающую черепно-мозговую травму, и ссадины в области проекций правого коленного сустава. Расположение повреждений одновременно как на передней, так и на задней поверхностях тела, сочетание локальных и отдаленных повреждений, различное направление действия травмирующих сил исключает возможность одномоментного образования всего комплекса повреждений при падении из положения стоя на плоскость. Вместе с этим, не исключаю, что часть повреждений могла образоваться в результате соударения о плоскость при падении из положения стоя. Смерть———————. наступила от нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, в результате открытой непроникающей черепно-мозговой травмы и закрытой травмы шеи, полученных при сочетанной травме тела, на фоне тромбофлебита вен нижних конечностей. Таким образом, между комплексом повреждений, составляющих сочетанную травму тела, и смертью имеется причинно-следственная связь. Исходя из этого считаю, что вышеперечисленные повреждения по признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, квалифицируются как тяжкий вред здоровью (п.п. 6.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека). При жизни—————. страдал болезнью Бехтерева — хроническим системным заболеванием суставов с преимущественной локализацией процесса в суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях, приводящим к их анкилозированию и изменяющим гибкость позвоночного столба. Между имеющейся болезнью и смертью прямой причинно-следственной связи нет. Данных о проведении медицинского освидетельствования на предмет алкогольного опьянения и проведении лабораторных исследований биологических жидкостей на наличие алкоголя или их результатов в представленной на исследование подлинной медицинской карте нет. Согласно результатам судебно-биологического исследования кровь от трупа—————-. относится к группе 0αβ…».

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Исследование специальной литературы

Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпелля–Мари–Бехтерева, идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, анкилозирующий спондилит) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Патоморфологической основой болезни Бехтерева являются воспалительная энтезопатия – воспаление сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов в местах их прикрипления к костям, воспалительные изменения собственно костной ткани (остеит), а также синовит (заболевание синовиальной оболочки воспалительного характера, ведущее к образованию эксудата в суставе. Причиной возникновения данного заболевания могут послужить травма, острый ревматизм, воспалительные процессы по соседству, инфекционные б-ни ). Преимущественно поражаются кресцово-подвздошные сочленения и дугоотросчатые суставы, фиброзные части межпозвоночных дисков, крупные суставы конечностей. Наблюдающиеся при болезни Бехтерева изменения позвоночника обозначаются термином «спондилоартрит». Начинается заболевание с тугоподвижности и скованности в поясничной отделе позвоночника. С течением времени воспалительный процесс постепенно распространяется на вышележащие отделы позвоночника, а так же на реберно-позвоночные суставы. Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника возникает рефлекторное напряжение мышц спины. Отмечается уплощение поясничного лордоза, что особенно заметно при наклоне больного вперед. Развивается ограничение подвижности позвоночника, причем во всех трех плоскостях — сагитальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), горизонтальной (ротация). Вызванное первоначально рефлекторным напряжением мышц, ограничение подвижности позвоночника, с течением времени усугубляется за счет анкилозирования дугоостросчатых суставов и оссификации фиброзных колец межпозвоночных дисков с формированием костных мостиков, или синдесмофитов. При прогрессировании болезни Бехтерева формируется характерная «поза просителя» — выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, наклон головы вниз и сгибание ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести тела кпереди. Характерным для болезни Бехтерева считается артрит грудиноключичных (чаще ассиметричный), реберно-грудинных, манубри-остернального, акромиально-ключичных. Нередко в процесс вовлекаются и височно-нижнечелюстные суставы. Часто при болезни Бехтерева поражаются места прикрепления связок, сухожилий, фасций, суставных капсул к костям, слизистые сумки. На поздних этапах болезни Бехтерева происходит анкилозирование дугоотросчатых суставов. Анкилозированию подвергаются и реберно-позвоночные суставы. Наблюдаются обызвествление капсул этих суставов, остеопороз тел позвонков, в отдельных случаях – обызвествление межпозвоночных дисков. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, приступами головных болей и головокружениями. Сросшиеся позвонки становятся более хрупкими и подверженными, даже при небольшом физическом воздействии, переломам. Переломы тел позвонков на фоне болезни Бехтерева обычно и чаще всего наблюдаются в шейном отделе позвоночного столба. Сгибательные контрактуры тазобедренных суставов влекут за собой аналогичные контрактуры коленных суставов с целью поддержания вертикального положения тела. Физическая активность больных и возможность ходьбы при этом резко снижаются. Процессы изменения соединительной ткани приводят к необратимым процессам и выраженной симптоматике. Эти процессы в позвоночнике приводят к сращиванию позвонков (анкилозу). Сращение позвонков увеличивает риск переломов особенно в шейном отделе. Нарушения в позвоночнике приводят к изменениям в мобильности и балансировки тела. При выраженном кифозе возникают затруднение разгибания туловища и удержания спины прямой. Особенно нарушается процесс стояния и ходьбы при вовлечении в патологический процесс бедер. Выраженный наклон вперед позвоночника может вызвать нарушения дыхания из-за ограничения подвижности грудной клетки. Кроме того, воспалительные изменения могут затронуть легочную ткань, что приводит к фиброзу легких и повышенной чувствительности к инфекциям. Риск инфекционных поражений легких выше у курильщиков. Происходит повреждение миокарда и клапанного аппарата, что приводит к нарушению сократительной функции и как следствие к сердечной недостаточности. Возможно также поражение аорты и ее расширение. У некоторых пациентов (при выраженных изменениях в дистальном отделе позвоночника) возникает синдром конского хвоста. Этот синдром проявляется нарушением чувствительности в паховой области и нарушением функции органов малого таза. Анкилозирующий спондилит имеет много общего с целым классом заболеваний суставов называемых артропатиями.

Риск остеопорозного и позвонкового перелома часто встречающийся симптом поздней стадии болезни Бехтерева – остеопороза. Из- за уменьшающейся подвижности и уменьшающейся нагрузки позвонков кость меньше снабжается кровью. Вызываемый этим дефицит кальция и пороз костей оказываются более сильными, чем это соответствует возрасту пациента. Перелом позвоночника — особая опасность остеопороза при болезни Бехтерева. В сочетании с окостенением состоит в том, что они могут самопроизвольно или в результате несчастного случая (падения) привести к перелому позвоночника. При этом в некоторых случаях повреждается спинной мозг, — следствием может быть паралич (при поперечном повреждении спинного мозга) и даже смерть. ( Бадяев В.В. Бадяева Е.Е. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Хабаровск, 2010. — №11. С. 57-59.).

Спонтанные переломы позвоночника развиваются у 0,4 % больных Анкилозирующим спондилитом в течение 20 лет от начала заболевания (наиболее часто констатируются переломы шейного отдела). Спондилофрактурам при Анкилозирующем спондилите в первую очередь способствуют остеопороз и изменения биомеханических свойств позвоночного столба с нарушениями его статико-динамической нагрузки. Соотношение трансвертебральных и трансдисковых переломов у больных Анкилозирующим спондилитом составляет 1 : 4. По данным Н. Przepiera-Bedzak, у 35 % больных с Анкилозирующим спондилитом диагностируются спонтанные переломы тел позвонков вследствие выраженного остеопороза, причем соотношение поясничного, шейного и грудного отделов составляет 1 : 2 : 4. J. Altenbernd представил следующие результаты собственного исследования: по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии переломы шейно-грудного отдела позвоночника имеют место у 51 % больных с Анкилозирующим спондилитом, нижнегрудного и поясничного — у 56 %, множественные — у 8 %. Паравертебральные гематомы регистрируются еще чаще — у 68 % обследованных, а неврологическая симптоматика присутствует в 70 % наблюдений.

Специалист ____________

Автотехническая часть исследований представленных материалов и документов по вопросу 11.

Конструктивные особенности кузова автомобиля КИА, а также внешнее состояние задней части и правой боковой задней стороны данного автомобиля можно видеть на фотоснимках (1-10) см. ниже, сделанных 17.02.2014 г. в процессе осмотра указанного транспортного средства (ТС) на асфальтированной площадке, по адресу: г. Москва, ул. Велозаводская д.4