Пример комплексной экспертизы «Наезд на пешехода»

-лист дела 172:«…протокол допроса свидетеля ——————-от 11 декабря 2013 г…По существу уголовного дела могу показать следующее: 08 сентября 2013 года, примерно в 18 часов я совместно с мужем——————. возвращалась от свекрови, которая проживает в д. ———————-г. Москвы. Затем мы сели в автомобиль моего мужа——————-., марки КИА СПОРТЭДЖ регистрационный знак———————. В автомобиле мужа установлено видеорегистратор и парктроник. Я сидела на переднем пассажирском кресле. Автомобилем управлял мой муж——————. в трезвом состоянии, без груза, который при следовании задним ходом ориентировался по боковым зеркалам. Моему мужу было необходимо выехать с дворового проезда на ул. ——————г. Москвы. Далее мой муж следовал задним ходом, таким образом, мы следовали вдоль д. 16 к.6 к дому 14 к.4 по ул. ——————я г. Москвы. Следуя задним ходом, я смотрела по сторонам слева и справа, помогая мужу, с левой стороны на тротуаре стояла женщина, которая была обращена лицом на дорогу, справа я видела мужчину стоявшего на тротуаре на костылях, более я никого не видела. Затем я повернула голову вперед, сказав мужу, что дорога пустая, далее мой муж стал выполнять маневр поворота, огибая дом 16 к.6 по ул. —————————г. Москвы. В момент поворота задним ходом сработал звук парктроника, после чего мы остановились, а потом я услышала звук падения скатывающейся палочки. Выйдя из машины, я увидела, что возле задней части автомобиля лежит мужчина, с костылями которого я ранее видела стоявшего на тротуаре. Затем мы его подняли. У мужчины шла кровь из носа, и посадили на тротуар, салфетками вытерли кровь. Лицо у него было чистое. Мы спросили его, что у него болит, на что мужчина жаловался на головную боль. К месту происшествия подошла как я поняла позже жена пострадавшего била по нашей машине, и ругалась на нас нецензурно, говоря нам: «Куда вы едите!!!». К месту происшествия подошли посторонние граждане. Кто-то из них дал телефон  чтобы вызвать «Скорую помощь». Я вызвала наряд «Скорой помощи» по телефону объяснив ситуацию, затем я отдала телефон и неизвестный парень убежал по своим делам. Через некоторое время приехал наряд «Скорой помощи», которая осмотрев больного сказала, что у больного вероятно сотрясение головного мозга. Считаю, что мой муж наезда на мужчину не совершал, что он споткнулся и упал, а костыль отлетел на машину. Жена пострадавшего говорила, что ее муж перенес грипп, отчего получил осложнения, страдает болезнью «Паркенсона», в позвонке у него имеются пластины, и шея у него была ранее переломана. Спустя какое то время я осмотрела видеорегистратор который был установлен в машине моего мужа. События которые зафиксированы на видеорегистраторе соответствовали действительности…».

-лист дела 175:«…протокол дополнительного допроса свидетеля —————————-… 8 сентября 2013 г. примерно в 17ч. 50 мин. я управлял технически исправным автомобилем КИА СПОРТАЖ регистрационный знак—————-., оборудованным видеорегистратором и штатным парктроником. Пропуская легковой автомобиль с регистрационным знаком——————, я двигался задним ходом по проезжей части дворового проезда по ул. ———————-по направлению к д.14. к 4… со скоростью 2-3 км/час. При этом я предпринял все необходимые меры предосторожности, внимательно наблюдал за дорожной обстановкой в боковые зеркала, зеркало заднего вида путем поворота головы по направлению. В момент движения задним ходом  к помощи третьих лиц не обращался. Погода стояла ясная, видимость была отличная, дорога свободная, пешеходов почти не было. При таких обстоятельствах у меня не было необходимости прибегать к помощи других лиц для обеспечения безопасности движения. На переднем пассажирском сиденье находилась моя жена—————-. которая также следила за дорожной обстановкой. Двигаясь задним ходом, с минимально возможной скоростью, я увидел, что примерно на углу дома———————-, с правой стороны по ходу моего движения стоит пожилая женщина, как потом оказалось жена——————., а слева по ходу движения моего автомобиля стоял очень пожилой мужчина на двух костылях. Я еще подумал, что он ждет родных , чтобы помогли ему идти, вид у него был уставший и он буквально висел на костылях. Странно было и то, что на ногах у него были сланцы одеты на носки, хотя погода была не летняя. Ни мужчина ни женщина не мешали проезду моего автомобиля, так как они стояли, и намерений начать движение у них не было. Двигаясь задним ходом, я особенное внимание уделял мужчине на костылях, он неожиданно как бы подался корпусом вперед и стал падать головой вниз, в сторону задней части моего автомобиля. Раздался звук парктроника. Я сразу же затормозил, услышал звук удара деревянного костыля о заднюю часть автомобиля. Видимо, когда мужчина падал, один костыль упал в сторону моего автомобиля. Никакого наезда я на этого мужчину я не совершал. Выйдя из машины, я был в шоке. Рядом была жена пострадавшего, которая также была не в себе и кричала. Вскоре приехала скорая и я помог перенести туда пострадавшего мужчину, он был в сознании. Хотели его посадить, но его жена сказала что у него не гнется позвоночник и мы его положили. Врач скорой при мне осмотрел пострадавшего, у которого только справа на лбу была ссадина, врач сказал, что ничего страшного для его здоровья нет, и его увезли в больницу. Позже я узнал, что пострадавший умер в больнице на третий день и у него обнаружили много повреждений. Теперь все эти повреждения поставлены мне в вину и создается такое впечатление, что я на большой скорости сбил человека. Вопрос следователя: Как вы располагались в момент следования задним ходом? Ответ: Следовал я задним ходом по середине проезжей части. Вопрос следователя: как располагался мужчина по отношению к вашей машине в момент происшествия? Ответ: мужчина находился на проезжей части где имеется уклон.  Вопрос следователя: видели ли вы само падение мужчины? Ответ: в зеркале заднего вида салона я увидел, какое-то движение сзади автомобиля и тут же сработал парктроник и я применил торможение. Вопрос следователя: вами была представлена видеозапись следствию, на указанной видеозаписи отражены события того дня, соответствуют ли они действительности? Ответ: да соответствуют…».

-лист дела 177-179:«…показания свидетеля —————-… о том, что он (—————.) работает в должности водителя в ОМВД России по району Восточное Дегунино г. Москвы. Водительский стаж у него (————.) исчисляется с 2007 года, и никогда не прерывался. 08 сентября 2013 года  он (———.) исполнял свои служебные обязанности и находился в составе экипажа  старшего сержанта  полиции——————. и сержанта полиции  ———-. Примерно в 18 часов он (—————-.) на служебном автомобиле патрулировал территорию в районе д.————— г. Москвы. Проезжая в это время мимо д.———— он (————————.) увидел лежащего мужчину на проезжей части, а  над ним склонившихся граждан. Так же возле указанного мужчины стоял автомобиль КИА СПОРТЭДЖ.  Автомобиль по отношению к лежащему мужчине  был припаркован  своей задней частью. Он (————————.) решил проверить указанное обстоятельство. Подъехав к месту, он (———————.) установил, что произошло ДТП-наезд на пешехода. Возле автомобиля находился владелец мужчина и его  жена. Со слов водителя, полных данных он (—————.) его не знает, установил, что когда водитель  следовал задним ходом  и совершал маневр поворота, услышал звук парктроника и стук сзади, после чего остановив автомобиль и выйдя из него, обнаружил лежащего мужчину. Со слов водителя, автомобиль зацепил костыль  лежащего мужчины пешехода, отчего мужчина упал. Возле лежащего мужчины пешехода находились костыли. Осмотрев автомобиль, он (—————-.) увидел на заднем бампере притертость пыли  от костыля,  а на асфальте он (—————.) увидел черный след в виде потертости от резинового наконечника костыля. Указанная информация была передана в дежурную часть отдела.  Лежащий на проезжей части  мужчина стонал от боли и ничего о наезде не говорил. Возле мужчины пешехода  находилась его жена, которая ругалась на водителя. Через некоторое время приехал наряд «Скорой помощи», который госпитализировал мужчину пешехода. Так же на место происшествия прибыл наряд ГИБДД, который стал устанавливать обстоятельства ДТП. Далее поняв, что его (—————-.) помощь сотрудникам ГИБДД и пострадавшим не нужна с места происшествия уехали по служебным делам. Свидетели ДТП ему (——————.) неизвестны. Участники ДТП по фамильно ему (————————.) неизвестны. Возле участников ДТП так же находились посторонние граждане, которые помогали пострадавшему…».

-лист дела 187:«…протокол дополнительного допроса свидетеля —————- от 18 декабря 2013 г… По существу уголовного дела могу показать следующее: ранее данные мною показания подтверждаю полностью. В настоящее время нахожусь в здравом уме и в твердой памяти. 08 сентября 2013 года, примерно в 18 часов я со своей семьей мужем —————-11.П.. дочерью———————. и ее ребенком следовали по дворовому проезду на выборы в мэры г. Москвы. Моя дочь с ребенком пошли вперед, а я с мужем шла немного отстав позади от них. Мой муж был инвалидом 1 группы и передвигался на двух костылях. В тот день мой муж был одет в темно- коричневую куртку, в черные брюки, на голове была черная кепка, в темные носки, на ногах были домашние тапочки. Обычно мой муж по улице ходил в тапочках, так как ему это было очень удобно. Когда мы следовали по дворовом) проездх от д. 14 к.4 по ——————-в сторону 1.16 к.о по ул. ———————-мой муж шел впереди, а я шла позади, и в этот момент я вижу как автомобиль с давая задним ходом произвел наезд на моего мужа со спины, отчего мой муж упал лицом вниз на асфальт. Ноги моего мужа находились под автомобилем. Я стала кричать и бить по автомобилю рукой, и, ругаться на водителя. Из автомобиля, как я узнала позже вышел водитель———————. и его жена. Жена———————-. просила не вызывать полицию, и что заплатят деньги. В этот момент подошли молодые ребята, сколько их было, я уже не помню и стали помогать моему мужу. Водитель и его жена не подходили к моему мужу и подошли к своему автомобилю и взялись за дверную ручку, а когда подъехал наряд полиции——————. и его жена сразу отошли от своего автомобиля в сторону. Мое мнение, если бы не наряд полиции они бы скрылись с места ДТП. В момент наезда я находилась позади своего мужа, на расстоянии трех метров и все это произошло на моих глазах за секунду. Видел ли кто ни будь момент ДТП я не знаю. Через некоторое время приехал наряд «Скорой помощи», которые забрали моего мужа. По пути следования в больницу мой муж ничего не говорил и жаловался на головную боль. Прибыв в ГКБ г.Москвы мой муж в основном молчал и жаловался на головную боль, руками обхватывал голову. В момент осмотра врачом в больнице мой муж врачу больницы ничего не говорил, а говорила в основном я и сообщила врачам, что травму мой муж получил в результате наезда автомобилем. Врач смерил давление, пощупал руки и  ноги и ушел по своим делам. Вечером моему мужу стало плохо и муж уже не разговаривал, а в 09 час 40 мин. мой муж потерял сознание и ого отвезли в реанимацию, где не приходя в сознание 11 сентября 2013 года в 07 часов 00 мин. скончался…».

-лист дела (190-192):«…протокол очной ставки между——————. и ———————от 18 декабря 2013 г… Вопрос следователя к———————-.: Что произошло 08 сентября 2013 года, примерно в 18 часов в дворовом проезде в районе д. 16 к.6 по ул. —————г. Москвы? Ответ——————-.: 08 сентября 2013 года, примерно в 18 часов я со своей семьей мужем———————., дочерью———————-. и ее ребенком следовали по дворовому проезду на выборы в мэры г. Москвы. Моя дочь с ребенком пошли вперед, а я с мужем———————., шла немного отстав позади от них. Мой муж был инвалидом 1 группы и передвигался на двух костылях. В тот день мой муж был одет в темно-коричневую куртку, в черные брюки, на голове была черная кепка, в темные носки, на ногах были домашние тапочки. Обычно мой муж по улице ходил в тапочках, так как ему это было очень удобно. Когда мы следовали по дворовому проезду от д. 14 к.4 по ул. ————————в сторону д. 16 к.6 по ул. ———————-мой муж шел впереди, а я шла позади, и в этот момент я вижу как автомобиль сдавая задним ходом в тот момент когда мой муж. хотел вступить на тротуар, произвел наезд на моего мужа со спины, отчего мой муж упал лицом вниз на асфальт. Ноги моего мужа находились под автомобилем. Я стала кричать и бить по автомобилю рукой, и ругаться на водителя. Из автомобиля, как я узнала позже вышел водитель————————. и его жена. Жена————————. просила не вызывать полицию, и что заплатят деньги. В этот момент подошли молодые ребята, сколько их было я уже не помню и стали помогать моему мужу. Водитель и его жена не подходили к моему мужу и подошли к своему автомобилю и взялись за дверную ручку, а когда подъехал наряд полиции—————-. и его жена сразу отошли от своего автомобиля в сторону. Мое мнение, если бы не наряд полиции они бы скрылись с места ДТП. В момент наезда я находилась позади своего мужа, на расстоянии трех метров и все это произошло на моих глазах за секунду. Видел ли кто ни будь момент ДТП я не знаю. Через некоторое время приехал наряд «Скорой помощи», которые забрали моего мужа. Я на автомобиле «Скорой помощи» сопровождала мужа и прибыла в ГКБ до прибытия сотрудников ГАИ. Хочу точно заявить, что на моего мужа произведен наезд автомобилем——————.. мой муж под автомобиль не падал и суицидных мыслей не было. Мой муж был жизнерадостным человеком и я с ним ходила в походы.

2. Из  светокопии Акта судебно-медицинского исследования трупа № от 08.10.2013 г., на имя———-., 1930 г.р. известно, что: «…ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Труп ——————24.03.1930 года рождения (83 лет) направлен в 10-е танатологическое отделение Бюро судмед­экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы ГКБ.—————, 12.09.2013 года, для проведения судебно-медицинского исследования, для установления причины смерти. Из подлинной медицинской карты № стационарного больного ГКБ  —————на имя ———————-24.03.1930 года рождения (83 лет), извест­но, что больной поступил 08.09.2013 года в 18:56, скончался 11.09.2013 года в 07:00. Проведе­но 3 койко-дней. Группа крови О (I) Rh (+). Передана телефонограмма № 3761 в отдельный ба­тальон ДПС САО г. Москвы, тел. 8-499-747-65-23, принял Сычева. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИ­ТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИИ: Основной: Тяжелая сочетана травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием очагов ушиба 3-4 вида в правой лобной доле, общим объемом до 20 мл. Осложненный нестабильный перелом тела С6 позвонка на фоне болезни Бех­терева. Ушибы и кровоподтеки мягких тканей головы. Осложнения: Отек, дислокация головно­го мозга. Сепсис. Гнойный трахеобронхит, двухсторонняя пневмония. Пансинусит. ТЭЛА мел­ких ветвей. Восходящая уроинфекция. Скрытое ЖКК из невыясненного источника. Тромбоз глубоких вен таза, нижних конечностей. Сопутствующие: Состояние после проведенных ре­анимационных мероприятий, канюленосительство. Мочекаменная болезнь. ГБ 3 ст, риск 4. Мерцательная предсердная аритмия. Фоновое: болезнь Бехтерева. Из сопроводительного листа № 684616, подстанции № 43 скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Де­партамента Здравоохранения г. Москвы: Вызов принят 08.09.2013 года в 17:51. Место оказания скорой медицинской помощи: г. Москва, ул. Дубнинская, д. 16, к. 6, на проезжей части. Диагноз врача бригады скорой помощи: Ушиб. Гематома, ссадина лобно-височной области справа. Гема­тома верхнего века справа. Протокола медицинского свидетельствования для установления фак­та употребления алкоголя и состояния опьянения или результатов исследования крови на алко­голь в мед. карте нет. 08.09.13 в 19:00 осмотрен нейрохирургом приемного отделения: «Жалобы на боли в Ш.О.П., на боли в области пальцев левой руки, на боли в местах ушибов … 08.09.13 около 17:50 травму получил в результате ДТП (пешеход), сознание не терял, рвоты не было. Запаха алкоголя нет. В анамнезе МКБ болезнь Бехтерева. Гемотрансфузии не проводились, ал- лергоанемнез не отягощен. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С. Кожные по­кровы обычной окраски… Патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание свободное, са­мостоятельное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс 75 в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст … Живот мягкий, не напряжен, б/б …Сознание ясное. ШКГ 15 бал­лов. Ориентирован. Амнезии нет. Апатия. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равновеликие. Глазодвигательных расстройств нет. Фотореакция живая. Нистагм гори­зонтальный, мелкоразмашистый в обе стороны. Патологии по ЧМН, мимической мускулатуре нет. Слух нарушен. Выделений из слуховых проходов нет … из носовых ходов следы кровоте­чения… Тонус мышц сохранен. Двигательных нарушений нет. Сухожильные рефлексы живые, одинаковые. Патологических рефлексов, чувствительных нарушений, менингеальных симпто­мов нет. Координаторные нарушения есть с интекцией с двух сторон. Локально: боли и ограни­чения движений в Ш.О.П. Подкожная гематома лобно-височной области справа. Ссадина лоб­ной области … На момент осмотра данных за ЧМТ не выявлено. Диагноз: неосложненный пе­релом тела 6 шейного позвонка. Ссадины и ушибы головы…». 08.09.13 в 19:50 рентгенограмма № 61151-160. «Череп: костно-травматических изменений не выявлено. Ш.О.П. На фоне возраст­ной спондилопатии с преобладанием фиксирующего гиперостаза, визуализируется отрывной перелом тела С6 … Грудная клетка: … явления эмфиземы явления пневмросклероза. Корни ма­лоструктурны. Диафрагма уплощена. Синусы свободные. Сердце расширено в поперечнике. Аорта уплотнена. Кости носа, левой и правой кисти: костно-травматических изменений не вы­явлено». 08.09.13 в 20:30 осмотрен терапевтом: «…Диагноз. ИБС: мерцательная аритмия посто­янная форма. Анемия легкой степени неуточненного генеза». 09.09.13 (время не указано) — первичный осмотр: «Жалобы. Боли в шейном отделе позвоночника. История заболевания: травма в ДТП (пешеход) на Дубнинской ул, 16. корп 6. Сознания не терял, тошноты, рво­ты не было. Пациент был доставлен в приемное отделение ГКБ и С.П.Боткина, осмотрен дежурным нейрохирургом, после дообследования госпитализирован в отделение нейро­хирургии. История жизни: Болезнь Бехтерева с 20 лет, МКБ. Аллергоанамнез не отяго­щен. Объективный статус: состояние при поступлении удовлетворительное. Положение активное. Обычного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. АД = 120/80 мм.рт.ст. Р8 = 78 ударов в мин., ритмичный. Дыхание свободное, везикулярное, проводит­ся во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Неврологический статус: Сознание яс­ное. Зрачок OS обычного размера, фотореакция сохранена. Катаракта OD. Движения глаз­ных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Корнеальный рефлекс сохранен, симметричен. Лицо симметричное. Слух снижен (нейросенсорная тугоухость). Язык по средней линии. Дизартрии, дисфагии нет. Ригидность затылочных мышц не проверялась, другие менингеальные Симптомы отрицательны Снижение силы: двухглавой мышцы плеча (С6-7) до 3 баллов слева; сгибателей пальцев кисти (С8-D1) до 2 баллов слева. Сухожильные рефлек­сы без четкой разницы сторон. Мышечный тонус без четкой разницы сторон. Патологиче­ских стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Функ­ции тазовых органов контролирует. Расстройств чувствительности не выявлено. Местные изменения: параорбитальная гематома справа, подкожная гематома лобно-височной обла­сти справа. Ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Эхо-ЭС: без смещения срединных структур головного мозга. Рентгенография черепа, левой и правой кистей, ко­стей носа, ОГК: без костно-травматической патологии. Рентгенография ШОП: перелом тела С6 позвонка на фоне оссифицирующего лигаментоза. На основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного и неврологического осмотра а так же местных изменений и результатов дополнительных исследований может быть выставлен следующий диагноз: Диагноз: ЗПСМТ. Осложненный перелом тела С6 позвонка на фоне болезни Бехтерева. Ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица, головы. Данных за черепно-мозговую травму не выявлено, показаний к проведению КТ головного мозга в экстренном порядке нет». 09.09.13 в 08:45 совместный осмотр: «…из-за тяжести состояния контакт с больным невозможен … Состояние очень тяжелое, резкая бледность кожных покровов. Обширный кровоподтек в правой лобно-височно-глазничной области. Голова запрокинута назад. Отдышка. Лежит с за­крытыми глазами, в контакт не вступает. … Целенаправленные движения в левой руке, в других конечностях движений не отмечено. В руках тонус понижен. … Явных стопных патологи­ческих знаков не выявлено …». 09.09.13 в 08:45 совместный осмотр: «общее состояние тяжелое … В динамике ухудшение состояние … Сопор … открывает глаза на болевой раздражитель .. Кожные покровы бледные. Пульс 90 уд в мин. Аритмия. АД 120/70 мм рт ст … Дыхание прово­дится во все отделы … Правый зрачок больше левого. Катаракта правого. Реакция на свет вялая … Видимой ассиметрии нет … Ригидность затылочных мышц не проверялась. Диагноз: сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга ? ЗПСМТ. Перелом С6 позвонка. Ушибы, крово­подтеки лица …». 09.09.13 больной переведен в реанимационное отделение. 09.09.13 в 09:40- 10:20 совместный осмотр: « …Состояние крайне тяжелое, не стабильное. Сознание отсутствует … реакции на раздражители нет. Анизакория. Левый меньше правого … Сохранены стволовые рефлексы. Отмечается спонтанное дыхание. По ШКГ 5 баллов. Дыхание самостоятельное, по­верхностное. ЧД 10 в мин. … Дыхательные шумы … крайне ослаблены. Sаt О2 не промеряется … Гемодинамика не стабильная. АД 70/40 мм рт ст. ЧСС 50 уд/мин…». 09.09.13 в 09:50-10:15 фиброларингоскопия, попытка интубации но бронхоскопу, фибротрахеобронхоскопия. Санация. 09.09.13 операция №» 55-56: «Коникотомия: 10:10-10:10. Трахеостомия 10:30-12:00. 1 эта­пом: в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, невозможностью интубации трахее, выполнена коникотомия. Через коникотомный разрез введена интубационная трубка 7,5 мм, дыхание восстановлено. 2 этапом под ЭТН (см. запись анестезиолога) про­изведен срединный разрез от уровня нижнего края щитовидного хряща до яремной вырез­ки грудины. Послойно выделена трахея. Перешеек щитовидной железы частично пересе­чен, прошит нитями викрила. Трахея вскрыта на уровне 2-3 полуколец. Больной переин- тубирован. В трахею установлена трахеостомическая трубка Рогtех D-8,0 шт. Дыхание проводится. Произведено ушивание коникотомного разреза послойно (подхрящница, мышцы, кожа). Туалет раны. Трахеостома оформлена нитями викрила. Асептическая по­вязка. Операция с техническими трудностями: повышенная кровоточивость тканей, необ­ходимость гемостаза лигатурами». 09.09.13 в 10:30-11:30: «… проводится экстренная опера­ция верхняя трахеостомия. Гемодинамика поддерживается инфузией … АД 130-150/60-70 мм р_Т. ст. ЧСС 86 в минуту. ИВЛ…». 09.09.13 в 13:00: «санация ФБС … Заключение: трахеостома. Аспирация кровью. … (далее неразборчиво)…». 09.09.13 в 19:00 — нейрохирург. КТ ГМ: «… ушиб головного мозга, очаги геморрагического ушиба 4 вида правой лобной доли. Поперечная дислокация до 6 мм, базальные цистерны не компремированы. Объем очагов ушиба примерно 20мл…». 09.09.13г в 18:31 КТ ГМ, черепа. ППН. При исследовании — перелом крыши орби­ты справа, перелом правой височной кости. ТСАК. Внутримозговая гематома в правой лобной доле 28×21х 30; 42x20x35 мм. Зона геморрагического ушиба в правой височной доле. Компремирован правый боковой желудочек, смещен влево на 6 мм. Обызвествлены стенки сифонов внутренних сонных артерий. Обводная цистерна не деформирована. Сглажены субарахноидальные конвекитальные пространства правого полушария мозга. Минимальная пневмоэнцефалия. ВКК2-14%.Селлярно-хиазмальная область не изменена. ППН — затемнены.Ушиб экстракраниальных мягких тканей лица справа. Заключение: ЧМТ. ТСАК. Перелом крыши орбиты справа, височной кости справа. Геморрагический ушиб. В\м гематомы в правой лобной доле. Дислокация. Правополушарный отек мозга. Пневмоэнцефалия. Посттравматический пансинусит. Ушиб экстракраниальных мягких тканей лица справа». 09.09.13 рентгенограмма № 61471: «…Заключение: Эмфизема легких, застойные изменения в малом круге кровообращения». 09.09.13 в 19:00, 10.09.13 в 00:10 — состо­яние крайне тяжелое, не стабильное, без существенной динамики. 09.09.13 проводится гемотрансфузия: СЗП 10.50-11.50 и 14.00-15.30 — 270 мл+270 мл. 09.09.13 в 21:30 осмотр ЛОР: «…Посттравматический полисинусит…». 10.09.13 в 06:00 совместный осмотр: «жалобы не предъявляет по крайней тяжести состояния. Состояние крайне тяжелое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Температура 36,4°С. Сознание выключено медикаментозно, очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки умерено расширены, фотореакция крайне вялая. Продолжается ИВЛ в прежнем режиме. ЧД 14/мин. Аускультативно — ды­хание жесткое, проводится во все отделы, в нижнебазальных отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет. 8а1 0₂ 100%. Гемодинамика нестабильная, постоянная инфузия ад­реналина 6 мг/ч, АД 125/70 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. ЦВД 80 мм Н₂0. Живот не вздут. Пе­ристальтика выслушивается единичная. Стула не было. Диурез 1200 мл, с 24-00 анурия. Заключение: у больного ЗЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени, ТСАК, множественные пе­реломы костей черепа, нарастает отек-дислокация головного мозга, что обуславливает выраженную церебральную недостаточность, прогрессирование ОССП, ОДН. Прогноз не­благоприятный…». 10.09.2013 г. в 09:00 консилиум в составе проф. кафедры нейрохирур­гии РМАПО—————., доц. кафедры нейрохирургии РМАПО————-., зав. отделением 19 НХО—————-., зав. 49 нейрохирургическим отделением————————., и.о.зав.отделением 19 НХО—————-., врачей отделений: «…Учитывая неболь­шой объем очагов ушиба, отсутствие грубой поперечной дислокации и отсутствие акси­альной дислокации хирургическое вмешательство по данным КТ головного мозга от 09.09.2013 не выявлено. Показаний к хирургическому вмешательству по поводу перелома С6 позвонка также нет (с учетом наличия болезни Бехтерева, оссифицирующего процесса, что вызывает стабилизацию за счет заднего опорного комплекса. Кроме того, необходимо дообследование — КТ, МРТ шейного отдела позвоночника). Решено: в настоящее время продолжить консервативное лечение, однако, для исключения увеличения в объеме очагов геморрагического ушиба, появления возможного масс-эффекта и усугубления дислокаци­онного процесса показано повторное проведение КТ головного мозга на 10.09.2013 г., с решением вопроса о дальнейшей тактике…». 10.09.13 УЗИ брюшной полости и почек: «…Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Киста правой почки. Гастростаз…». 10.09.2013 г. 07:50 совместный осмотр: «…Больной 1 — ые сутки с диагнозом : «ЗЧМТ от 08.09.12. Перелом костей свода и основания черепа. Ушиб ГМ, субарахноидальное кровоизлияние. Геморрагические очаги ушиба 4 вида правой лобной доли. Пе­релом тела С6. Болезнь Бехтерева. МКБ». Жалобы: не предъявляет по тяжести состояния. Состояние: крайне тяжёлое, нестабильное. По внешнему виду: Кожные покровы и види­мые слизистые бледные, сухие. Сосудистое пятно замедленное. Периферических отеков нет. Обширная параорбитальная гематома справа, гематома в правой надключичной обла­сти. Нервная система: Сознание отсутствует, реакции на раздражители нет, анизокория S<S, однако сохранены стволовые рефлексы и отмечается спонтанное дыхание. По шкале ком Глазго — 5 баллов. Сведения о приеме больным психотропных и наркотических препа­ратов: по медицинским показаниям. Дыхательная система: ИВЛ респиратором Дрегер Эвита ЧД 16/мин. Sаt 100%. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. Параметры респира­торной поддержки корректируются в условиях комплексного мониторинга. РаО2/I i()2 — 250. По шкале тяжести повреждения легких Мurrау 0,5 балла. Сердечно-сосудистая си­стема: тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамика нестабильная, на момент по­ступления АД 70/40 мм рг.ст.. ЧСС 50/мин, начата постоянная инфузия адреналина 6 мг/ч, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин. Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика не выслушивается. Выделительная система: Мочеиспус­кание по катетеру, диурез 1200 мл. Заключение: тяжесть состояния обусловлена выражен­ной церебральной недостаточностью, отеком-дислокацией головного мозга, ствола мозга, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью…». 11.09.13 06:00 совместный осмотр: «Жалобы не предъявляет по крайней тяжести состояния. Состояние крайне тяже­лое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Температура 36,4°С. Сознание выключено медикаментозно, очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки максимально рас­ширены, фотореакция отсутствует. Продолжается ИВЛ в прежнем режиме. ЧД 14/мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижнебазальных отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет. Гемодинамика нестабильная, постоянная инфузия адреналина 6 мг/ч. АД 70/40 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот не вздут. Пери­стальтика выслушиваемся единичная. Стула не было. Диурез- анурия. Заключение: у больного ЗЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени. ТСАК, множественные переломы костей черепа, нарастает отек-дислокация головного мозга, что обуславливает выраженную цере­бральную недостаточность, прогрессирование ОСОТ ОДН. Прогноз крайне неблагопри­ятный…». 11.09.13 06:30 — 07:00 реаниматологи: «Несмотря на проводимую интенсивную терапию, на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, резистентной к возрастающим дозам вазопрессоров в 06:30 зафиксирована остановка сер­дечной деятельности по типу асистолии. При продолжающейся ИВЛ FiO> 100% начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, повторные в/в капельное и струйное введение симпатомиметиков, атропина, инфузия 4% раствора бикарбоната Nа. Реанимационные мероприятия в полном объеме в печение 30 мин без эффекта: Пульс и АД не определяются. По ЭКГ по монитору асистолия. Зрачки максимально расширены, на свет не реагируют. Тотальная агония, арёфлексия. 11.09.2013. в 07:00 констатирована биологическая смерть больного». Анализ крови от 08.09.13: WВС 15,1, RВС 3,44, НGВ 10,2, НСТ 29,5, РLТ 147, РСТ 0,119, МСV 86, МСН 29,7, МСНС 34,6, RDV15,2, МРV 8,1, РDW 12,8, LIМ 1,5, МОN 0,5, GRА 13,1. В анализе крови на КЩР от 09.09-11.09.2013 г: рН 7,185-7,18-6,94, рС02 55,7-43-37, рO2 53-29,5-47,6. В биохимических анализах крови от 09.09- 11.09.2013г.: гемоглобин 93-85-91, гематокрит 25,8- 23,7-26,7, эритроциты 2,9-2,7-2,93, Л. 13,9-17,3-15,9, Тр. 164-137-155, мочевина 12,9-15,4- не указано, креатинин 154-226- не указано, глюкоза 16,0-13,6-0,6.  В коагулограммах от 09.09.2013г и 11.09.2013г: ПТИ 85-24, тромбиновое вре­мя 20 — не указано, АЧТВ 43,5-54,6, фибриноген 2,3 — не указано, МНО 1,16-3,11. Других сведений на момент исследования не поступало. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Труп доставлен без одежды. На правом предплечье клеенчатая бирка с надписью «————. 32р 50811». На левом предплечье бумажная голубая бирка с надписью «1016————. 50811». Труп мужчины правильного телосложения, несколько пониженного питания, длиной 169 см. Кожный покров бледно- серый, холодный на ощупь во всех отделах. По передне-боковым поверхностям туловища, на голенях множественные разнообразной формы коричневатые участки кожи (гиперпиг­ментация), размерами от 0,5×0,4 см до 1×0,6 см. Подкожная венозная сеть в области голе­ней резко структурирована. Мягкие ткани тела по задней поверхности тела пастозные. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, разлитые, располагаются на задне-боковых по­верхностях тела, при надавливании пальцем бледнеют и медленно восстанавливаются. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Волосы на голове седые, длиной до 12 см, лобно-теменные залысины выражены. Глаза закрыты, соединительные оболочки век серо-желтые с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Роговица правого глаза белесоватая, мутная, зрачок не различим; роговица левого глаза прозрачная, зрачок округлый, диаметром 0,4 см. Кости лицевого скелета на ощупь целы. Полость рта, слуховые проходы свободные. В носовых ходах следы подсохшей красно- коричневой жидкости. Рот приоткрыт, слизистая преддверия рта желтовато-серая. Пере­ходная кайма губ с красно-коричневыми участками подсыхания. На верхней челюсти: справа — 5, 6, 8 зубы отсутствуют; слева — 6-ой зуб представлен остатками кариозно изме­ненной шейки, 8-ой зуб отсутствует; лунки отсутствующих зубов сглажены, заращены. Остальные зубы естественные, без повреждений. Грудная клетка цилиндрическая, сим­метричная. Живот на уровне реберных дуг. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половое органы сформированы правильно. Крайняя плоть не прикрывает го­ловку полового члена. При надавливании на тело полового члена отделяемого из наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала нет. Яички в мошонке. Задний проход со­мкнут, кожа вокруг не опачкана. Кости конечностей на ощупь целы. На передней поверх­ности шеи в средней трети по срединной линии, начинаясь в 11 см от подбородочного вы­ступа и заканчиваясь в 3 см выше яремной вырезки грудины, расположен вертикальный хирургический разрез, длиной 5,5 см. В верхней половине ушит 4-мя узловыми швами. В нижней половине зияет, края его прошиты темно-синим шовным материалом. Вокруг раз­реза определяется синюшное кровоизлияние, неправильной овальной формы с нечеткими контурами, 7×5 см. По снятию швов края разреза расходятся. Концы разреза представля­ются несколько закругленными, края относительно ровные, подсохшие. В подключичной области справа не менее 2 точечных ран (следы от инъекций), вокруг которых расположе­но синюшнее неправильно-овальной формы с нечеткими контурами кровоизлияние, 1,2×0,5 см. По окологрудинной линии справа и слева на уровне 4-го ребра фиксированы белые электроды. На передней поверхности грудной клетки слева тот час снаружи от средне-ключичной линии на уровне 7-го межреберья фиксированы один аналогичный электрод. В паховой области справа в проекции вен не менее 2-х точечных ран (следы от инъекций), вокруг которых бледно-синюшное округлой формы с нечеткими контурами кровоизлияние, диаметром 1 см. На левом предплечье в нижней трети циркулярная белая марлевая повязка. По снятию повязки на задней поверхности левом предплечье в нижней трети точечная рана (след от инъекции), вокруг которой синюшное овальное кровоизлия­ние, 2×0,8 см. Кроме этого, на передней поверхности в нижней трети левого предплечья точечная рана (след от инъекции) вокруг которой расположен синюшный округлое крово­излияние, диаметром 0,6 см. На передней поверхности в нижней трети правого предпле­чья точечная рана (след от инъекции), вокруг которой расположен синюшный округлый кровоподтек, диаметром 0,6 см. На передне-наружной поверхности правого предплечья в верхней трети в проекции вен определяется неправильно-овальной формы кровоизлияние, 11×4,5 см, фиолетового цвета, с четкими контурами, в центре которого точечная рана (след от инъекции) и участки отслоения эпидермиса в виде пластов. Мягкие ткани в этой области набухшие.            ПОВРЕЖДЕНИЯ. В затылочной области в 1 см слева от срединной линии и в 2 см выше проекции наружного затылочного бугра ссадина неправильной овальной формы 0,9×0,7см, с красно-коричневым подсохшим дном на уровне кожи. В лобной области справа в 10 см от срединной линии и 7 см от верхнего края глазницы фиолетово- синюшный овальный кровоподтек, 2×1,5 см. В лобной области справа в 6 см от срединной линии и в 2 см от верхнего края глазницы полосовидная, ориентированная соответственно 8 и 2 часам условного циферблата, ссадина 2×0,6 см, с красно-коричневым подсохшим дном на уровне кожи. В глазничной области справа с переходом на скуловую область не­равномерно выраженный фиолетово-синюшный овальный кровоподтек с нечеткими кон­турами, 9×3,5 см. В глазничной области слева неравномерно выраженный красновато — синюшный овальный с нечеткими контурами кровоподтек, 6×3см. На переходной кайме верхней губы тотчас слева от срединной линии горизонтальная щелевидная рана, 1,6×0,3 см с подсохшими мелковолнистыми краями и несколько закругленными концами, глуби­ной 0,1 см; кожа вокруг обработана зеленым красителем. На слизистой верхней губы тот час слева от срединной линии фиолетово-синюшный неправильной овальной формы кро­воподтек, 4,5×1,6 см. На слизистой нижней губы справа множественные, частично слива­ющиеся, синюшно-красные точечные кровоизлияния, на участке 4,5×1 см. На наружной поверхности в области проекции правого коленного сустава 2 ссадины, неправильной овальной формы под красно-коричневой корочкой на уровне окружающей кожи, размера­ми 1,5×1см и 0,6×0,5 см, расстояние между ними 0,8 см. Ссадины расположены в 51 см от подошвенной поверхности стоп. На спине на уровне 3-7 грудных позвонков между правой и левой лопаточной линиями синюшно-фиолетовый неправильной овальной формы с не­четкими контурами кровоподтек, 12×10 см, в 135 см от подошвенной поверхности стоп. Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Послойно отсепарированы мягкие ткани спины и нижних конечностей. В межлопаточной области в проекции вышеописанного кровопод­тека в мягких тканях темно-красное кровоизлияние по типу пропитывания, 20x15x0,5-1,5 см. Лопатки целы. В проекции 4-го шейного — 1-го грудного позвонков в мягких тканях темно-красное кровоизлияние по типу пропитывания, 18x11x0,5-2 см. Поперечные и ости­стые отростки шейных позвонков плотно сращены друг с другом. Межпозвонковые диски уплощены. Позвоночный столб в грудном отделе искривлен во фронтальной плоскости в виде дуги открытой влево: длина дуги 15 см, глубина 2 см. Обнаружены полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков. Края изломов по всем поверхностям мелко­зубчатые, с выкрашиванием компактного вещества. Обнаружен полный перелом 6-го шейного, позвонка. Края излома по задне-левой полуокружности мелкозубчатые, на от­дельных участках с выкрашиванием костного вещества, по передне-правой полуокружно­сти — относительно ровные. Плоскость перелома идет спереди назад, несколько сверху вниз и справа налево. На уровне перелома обнаружены полные разрывы связок: задней продольной, надостной, межостистых и желтых. Твердая мозговая оболочка спинного мозга в области перелома цела, над ней по задней полуокружности на участке 9х 1 см тем­но-красные свертки и следы жидкой крови. Под твердой мозговой оболочкой кровоизлия­ний нет. Под мягкими мозговыми оболочками на уровне перелома определяется темно- красное кровоизлияние, 1×1 см. На уровне перелома спинной мозг деформирован, дряб­лый, структура его не различима, в толще вещества спинного мозга множественные то­чечные темно-красные кровоизлияния. Связки атланто-окципитального сочленения целы. В глубоких венах голеней определяются множественные красновато-желтые плотно- эластичные тромбы, стенки вен несколько утолщены, белесовато-серого цвета, просвет их расширен. Произведен разрез мягких тканей головы по методу Самсонова, проходящий от верхушек сосцевидных отростков височных костей за ушными раковинами, через задние отделы теменной области; кожно-мышечный лоскут отсепарирован кпереди до уровня верхнего’ края глазниц и кзади до затылочного бугра. Мягкие ткани головы красновато- желтые, с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Кроме этого, в мягких тканях затылочной области в проекции вышеописанного кровоподтека темно- красное кровоизлияние, 3x2x0,5см. В мягкие ткани лобно-височной области справа массивное темно-красное кровоизлияние, 10x9x0,5см. Рассечены височные мышцы: левая ви­сочная мышца без кровоизлияний; в толще правой височной мышцы массивное темно- красное кровоизлияние. На чешуе височной кости справа в 10 см от срединной линии и 1 см от клиновидно-чешуйчатого шва четырехугольный свободно лежащий костный фраг­мент, 1,5×1 см, от которого расходятся линии перелома. Линия перелома № 1: отходит кпереди и несколько вверх, ориентирована на 1 час условного циферблата, далее через 1 см раздваивается: одна ветвь отходит кверху и кзади, где слепо заканчивается через 3 см на чешуе височной кости; другая ветвь отходит вверх и кпереди, через 0,9 см практически под прямым углом поворачивает вниз и кпереди, далее переходит на скуловой отросток лобной кости. Линия перелома № 2 отходит на 5 часов условного циферблата, через 1 см поворачивает вниз и кзади, далее идет горизонтально, где соединяется через 3 см с линией перелома № 3. Линия перелома № 3 отходит кзади и несколько книзу, ориентировано на 7 часов условного циферблата, через 3,5 см линии № 2 и № 3 соединяются с образованием двух свободно лежащих костных фрагментов, размерами: передний — 2×1,4 см, задний — 2,5×1 см. Края изломов всех вышеописанных переломов на наружной и внутренней кост­ных пластинках относительно ровные. Череп вскрыт циркулярным распилом. Кости чере­па на распиле толщиной: лобная 0,5 см, височные по 0,3 см, теменные по 0,5-1 см. Про­дольный размер Черепа 15,5 см, поперечный — 14 см. Линия перелома № 1 в проекции ос­нования скулового отростка лобной кости переходит с чешуи лобной кости на верхнюю стенку глазницы, далее проходит до гребня лобной кости и раздваивается с образованием свободно лежащего четырехугольного костного фрагмента, 2×0,5 см. Края излома относи­тельно ровные, хорошо сопоставимые. Остальные кости свода и основания черепа целы. Вскрыта пазуха клиновидной кости, в ней около 10 мл жидкой темно-красной крови и жидких темно-красных эластичных свертков. Стенки пазухи красновато-серые, гладкие, блестящие. Твердая мозговая оболочка цела, напряжена, в синусах ее жидкая темно- красная кровь. Над твердой мозговой оболочкой в области перелома небольшое количе­ство красных эластичных свертков на площади 7×3 см. Мягкие мозговые оболочки полу­прозрачные, белесоватые преимущественно по ходу кровеносных сосудов, набухшие, с сетью кровенаполненных сосудов. Под мягкой мозговой оболочкой на верхне-наружной поверхности полушарий в проекции теменных долей, преимущественно слева, темно — красные неравномерные кровоизлияния, на участке 12×10 см. На базальной поверхности лобной доли справа дефект мягкой мозговой оболочки, 2×1,5 см, вокруг дефекта под и над оболочками большое количество темно-красных эластичных свертков на участке 5×4 см. В проекции дефекта участок размягчения вещества головного мозга с образованием щелевидной полости, 5x2x0,5 см, заполненной большим количеством темно-красных свертков, объемом около 20 мл. В области размягчения структура головного мозга не различима с множественными точечными и мелкоочаговыми, частично сливающимися, темно- красными кровоизлияниями. Данная полость сообщается с правым желудочком. В осталь­ных отделах в подпаутинном пространстве умеренное количество прозрачной жидкости. Полушария мозга не симметричны: ширина прямых извилин слева 1 см, справа 0,8 см; парагиппокамповых извилин по 1 см; крючков по 0,4 см. Борозды сглажены, извилины уплощены. На базальной поверхности полушарий мозжечка справа и слева определяются два полосовидных вдавления, по 1,3×0,5 см. Сосуды основания мозга зияют, с множе­ственными плотными белесовато-желтыми бляшками, суживающими просвет на 10%. Го­ловной мозг исследован по методу Фишера. Желудочки головного мозга: левый спавший­ся, правый несколько расширен. В полости левого желудочка — прозрачная желтоватая спинномозговая жидкость, правого — следовое количество жидкой темно-красной крови. Поверхность желудочков гладкая, влажная, блестящая, с сетью кровенаполненных сосу­дов, без кровоизлияний. В полости 4-го желудочка следы темно-красной жидкой крови. Сосудистые сплетения фиолетово-синюшные, влажные, блестящие. В остальных отделах головной мозг на разрезах гладкий, блестящий, с четкой границей слоев, на поверхности разрезов выступает жидкая темно-красная кровь в виде расплывающихся точек и полос, легко удаляемых обухом ножа. Других патологических изменений в веществе мозга не найдено, масса его 1300 г. Гипофиз 1×0,6×0,5см, бобовидный, плотноэластический, на разрезе желтовато-серый, однородный. Произведен разрез мягких тканей по методу Леш­ке. Подкожная жировая клетчатка толщиной на уровне грудины 0,5 см, на уровне пупка 2,5 см. В мягкие ткани шеи справа и слева от перелома (см. выше) массивные темно- красные кровоизлияния. Мягкие ткани живота красновато-коричневые, без кровоизлия­ний. Ребра пересечены по хрящевой части, выделена грудина. Определяются полные пе­реломы 2-4 ребер справа между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Линии переломов относительно вертикальные, с наружной поверхности края излома от­носительно ровные, с внутренней — мелкозубчатые. Расположение органов правильное. В плевральных и брюшной полостях спаек нет. Посторонней жидкости в полостях нет. В полости околосердечной сумки желтоватая прозрачная жидкость. Высота стояния куполов диафрагмы: справа — на уровне 4-го межреберья, слева — на уровне 5-го межреберья. Большой сальник частично прикрывает петли кишок, последние умеренно вздуты, по­верхность их гладкая, блестящая, влажная. Пристеночная брюшина влажная, блестящая. Внутренние органы извлечены единым комплексом (по методу Шора), далее исследованы раздельно. С поверхности язык с белесоватым налетом, сосочки выражены. На разрезе язык красно-коричневый, без кровоизлияний. Вход в гортань свободен. Подъязычная кость цела, мягкие ткани вокруг без кровоизлияний. Щитовидная железа

Страницы: 1 2 3 4 5