Пример комплексной экспертизы "Наезд на пешехода"

4x2x2 см каждая доля, на разрезе мелкозернистая, красновато-коричневая, с множественными белесоватыми прожилками и шаровидными образованиями, на разрезе светло-коричневыми, однородными. Паращитовидные железы не определяются. В просвете трахеи и бронхов большое количество красновато-коричневой слизи и желтовато-коричневой жидкости, слизистая желтоватая, гладкая, блестящая. Тот час ниже щитовидного хряща на передней полуокружности трахеи имеется веретеновидный горизонтальный дефект стенки, 1,5×0,5 см, ушитый 2-мя узловыми швами, концы дефекта несколько закругленные, края кровоподтечные, относительно ровные. По передней полуокружности трахеи на уровне 2-5 колец полосовидный вертикальный дефект стенки, 2×0,1-0,5 см, с остроугольными концами и ровными краями. Легкие несколько увеличены в объеме. Плевра их гладкая, блестящая, полупрозрачная, без кровоизлияний. Легкие в передних и верхних отделах тестоватые, в задних отделах плотные. На разрезе ткань легких в передних и средних отделах красноватая, пористая, альвеолярный рисунок хорошо различим; в задних отделах — темно-красная, альвеолярный рисунок слабо различим. Между светлыми и темными участками имеются четкие границы. С поверхности разрезов легких стекает небольшое количество жидкой темно-красной крови и желтой пенистой жидкости. Кроме этого, из просветов сосудов выдавливаются темно-красные эластичные тромбы. Стенки бронхов утолщены, выстоят над поверхностью разрезов; в их просветах красновато-серая слизь. Масса левого легкого 400 г, правого — 500 г. «На месте» вскрыт легочный ствол: в просвете его и легочных артерий жидкая темно-красная кровь и единичные красно-желтые эластичные свертки. Сердце 11x14x5 см, масса 500 г, с поверхности умеренно обложено жиром, преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Ход сосудов не извитой. Наружная оболочка прозрачная, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Полости сердца резко расширены, содержат большое количество смешанных красно-желтых свертков и небольшое количество темно-красной крови. Створки всех клапанов полупрозрачные, белесовато-желтые, эластичные, несколько неравномерно утолщенные. Сухожильные нити не укорочены, не утолщены, сосочковые и трабекулярные мышцы несколько утолщены, уплощены. Внутренняя оболочка сердца полупрозрачная, гладкая, блестящая, белесоватая и утолщенная по ходу сосочковых мышц со стороны левого желудочка. Устье правой венечной артерий не сужено, левой — сужено на 15%. На внутренней поверхности левой венечной артерии в верхней и средней третях множественные костной плотности изъязвленные бляшки, суживающие просвет сосудов на 15-20%. Тип кровоснабжения левый. Мышца сердца плотноватая, на разрезе желтовато- коричневая, с участками неравномерного кровенаполнения и множественными диффузно расположенными белесовато-серыми прожилками. Толщина мышцы левого желудочка 1,5 см, межжелудочковой перегородки 1,5 см, правого желудочка 0,5 см. В толще мышц правого желудочка определяются множественные диффузно расположенные желтоватые прожилки. Длина приносящего тракта левого желудочка 8,5 см, выносящего — 12 см. Длина приносящего тракта правого желудочка 9 см, выносящего -12,5 см. Ширина раскрытых клапанных отверстий: двустворчатого 12,5 см, аорты 10,5 см, трехстворчатого 16 см, легочного ствола 7,5 см. Внутренняя поверхность аорты желтая, с множественными костной плотности желтыми бляшками, выступающими в просвет и занимающими около 70% поверхности сосуда; устья почечных артерий сужены на 10-15%. Внутренняя поверхность нижней полой вены синюшно-фиолетовая, гладкая, в просвете ее жидкая темно-красная кровь. Селезенка 11,5x6x4 см, масса 200 г, капсула морщинистая, полупрозрачная белесовато-серая, утолщенная, ткань на разрезе красновато-коричневого цвета, структура фолликулов различима, в соскобе умеренное количество крови. Надпочечники неправильной треугольной формы, 4x3x0,5 см, на разрезе с желтым корковым и коричневым полурасплавленным мозговым веществом. В толще коркового вещества единичные шаровидные светло-желтые образования, на разрезе однородные, диаметром 0,1-0,2 см. Почки по 11x4x3 см, масса вместе 280 г, капсула снимается легко, обнажая крупнобугристую поверхность, под капсулой множественные шаровидные полости, заполненные желтоватой прозрачной жидкостью, диаметром от 0,5 см до 1,5 см. На разрезе почки с желтовато-серым корковым и синюшным мозговым веществом, граница слоев различима, толщина коркового слоя 0,3-0,4 см. В толще коркового и мозгового вещества множественные шаровидные полости, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью, диаметром 0,3-0,5 см. Лоханки резко расширены, содержат небольшое количество полупрозрачной белесовато-желтой мочи. Слизистая лоханок гладкая, белесовато-серая, без кровоизлияний. Мочеточники проходимы. Стенка их белесовато-серая, утолщена, уплотненная. В мочевом пузыре следовое количество мочи и небольшие желтоватые многоугольные камни, размерами от 0,1×0,1×0,1 см и до 0,4×0,3×0,3 см; стенка мочевого пузыря белесовато-серая, утолщенная, слизистая серо-желтая, складчатая, с единичными точечными темно- красными кровоизлияниями. Предстательная железа 3x2x2 см, на ощупь дряблая, на разрезе белесовато-желтого цвета, однородная. Яички овоидной формы, мягко-эластичной консистенции, размерами по 3x2x2 см, на разрезе желтовато-серые, ткань не тянется за пинцетом в виде нитей. В пищеводе небольшое количество белесовато-зеленой слизи, слизистая серо-зеленая, без кровоизлияний, складки выражены. В желудке около 200 мл белесовато-зеленой кашицеобразной, массы, без примеси крови, слизистая зеленовато- серая, без кровоизлияний, складки сглажены. Привратник проходим, в 12-перстной кишке белесовато-зеленая кашицеобразная масса, слизистая желтовато-серая, без кровоизлияний. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре около 70 мл темно-зеленой густой желчи, слизистая коричневато-зеленая, бархатистая. Печень 24x17x10x7 см, масса 1300 г, капсула гладкая, поверхность с множественными втяжениями, на разрезе ткань желтовато-коричневая с темно-красным точечным рисунком, из перерезанных сосудов вытекает темно-красная кровь. Поджелудочная железа 17x4x2 см, плотно-эластичная, на разрезе желтовато-серая с единичными, диффузно расположенными белесовато-серыми прожилками, без кровоизлияний, дольки различимы. В тонкой кишке желтая кашицеобразная масса, в толстой — полуоформленный кал, слизистая кишок темно-коричневая, складчатая. Кости скелета целы. При проведении вскрытия использовались штатные инструменты: большой и малый ампутационные ножи, реберно-хрящевой нож, ножницы с прямыми браншами и одним остроконечным концом, кишечные ножницы, пинцет лапчатый, электродрель с циркулярной фрезой. Измерения производили металлической линейкой и деревянным ростомером с ценой деления 0,1 см. Взвешивание органов производили на механических рычажных весах с ценой деления шкалы 5 г. Кровь из трупа взята для судебно- биологического исследования для определения групповой принадлежности. На гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головной мозг — 2, легкие -2, сердце-1, почка-1, селезенка – 1, мягкие ткани и вены голени – 1, маркировки: №1 «спинной мозг на уровне перелома» -1, №2 «спинной мозг на уровне перелома» -1, №3 «спинной мозг под уровнем перелома» -1… СМЭ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. Основное заболевание. Сочетанная травма. Открытая непроникающая черепно- мозговая травма: множественные переломы лобной, височной и клиновидной костей справа; очаг ушиба вещества головного мозга на базальной поверхности лобной доли справа, эпи- и субдуральное, субарахноидальные и вентрикулярные кровоизлияния; кровоизлияние в пазуху клиновидной кости, кровоподтеки и ссадины в лобно-височной области справа, ссадина затылочной области слева; рана с признаками ушиблено-рваной на переходной кайме верхней губы слева, кровоизлияния в слизистую нижней губы справа. Закрытая травма шеи: полный поперечный перелом тела 6 шейного позвонка с размятием спинного мозга и кровоизлияниями под его оболочки на этом уровне; полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков; полные разрывы связок — задней продольной, надостной, межостистых и желтых. Полные переломы 2-4 ребер справа между средне- ключичной и передней подмышечной линиями; кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани в межлопаточной области. Ссадины в области проекции коленного сустава справа. Фоновое заболевание. Тромбофлебит вен нижних конечностей Осложнение. Отек-набухание спинного мозга. Отек-набухание головного мозга с признаками дислокации и сдавливания. Тромбоэмболия ветвей нижнедолевых артерий правого и левого легкого; геморрагический инфаркт в 9, 10 сегментах обоих легких. Венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Жидкое состояние крови. Точечные кровоизлияния в белое вещество головного мозга, в мягкие ткани головы, в соединительные оболочки век. Сопутствующие заболевания. Болезнь Бехтерева: данные медицинской карты, сколиоз грудного отдела позвоночника, сращение остистых и поперечных отростков позвонков. Катаракта хрусталика правого глаза. Хроническая ишемическая болезнь сердца: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (15-20%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, неравномерное кровенаполнение миокарда, дилятация полостей сердца, гипертрофия кардиомиоцитов, липоматоз миокарда; фиброз эндокарда. «Мускатный» цирроз печени. Атеросклероз сосудов головного мозга (стеноз 10%). Склероз твердой, мягкой мозговой оболочки спинного мозга. Фиброз оболочек головного мозга. Атеросклероз аорты (4; 3). Артериоар териолонефросклероз. Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хронический цистит. Мочекаменная болезнь. Узловой зоб, фиброз щитовидной железы. Гипоплазия лимфоидных фолликулов, фиброз стенок артерий, пульпы селезенки. Хронический бронхит, очаговый пневмосклероз. Фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Выдано окончательное медицинское свидетельство о смерти серия 45А № 700677: I а). Сочетанная травма Т 06.8 г). Транспортный случай V 09.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 19.09.2013 года получен акт судебно-биологического исследования № 4272, произведенного судебно-медицинским экспертом ГБУЗ БСМЭ ДЗ г. Москвы________, исследование начато 16.09.2013 года, окончено 16.09.2013 года, в котором записано: «…Заключение. Кровь трупа________., 1930 года рождения, относится к группе 0αβ». 03.10.13 года получен акт № 14699 судебно-гистологического исследования, из которого следует, что при исследовании органов и тканей от трупа гр________, 1930 г.р. судебно-медицинским экспертом — гистологом ГБУЗ БСМЭ ДЗМ________., обнаружено следующие: Очагово-сливные кровоизлияния в коре больших полушарий с некрозом ткани головного мозга, очаговой пролиферацией глии. Очаговое субдуральное кровоизлияние в виде свертка крови, рассеянными макрофагами, фибробластами в препарате «№ 1 — спинной мозг над уровнем перелома». Очаговые кровоизлияния в ткани «спинного мозга уровня перелома — №2», «под уровнем перелома — №3». Рассеянные периваскулярные кровоизлияния в белом веществе больших полушарий, выраженный отек ткани головного, спинного мозга. Тромбоз вен голени. Тромбоэмболия ветви легочной артерии. Мелкоочаговые интраальвеолярные кровоизлияния в паренхиме легких. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, склероз интракардиальных артерий, артериол, гипертрофия кардиомиоцитов. Склероз интрацеребральных артерий, артериол, склероз твердой, мягкой мозговой оболочки спинного мозга. Выраженный артериоартериолонефросклероз. Гипоплазия лимфоидных фолликулов селезенки. Склероз стенок вен, артерии голени. Хронический бронхит, очаговый пневмосклероз. Фиброз стенок артерий, пульпы селезенки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании данных судебно-медицинского исследования трупа________, 24.03.1930 года рождения (83 лет), результатов лабораторных исследований прихожу к следующему заключению: При исследовании трупа были обнаружены повреждения, составляющие сочетанную травму тела, а именно: 1. В области головы: открытая непроникающая черепно-мозговая травма: множественные переломы лобной, височной и клиновидной костей справа; очаг ушиба вещества головного, эпи- и субдуральное, субарахиоидальные и вентрикулярные кровоизлияния; кровоизлияние в пазуху клиновидной кости, кровоподтеки и ссадины в лобно-височной области справа; ссадина затылочной области слева; рана с признаками ушиблено-рваной на переходной кайме верхней губы слева, кровоизлияния в слизистую нижней губы справа; 1.1.В области шеи: закрытая травма шеи: полный поперечный перелом 6 шейного позвонка с размятием спинного, мозга; полные переломы остистых отростков 3-5 шейных позвонков; В области туловища: полные переломы 2-4 ребер справа с признаками сгибательных между средне- ключичной и передней подмышечной линиями; кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани в межлопаточной области; В области конечностей: ссадины в области проекции коленного сустава справа. Выявленные на трупе повреждения имеют признаки прижизненного происхождения в виде кровоизлияний в ткани, образовались в короткий промежуток времени и исходя из их морфологических характеристик, а также учитывая данные медицинской карты, могли образоваться 08.09.2013. Выявленные на трупе повреждения образовались от воздействия твердых тупых предметов. Комплекс повреждений на голове, составляющий открытую непроникающую черепно-мозговую травму, образовался в результате ударного воздействия твердого тупого предмета с ограниченной или относительно ограниченной контактирующей поверхностью. Местом приложения силы являлась височно-лобная область справа, направление воздействия — спереди назад, несколько справа налево. Повреждения в области шеи (п.п. 1.2) образовались опосредованно, в результате резкого сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника, что возможно при резком кивке и запрокидывании головы (т.н. «хлыстообразные» повреждения) в направлении спереди назад и несколько справа налево. Резкая деформация в области шеи привела к повреждениям спинного мозга. Многочисленные субарахноидальные кровоизлияния могли явиться следствием как ударного воздействия в височно-лобную область справа, так и инерционного смещения головного мозга при резком кивке и запрокидывании головы (см. выше). Кровоподтек с массивным кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани в межлопаточной области образовался от местного ударного воздействия твердого тупого предмета, действовавшего по задней поверхности грудной клетки в направлении сзади наперед. Свойства контактной поверхности травмирующего предмета не отобразились в особенностях повреждения. Полные переломы 2-4 ребер справа между среднеключичной и передней подмышечной линиями имеют признаки сгибательных и образовались опосредованно, в результате общей деформации грудной клетки, возможно вследствие ударного воздействия по ее задней поверхности. Ссадина затылочной области слева и ссадины в области проекции коленного сустава справа образовались от местных ударно-скользящих или скользящих воздействий твердых тупых предметов, свойства контактной поверхности которых не отобразились в особенностях повреждений. Рана с признаками ушиблено-рваной на верхней губе слева и кровоизлияния в слизистую нижней губы справа образовались от ударного воздействия или в результате сдавливания тканей этой области одним или несколькими твердыми тупыми предметами, свойства контактной поверхности которых не отобразились в особенностях повреждений. Не исключаю, что повреждения в области преддверия рта могли образоваться при проведении реанимационных мероприятий, в частности, при санации верхних дыхательных путей, применении ларингеальной трубки. Таким образом, выявленные на трупе повреждения, с учетом их характера, локализации, взаиморасположения и механизма образования, могли образоваться в условиях дорожно-транспортного происшествия. Расположение повреждений одновременно как на передней, так и на задней поверхностях тела исключает возможность их одномоментного их образования при падении из положения стоя на плоскость. Вместе с этим, не исключаю, что часть повреждений могла образоваться в результате соударения о плоскость при падении из положения стоя. Смерть—————. наступила от нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, в результате открытой непроникающей черепно-мозговой травмы и закрытой травмы шеи, полученных при сочетанной травме тела, на фоне тромбофлебита вен нижних конечностей. Таким образом, между комплексом повреждений, составляющих сочетанную травму тела, и смертью имеется причинно-следственная связь. Исходя из этого считаю, что вышеперечисленные повреждения по признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, квалифицируются как тяжкий вред здоровью (п.п. 6.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека). При жизни—————. страдал болезнью Бехтерева — хроническим системным заболеванием суставов с преимущественной локализацией процесса в суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях, приводящим к их анкилозированию и изменяющим гибкость позвоночного столба. Между имеющейся болезнью и смертью прямой причинно-следственной связи нет. Данных о проведении медицинского освидетельствования на предмет алкогольного опьянения и проведении лабораторных исследований биологических жидкостей на наличие алкоголя или их результатов в представленной на исследование подлинной медицинской карте нет…».

3. Из светокопии заключения эксперта № 80/1016 (экспертиза по акту судебно-медицинского исследования трупа), от 8.10.2013 г. в отношении гр.———————, 1930 г.р., известно следующее: «…На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: 1.Какие телесные повреждения имеются у———————., их количество локализация, давность и механизм образования? 2.Каков вред здоровью они причинили и находится ли причиненный вред в причинной связи с наступлением смерти и когда наступила смерть неизвестного? 3. Находился ли—————. в момент причинения ему вреда в состоянии алкогольного опьянения?4. Могла ли полученные—————. травмы образоваться при падении с высоты собственного роста без придачи ему внешних сил? Предоставить в распоряжение эксперта материалы: 1. Копию настоящего постановления. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА. Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы от «19» сентября 2013 г., вынесенного старшим следователем по ОВД 3-го отдела СЧ СУ УВД по САО ГУ МВД России по г. Москве подполковника юстиции—————. (материалы уголовного дела № 777730) установлено, что: «… 08 сентября 2013 года, примерно в 18 часов 00 минут водитель————. управляя технически исправным автомобилем «KIA SLS» (SPORTAGE, SL,SLS) регистрационный знак —————следовал задним ходом по проезжей части дворового проезда ул. ———г. Москвы, где в районе д. 16 к. 6 совершил наезд на пешехода—————. В результате дорожно-транспортного происшествия пешехода—————. доставлен в ГКБ .————, где 11 сентября 2013 года скончался». ИССЛЕДОВАНИЕ. На экспертизу предоставлено уголовное дело № . Из протокола осмотра места совершения административного правонарушения, прикрепленного к делу, составленного 08.09.2013 г. в 18.40. по адресу г. Москва, ул.—————, дежурным ОБ УВД по САО г. Москвы старшим лейтенантом полиции—————., известно: «… а/м KИA SLS г/н —————расположена задней левой осью в 1,0 м правее левой границы проезжей части и в 11,4 м за последующим углом дома 16 к 6; передней левой осью в 0,3 см правее левой границы проезжей части… след красного цвета похожий на кровь диаметром 0,2 м, центром расположено в 2,6 см правее левой границы проезжей части и в 3,2 м за последним углом дома 16к6 … Осмотром транспортного средства а/м КИА SLS г/н —————— механических повреждений не выявлено … притертость пыли на задней декоративном отбойнике (кенгурятник) диаметром 0,05 м, расположена в 0,07 м правее от центра…». 12 сентября 2013 г. в 10-м танатологическом отделении бюро СМЭ ДЗ государственным врачом — судебно-медицинским экспертом—————-. было проведено судебно-медицинское исследование трупа —————-24.03.1930 года рождения (83 лет). Из акта судебно-медицинского исследования трупа № 1016 известно: «ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Труп —————-24.03.1930 года рождения (83 лет) направлен в 10-е танатологическое отделение Бюро судмедэкспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы ГКБ ——————, 12.09.2013 года, для проведения судебно-медицинского исследования, для установления причины смерти. Из подлинной медицинской карты № 50811 стационарного больного ГКБ . ————-на имя —————24.03.1930 года рождения (83 лет), известно, что больной поступил 08.09.2013 года в 18:56, скончался 11.09.2013 года в 07:00. Проведено 3 койко-дней. Группа крови О (I) RF (+). Передана телефонограмма № 3761 в отдельный батальон ДПС САО г. Москвы, тел. 8-499-747-65-23, принял—————-. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ: Основной: Тяжелая сочетала травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием очагов ушиба 3-4 вида в правой лобной доле, общим объемом до 20 мл. Осложненный нестабильный перелом тела С6 позвонка на фоне болезни Бехтерева. Ушибы и кровоподтеки мягких тканей головы. Осложнения: Отек, дислокация головного мозга. Сепсис. Гнойный трахеобронхит, двухсторонняя пневмония. Пансинусит. ТЭЛА мелких ветвей. Восходящая уроинфекция. Скрытое ЖКК из невыясненного источника. Тромбоз глубоких вен таза, нижних конечностей. Сопутствующие: Состояние после проведенных реанимационных мероприятий, канюленосительство. Мочекаменная болезнь. ГБ 3ст, риск 4. Мерцательная предсердная аритмия. Фоновое: болезнь Бехтерева. Из сопроводительного листа № 684616, подстанции № скорой и неотложной медицинской помощи Департамента Здравоохранения г. Москвы: Вызов принят 08.09.2013 года в 17:51. Место оказания скорой медицинской помощи: г. Москва, ул.———————, на проезжей части. Диагноз врача бригады скорой помощи: Ушиб. Гематома, ссадина лобно-височной области справа. Гематома верхнего века справа. Протокола медицинского свидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения или результатов исследования крови на алкоголь в мед. карте нет. 08.09.13 в 19:00 осмотрен нейрохирургом приемного отделения: «Жалобы на боли в Ш.О.П., на боли в области пальцев левой руки, на боли в местах ушибов … 08.09.13 около 17:50 травму получил в результате ДТП (пешеход) …сознание не терял, рвоты не было. Запаха алкоголя нет. В анамнезе МКБ болезнь Бехтерева. Гемотрансфузии не проводились, аллергоанамнез не отягощен. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски… Патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание свободное, самостоятельное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс 75 в минуту. АД 130/90 мм рт ст … Живот мягкий, не напряжен, б/б …Сознание ясное. ШКГ 15 баллов. Ориентирован. Амнезии нет. Апатия. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равновеликие. Глазодвигательных расстройств нет. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый в обе стороны. Патологии по ЧМН, мимической мускулатуре нет. Слух нарушен. Выделений из слуховых проходов нет … из носовых ходов следы кровотечения… Тонус мышц сохранен. Двигательных нарушений нет. Сухожильные рефлексы живые, одинаковые. Патологических рефлексов, чувствительных нарушений, менингеальных симптомов нет. Координаторные нарушения есть с интекцией с двух сторон. Локально: боли и ограничения движений в Ш.О.П. Подкожная гематома лобно-височной области справа. Ссадина лобной области … На момент осмотра данных за ЧМТ не выявлено. Диагноз: неосложненный перелом тела 6 шейного позвонка. Ссадины и ушибы головы…». 08.09.13 в 19:50 рентгенограмма № 61151-160. «Череп: костно-травматических изменений не выявлено. Ш.О.П. На фоне возрастной спондилопатии с преобладанием фиксирующего гиперостаза, визуализируется отрывной перелом тела С6 … Грудная клетка: … явления эмфиземы явления пневмросклероза. Корни малоструктурны. Диафрагма уплощена. Синусы свободные. Сердце расширено в поперечнике. Аорта уплотнена. Кости носа, левой и правой кисти: костно-травматических изменений не выявлено». 08.09.13 в 20:30 осмотрен терапевтом: «…Диагноз. ИБС: мерцательная аритмия постоянная форма. Анемия легкой степени неуточненного генеза». 09.09.13 (время не указано) — первичный осмотр: «Жалобы. Боли в шейном отделе позвоночника. История заболевания: травма в ДТП (пешеход) на Дубнинской ул, 16. корп 6. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. Пациент был доставлен в приемное отделение ГКБ, осмотрен дежурным нейрохирургом, после дообследования госпитализирован в отделение нейрохирургии. История жизни: Болезнь Бехтерева с 20 лет, МКБ. Аллергоанамнез не отягощен. Объективный статус: состояние при поступлении удовлетворительное. Положение активное. Обычного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. АД = 120 / 80 мм.рт.ст. РS = 78 ударов в мин., ритмичный. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачок OS обычного размера, фотореакция сохранена. Катаракта OD. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Корнеальный рефлекс сохранен, симметричен. Лицо симметричное. Слух снижен (нейросенсорная тугоухость). Язык по средней линии. Дизартрии, дисфагии нет. Ригидность затылочных мышц не проверялась, другие менингеальные симптомы отрицательны. Снижение силы: двухглавой мышцы плеча (С6-7) до 3 баллов слева; сгибателей пальцев кисти (С8-D1) до 2 баллов слева. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. Мышечный тонус без четкой разницы сторон. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует. Расстройств чувствительности не выявлено. Местные изменения: параорбитальная гематома справа, подкожная гематома лобно-височной области справа. Ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Эхо-ЭС: без смещения срединных структур головного мозга. Рентгенография черепа, левой и правой кистей, костей носа, ОГК: без костно-травматической патологии. Рентгенография ШОП: перелом тела С6 позвонка на фоне оссифицирующего лигаментоза. На основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного и неврологического осмотра а так же местных изменений и результатов дополнительных исследований может быть выставлен следующий диагноз: Диагноз: ЗПСМТ. Осложненный перелом тела С6 позвонка на фоне болезни Бехтерева. Ушибы, кровоподтеки мягких тканей лица, головы. Данных за черепно-мозговую травму не выявлено, показаний к проведению КТ головного мозга в экстренном порядке нет». 09.09.13 в 08:45 совместный осмотр: «…из-за тяжести состояния контакт с больным невозможен … Состояние очень тяжелое, резкая бледность кожных покровов. Обширный кровоподтек в правой лобно — височно-глазничной области. Голова запрокинута назад. Отдышка. Лежит с закрытыми глазами, в контакт не вступает. … Целенаправленные движения в левой руке, в других конечностях движений не отмечено. В руках тонус понижен. … Явных стопных патологическ5их знаков не выявлено …». 09.09.13 в 08:45 совместный осмотр: «общее состояние тяжелое … В динамике ухудшение состояние … Сопор … открывает глаза на болевой раздражитель .. Кожные покровы бледные. Пульс 90 уд в мин. Аритмия. АД 120/70 мм рт ст … Дыхание проводится во все отделы … Правый зрачок больше левого. Катаракта правого. Реакция на свет вялая … Видимой ассиметрии нет … Ригидность затылочных мышц не проверялась. Диагноз: сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга ? ЗПСМТ. Перелом С6 позвонка. Ушибы, кровоподтеки лица …». 09.09.13 больной переведен в реанимационное отделение. 09.09.13 в 09:40-10:20 совместный осмотр: « …Состояние крайне тяжелое, не стабильное. Сознание отсутствует … реакции на раздражители нет. Анизакория. Левый меньше правого … Сохранены стволовые рефлексы. Отмечается спонтанное дыхание. По ШКГ 5 баллов. Дыхание самостоятельное, поверхностное. ЧД 10 в мин. … Дыхательные шумы … крайне ослаблены. Sat O2 не промеряется … Гемодинамика не стабильная. АД 70/40 мм рт ст. ЧСС 50 уд/мин…». 09.09.13 в 09:50-10:15 фиброларингоскопия, попытка интубации по бронхоскопу, фибротрахеобронхоскопия. Санация. 09.09.13 операция № 55-56: «Коникотомия: 10:10-10:10. Трахеостомия 10:30-12:00. 1 этапом: в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, невозможностью интубации трахее, выполнена коникотомия. Через коникотомный разрез введена интубационная трубка 7,5 мм, дыхание восстановлено. 2 этапом под ЭТН (см. запись анестезиолога) произведен срединный разрез от уровня нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно выделена трахея. Перешеек щитовидной железы частично пересечен, прошит нитями викрила. Трахея вскрыта на уровне 2-3 полуколец. Больной переинтубирован. В трахею установлена трахеостомическая трубка Роrteх D-8,0 mm. Дыхание проводится. Произведено ушивание коникотомного разреза послойно (подхрящница, мышцы, кожа). Туалет раны. Трахеостома оформлена нитями викрила. Асептическая повязка. Операция с техническими трудностями: повышенная кровоточивость тканей, необходимость гемостаза лигатурами». 09.09.13 в 10:30- 11:30: «… проводится экстренная операция верхняя трахеостомия. Гемодинамика поддерживается инфузией … АД 130-150/60-70 мм рт. ст. ЧСС 86 в минуту. ИВЛ…». 09.09.13 в 13:00: «санация ФБС … Заключение: трахеостома. Аспирация кровью. … (далее неразборчиво)…». 09.09.13 в 19:00 — нейрохирург. КТ ГМ: «… ушиб головного мозга, очаги геморрагического ушиба 4 вида правой лобной доли. Поперечная дислокация до 6 мм, базальные цистерны не компремированы. Объем очагов ушиба примерно 20 мл…». 09.09.13 в 18:31 КТ, ГМ, черепа. ППН. При исследовании — перелом крыши орбиты справа, перелом правой височной кости. ТСАК. Внутримозговая гематома в правой лобной доле 28×21х 30; 42x20x35 мм. Зона геморрагического ушиба в правой височной доле. Компремирован правый боковой желудочек, смещен влево на 6 мм. Обызвествлены стенки сифонов внутренних сонных артерий. Обводная цистерна не деформирована. Сглажены субарахноидальные конвекитальные пространства правого полушария мозга. Минимальная пневмоэнцефалия. ВКК2-14%.Селлярно-хиазмальная область не изменена. ППН — затемнены. Ушиб экстракраниальных мягких тканей лица справа. Заключение: ЧМТ. ТСАК. Перелом крыши орбиты справа, височной кости справа. Геморрагический ушиб. В\м гематомы в правой лобной доле. Дислокация. Правополушарный отек мозга. Пневмоэнцефалия. Посттравматический пансинусит. Ушиб экстракраниальных мягких тканей лица справа». 09.09.13 рентгенограмма № 61471: «…Заключение: Эмфизема легких, застойные изменения в малом круге кровообращения». 09.09.13 в 19:00, 10.09.13 в 00:10 — состояние крайне тяжелое, не стабильное, без существенной динамики. 09.09.13 проводится гемотрансфузия: СЗП 10.50-11.50 и 14.00-15.30 — 270 мл+270 мл. 09.09.13 в 21:30 осмотр ЛОР: «…Посттравматический полисинусит…». 10.09.13 в 06:00 совместный осмотр: «жалобы не предъявляет по крайней тяжести состояния. Состояние крайне тяжелое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Температура 36,4°С. Сознание выключено медикаментозно, очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки умерено расширены, фотореакция крайне вялая. Продолжается ИВЛ в прежнем режиме. ЧД 14/мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижнебазальных отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет. Sat O2 100%. Гемодинамика нестабильная, постоянная инфузия адреналина 6 мг/ч, АД 125/70 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. ЦВД 80 мм Н2О. Живот не вздут. Перистальтика выслушивается единичная. Стула не было. Диурез 1200 мл, с 24-00 анурия. Заключение: у больного ЗЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени, ТСАК, множественные переломы костей черепа, нарастает отек-дислокация головного мозга, что обуславливает выраженную церебральную недостаточность, прогрессирование ОССП, ОДН. Прогноз неблагоприятный…». 10.09.2013 г. в 09:00 консилиум в составе проф. кафедры нейрохирургии РМАПО————., доц.кафедры нейрохирургии РМАПО——————., зав. отделением 19 А НХО—————., зав. 49 нейрохирургическим отделением——————., и.о. зав.отделением 19 НХО——————., врачей отделений: «…Учитывая небольшой объем очагов ушиба, отсутствие грубой поперечной дислокации и отсутствие аксиальной дислокации хирургическое вмешательство по данным КТ головного мозга от 09.09.2013 не выявлено. Показаний к хирургическому вмешательству по поводу перелома С6 позвонка также нет (с учетом наличия болезни Бехтерева, оссифицирующего процесса, что вызывает стабилизацию за счет заднего опорного комплекса. Кроме того, необходимо дообследование — КТ, МРТ шейного отдела позвоночника). Решено: в настоящее время продолжить консервативное лечение, однако, для исключения увеличения в объеме очагов геморрагического ушиба, появления возможного масс-эффекта и усугубления дислокационного процесса показано повторное проведение КТ головного мозга на 10.09.2013 г., с решением вопроса о дальнейшей тактике…». 10.09.13 УЗИ брюшной полости и почек: «…Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Киста правой почки. Гастростаз…». 10.09.2013 г. 07:50 совместный осмотр: «…Больной 1 — ые сутки с диагнозом: «ЗЧМТ от 08.09.12. Перелом костей свода и основания черепа. Ушиб ГМ, субарахноидальное кровоизлияние. Геморрагические очаги ушиба 4 вида правой лобной доли. Перелом тела С6. Болезнь Бехтерева. МКБ». Жалобы: не предъявляет по тяжести состояния. Состояние: крайне тяжёлое, нестабильное. По внешнему виду: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Сосудистое пятно замедленное. Периферических отеков нет. Обширная параорбитальная гематома справа, гематома в правой надключичной области. Нервная система: Сознание отсутствует, реакции на раздражители нет, анизокория S=D, однако сохранены стволовые рефлексы и отмечается спонтанное дыхание. По шкале ком Глазго — 5 баллов. Сведения о приеме больным психотропных и наркотических препаратов: по медицинским показаниям. Дыхательная система: ИВЛ респиратором Дрегер Эвита ЧД 16/мин. Sat 100%. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. Параметры респираторной поддержки корректируются в условиях комплексного мониторинга. РаО2/Ii()2 — 250. По шкале тяжести повреждения легких Мurrау — 0,5 балла. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамика нестабильная, на момент поступления АД 70/40 мм рг.ст.. ЧСС 50/мин, начата постоянная инфузия адреналина 6 мг/ч, АД 120/80 мм рт. ст., Чсс 72 уд/мин. Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика не выслушивается. Выделительная система: Мочеиспускание по катетеру, диурез 1200 мл. Заключение: тяжесть состояния обусловлена выраженной церебральной недостаточностью, отеком-дислокацией головного мозга, ствола мозга, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью…». 11.09.13 06:00 совместный осмотр: «Жалобы не предъявляет по крайней тяжести состояния. Состояние крайне тяжелое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Температура 36,4°С. Сознание выключено медикаментозно, очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки максимально расширены, фотореакция отсутствует. Продолжается ИВЛ в прежнем режиме. ЧД 14/мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижнебазальных отделах с обеих сторон ослаблено, хрипов нет. Sat O2 95%. Гемодинамика нестабильная, постоянная инфузия адреналина 6 мг/ч. АД 70/40 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот не вздут. Перистальтика выслушиваемся единичная. Стула не было. Диурез — анурия. Заключение: у больного ЗЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени. ТСАК, множественные переломы костей черепа, нарастает отек-дислокация головного мозга, что обуславливает выраженную церебральную недостаточность, прогрессирование ОСОТ ОДН. Прогноз крайне неблагоприятный…». 11.09.13 06:30 — 07:00 реаниматологи: «Несмотря на проводимую интенсивную терапию, на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и; дыхательной недостаточности, резистентной к возрастающим дозам вазопрессоров в 06:30 зафиксирована остановка сердечной деятельности по типу асистолии. При продолжающейся ИВЛ FiO>100% начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, повторные в/в капельное и струйное введение симпатомиметиков. атропина, инфузия 4% раствора бикарбоната Nа. Реанимационные мероприятия в полном объеме в печение 30 мин без эффекта: Пульс и АД не определяются. По ЭКГ по монитору асистолия. Зрачки максимально расширены, на свет не реагируют. Тотальная агония, арёфлексия. 11.09.2013. в 07:00 констатирована биологическая смерть больного». Анализ крови от 08.09.13: WВС 15,1, RВС 3,44, НGВ 10,2, НСТ 29,5, РLТ 147, РСТ 0,119, МСV 86, МСН 29,7, МСНС 34,6, RDV15,2, МРV 8,1, РDW 12,8, LIМ 1,5, МОN 0,5, GRА 13,1. В анализе крови на КЩР от 09.09-11.09.2013 г: рН 7,185-7,18-6,94, рС02 55,7-43-37, рO2 53-29,5-47,6. В биохимических анализах крови от 09.09- 11.09.2013г.: гемоглобин 93-85-91, гематокрит 25,8- 23,7-26,7, эритроциты 2,9-2,7-2,93, Л. 13,9-17,3-15,9, Тр. 164-137-155, мочевина 12,9-15,4- не указано, креатинин 154-226- не указано, глюкоза 16,0-13,6-0,6. В коагулограммах от 09.09.13г и 11.09.13г: ПТИ 85-24, тромбиновое время 20 — не указано, АЧТВ 43,5-54,6, фибриноген 2,3 — не указано, МНО 1,16-3,11. Других сведений на момент исследования не поступало. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Труп доставлен без одежды. На правом предплечье клеенчатая бирка с надписью «————-. 32р 50811». На левом предплечье бумажная голубая бирка с надписью «1016—————-. 50811». Труп мужчины правильного телосложения, несколько пониженного питания, длиной 169 см. Кожный покров бледно-серый, холодный на ощупь во всех отделах. По передне-боковым поверхностям туловища, на голенях множественные разнообразной формы коричневатые участки кожи (гиперпигментация), размерами от 0,5×0,4 см до 1×0,6 см. Подкожная венозная сеть в области голеней резко структурирована. Мягкие ткани тела по задней поверхности тела пастозные. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, разлитые, располагаются на задне-боковых поверхностях тела, при надавливании пальцем бледнеют и медленно восстанавливаются. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Волосы на голове седые, длиной до 12 см, лобно-теменные залысины выражены. Глаза закрыты, соединительные оболочки век серо-желтые с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Роговица правого глаза белесоватая, мутная, зрачок не различим; роговица левого глаза прозрачная, зрачок округлый, диаметром 0,4 см. Кости лицевого скелета на ощупь целы. Полость рта, слуховые проходы свободные. В носовых ходах следы подсохшей красно- коричневой жидкости. Рот приоткрыт, слизистая преддверия рта желтовато-серая. Переходная кайма губ с красно-коричневыми участками подсыхания. На верхней челюсти: справа — 5, 6, 8 зубы отсутствуют; слева — 6-ой зуб представлен остатками кариозно измененной шейки, 8-ой зуб отсутствует; лунки отсутствующих зубов сглажены, заращены. Остальные зубы естественные, без повреждений. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная. Живот на уровне реберных дуг. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Крайняя плоть не прикрывает головку полового члена. При надавливании на тело полового члена отделяемого из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Яички в мошонке. Задний проход сомкнут, кожа вокруг не опачкана. Кости конечностей на ощупь целы. На передней поверхности шеи в средней трети по срединной линии, начинаясь в 11 см от подбородочного выступа и заканчиваясь в 3 см выше яремной вырезки грудины, расположен вертикальный хирургический разрез, длиной 5,5 см. В верхней половине ушит 4-мя узловыми швами. В нижней половине зияет, края его прошиты темно-синим шовным материалом. Вокруг разреза определяется синюшное кровоизлияние, неправильной овальной формы с нечеткими контурами, 7×5 см. По снятию швов края разреза расходятся. Концы разреза представляются несколько закругленными, края относительно ровные, подсохшие. В подключичной области справа не менее 2 точечных ран (следы от инъекций), вокруг которых расположено синюшнее неправильно-овальной формы с нечеткими контурами кровоизлияние, 1,2×0,5 см. По окологрудинной линии справа и слева на уровне 4-го ребра фиксированы белые электроды. На передней поверхности грудной клетки слева тот час снаружи от средне- ключичной линии на уровне 7-го межреберья фиксированы один аналогичный электрод. В паховой области справа в проекции вен не менее 2-х точечных ран (следы от инъекций), вокруг которых бледно-синюшное округлой формы с нечеткими контурами кровоизлияние, диаметром 1 см. На левом предплечье в нижней трети циркулярная белая марлевая повязка. По снятию повязки на задней поверхности левом предплечье в нижней трети точечная рана (след от инъекции), вокруг которой синюшное овальное кровоизлияние, 2×0,8 см. Кроме этого, на передней поверхности в нижней трети левого предплечья точечная рана (след от инъекции) вокруг которой расположен синюшный округлое кровоизлияние, диаметром 0,6 см. На передней поверхности в нижней трети правого предплечья точечная рана (след от инъекции), вокруг которой расположен синюшный округлый кровоподтек, диаметром 0,6 см. На передне-наружной поверхности правого предплечья в верхней трети в проекции вен определяется неправильно-овальной

Пример комплексной экспертизы «Наезд на пешехода»