Экспертиза качества оказания медицинской помощи — Новорожденный

Результаты анализа № 311,312;126;1159-1162. I. Инфекционные болезни Л41.8. Из протокола вскрытия №116 от 04.08.14 года трупа ребёнка ________а Виктора Сергеевича, 3-х месяцев 9 дней, из отделения патологии недоношенных, ГБУЗ «Областная детская больница». ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНО3: Основное: Сепсис смешанной этиологии: Менингоэнцефалит. 2-х сторонняя пневмония с абсцедированием. Интерстициальный миокардит. Гепатит. Абсцедирующий пиелонефрит. Энтероколит. Миелоз пульпы селезёнки. Очаговые кровоизлияния в мозговом слое надпочечников. Осложнение: Отек легких и головного мозга. ДВС-синдром с преимущественным поражением микроциркуляторного русла лёгких, почек и кишечника. Дистрофия паренхиматозных органов. Отеки нижних конечностей, мошонки, подкожной клетчатки, туловища. Водянка серозных полостей. Сопутствующее: Акцидентальная инволюция вилочковой железы. Врождённое органическое поражение ЦИС по клиническим данным. Гипотрофия. Пупочная грыжа. Клиникоанатомический эпикриз. Ребёнок ________ В.С, 3-х месяцев 9-ти дней, переведен в отделение патологии новорожденных областной детской больницы из ДГБ №2 с диагнозом: острая задержка мочи, поликистоз почек, гипоксическое поражение ЦНС, пахово- мошоночная и пупочная грыжа. Из анамнеза известно, что родился от пятой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; роды первые преждевременные путем Кесарева сечения, при сроке 27 недель с массой тела 1030гр, ростом 43 см. На 2-м этапе выхаживания переведен в реанимационное отделение ДОБ, затем в отделение патологии недоношенных, откуда в середине июля был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 дня после выписки начал срыгивать, кормился смесями через соску, вел себя беспокойно, отмечалось вздутие живота, проявилась пахово-мошоночная грыжа, стал редко мочиться. 30.07.14г консультирован хирургом ДОБ, данных за острую хирургическую патологию не было выявлено. Ребенок был направлен в психоневрологическое отделение ГБ №2. Состояние ребенка ухудшалось: стал больше срыгивать; со слов матери, ел вяло, неохотно, начато кормление через зонд; с 31.07.14г стал редко мочиться; к 02.08.14г моча редкими каплями, стал более беспокойным, появились генерализованные отеки. Ребенок направлен в ДОБ, для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении состояние крайне тяжёлое: крик слабый, малоэмоциональный, мышечная дистония, рефлексы слабые, пастозность лица, отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки, дыхание ослабленное, тоны сердца приглушены, пупочная грыжа. Учитывая данные анамнеза и объективного обследования, был выставлен диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии, анемия нормохромная легкой степени, синдром срыгивания, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2-ой степени, пре-постнатальная, экзогенно-эндогенной этиологии, период прогрессирования, пневмония. На фоне проводимого лечения состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, 03.08.14 г. в 06ч.10 мин. отмечена остановка сердечной и дыхательной деятельности. Ребенок переведен в реанимационное отделение БОДБ в состоянии клинической смерти. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Смерть наступила 03.08.2014года в 06 часов 45минут, через 10 часов 15 минут после госпитализации. Данные патологоанатомического исследования выявляют у ребёнка сепсис, уточняют его осложнения и проявления. При бактериологическом исследовании из органов трупа выявлены: обильный рост Candida albicans, умеренный рост Klebsiella Pneumoniae. (Бактериологическое исследование №15-21 от 07.08.2014года. При вирусологическом исследовании тонкой кишки выявлен А/Г ротовирусной инфекции. (Вирусологическое исследование №1160 от 06.08.2014года)…».

Исследование медицинских документов:

2. Из медицинской карты стационарного больного №2274 (учреждение: ________) с 30.07.14 г. по 2.08.14 г., на имя ________а В.С., 25.04.2014 г.р. известно следующее: «…дата и время поступления: 30.07.14 г. в 5ч.20 мин., дата и время выписки: 2.08.14 г. 20ч.30мин. Диагноз клинический: перинатальное поражение ЦНС. Пахово-мошоночн. Грыжи. Поликистоз почек. Дата установления 1.08.14 г. пупочная грыжа. Молочница слизистой полости рта. Основной диагноз: перинатальное поражение ЦНС. Вес 2600гр. Сопутствующий: пахово-мошоночная грыжа. Пупочная грыжа. Поликистоз почек, нефротический синдром. 2.08.14 г. Медицинское заключение: Хирург – Данных за хирургическую патологию не выявлено. По данным УЗИ у ребенка врожденный поликистоз почек. Явления почечной недостаточности. Ребенку для контроля диуреза поставлен катетер. ..29.07.14 г. медицинское заключение: хирург- жалобы на срыгивания. Срыгивает в течение суток, срыгивание не каждое кормление. Потери веса нет. Живот мягкий, безболезненный. Патологических образований не пальпируется.

Температурный лист:________________________________________________________________

Неонатолог: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром срыгивания. Жалобы на срыгивания после кормления. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, глаза чистые. В легких дыхание проводится с 2-х сторон, ЧДД 46 в мин. тоны сердца ритмичные, ЧСС 136 в мин. живот мягкий. Стул был к/обр. мочится. Данных за ОРВИ нет. Данных за хирургическую патологию нет. 30.07.14 г. – информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство: подписано родителями. 30.07. Осмотр врача приемного отделения. Жалобы при поступлении – на срыгивания. Анамнез жизни: ребенок от 4 беременности, 1 родов в 27-28 нед. Кесарево сеч. Масса при рождении 1030 гр. грудное вскармливание до 2,5 мес. БЦЖ в роддоме нет. Проф. Прививки отсрочены. Перенесенные заболевания – ОРВИ, (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, сиим. Угнетения. ВЖК 1 ст. ателектаз легких. Желтуха. Ранняя анемия недоношенных, тяж. Степ. ретинопатия). Наследственность – здоровы, мама – хр. пиелонефрит левая почка. Анамнез заболевания: В течении 28.07. отмечалось опущение паховой грыжи в мошонку. Стали отмечаться срыгивания смесью, водой. 29.07. состояние не улучшалось, срыгивания сохранялись. Т – N. Стул сохранен. 29.07.14 г. консультирован в ДОП, доставлен СП. Хирург- объективно6 ущимления грыжи нет. Неонатолог – гипоксически- ишемическое поражение ЦНС. Синдром срыгивания. Объективно: горизонтальный нистагм средней тяжести. Кожные покровы бледные; б.р -2,5х2,5 см. периферические л/у не увеличены. ЧДД-44 в мин., ЧСС – 120 в мин., дыхание в легких – пуэрильное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот несколько вздут, безболезненный, пупочная грыжа. Физиологические отправления в норме. Клинический диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром срыгивания. Анемия. Назначения: (________________: Жалобы на срыгивания с 29.07.14 г. после каждого кормления. Неврологический статус: зрачки равны. Фотореакция норма. Ограничения движения глазных яблок нет, нистагма нет. Ассиметрия — нет, девиация языка нет. Окружность головы – 32,5; Б.р. 2х2 см; М.р. 1х1 см., открыт (неразборчиво) шов на 0,5 см. сухожильные и надкостные рефлексы понижены. Тонус мышц понижен. Взгляд не фиксирован, не следит. Голову не держит. .. состояние по заболеванию средней тяжести. Кожа и зев чистые. Отрыгивает после кормления. Беспокойный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 42 в мин. пульс – 144 в мин., тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, стул оформленный. Диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Ретинопатия недоношенных. Пупочная и пахово-мошоночная грыжи. План обследования: ЭКГ. НСГ брюшной полости, головы. Б/х анализ крови, мочевина, креатинин, СРБ, сыв. Железо, общ. Белок, щел. Фосфот., кальций. Консультация педиатра, нефролога, д/хирурга. 31.07.2014 г. Педиатр: с анализами ознакомлен. Состояние ребенка средней степени тяжести. Правильного телосложения пониженного питания. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Размер головы 32,5 см. размер груди 32.0 см. (далее неразборчиво)…в\родничок 2,0х2,0 см…в легких дыхание пуэрильное, проводится с 2х сторон. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько подвздут, пупочная грыжа, 2 паховые грыжи…стул плохопереваренный…Диагноз: Гипоксическое поражение ЦНС. Дисбактериоз кишечника…30.07.14 г. Кардиолог (по дежурству). ЧДД 140 в мин., ЧСС 36 в мин. Состояние средней тяжести по заболев. Беспокойный. Кожа бледная с мраморным рисунком. Пахово-мошоночная грыжа. Грыжа слева пупочная. В легких дыхание жестковато, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий подвздут. Диагноз: ООО (4мм). МАРС. Тяжесть состояния обусловлена гипоксически-ишемическим поражением ЦНС… 31.07. (врач и время осмотра не указаны) пульс 140 уд. в мин. Состояние средней тяжести. Кормится по 20,0 ч/з 2ч. удерживает. Несколько беспокоен. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот подвздут. Пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа с 2-х сторон. Стул к/обр. непереваренные комочки. ЧН симметричные. Голову удерживает. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы равны. Опора есть не постоянная. 31.07.14 г. ЛОР врач: без особенностей. 1ч.08 мин. Состояние средней тяжести. Кормится смесью «Нан» 40,0 ч/з 3ч. срыгнул 1 раз. Кожа чистая бледновата. На слизистой щек белый налет.в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот подвздут. Стул 2р. к/обр. непереваренный с ореолом воды. Пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа. Учитывая воспалительные изменения в ОАК (лимфоцитоз со сдвигом влево, ↑СРБ) назначена а/б терапия «цефтазидин» 40мг/кг/сут. По УЗИ почек – поликистоз почек. Обоснование диагноза. Д/з – Перинатальное поражение ЦНС. Пахово-мошоночная грыжа 2х сторон. Пупочная грыжа. Поликистоз почек. Молочница слизистой полости рта. Анамнез: беременность 4., (1м/а, 1 – выкидыш, 1- внематочная). Маловодие, отслойка плаценты. Роды 1 в 27-28 недель. Оперативные, вес 1030гр.. Апгар 1-4 б. санация ВДП, ИВЛ с 1 суток 3 нед. Лечился в ОРИТ, затем отделение патологии новорожденных ДОБ. Перенес анемию недоношенных. Проводилось переливание Эр. Массы. Обследован на вич – отр. ЭХОКГ – ООО. Осмотрен окулистом: ретинопатия новорожденных. 16.07. выписан домой. С 28.07. у ребенка появились срыгивания (произошла смена питания). 29.07. рвота. Обратились к хирургу, неонатологу ДОБ. Данных за хирургическую патологию нет. НСТ – мозговая тк. Дифферен. Желудочки мозга не расширены. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 135 в мин. УЗИ бр. Полости – без особенностей. УЗИ почек – поликистоз почек. Гастрография с барием- данных за пилоростеноз нет. В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево. В б/х крови — ↑ СРБ. Ос 32,5.. бр. 2,0х2,0 ЧН симметричные. Не следит. Мышечный тонус снижен. Голову держит слабо. Рефлексы равные. 31.07.14 г. рентгенография: заключение: данных за пилоростеноз нет. 2.08.14 г. По дежурству – 9ч.30 мин. отмечается болезненное мочеиспускание. (далее неразборчиво). Срыгивание. Сосет не активно. Нуждается в консультации хирурга. 02.08.14 г. осмотр дежурного травматолога – Диагноз: пупочная грыжа. Водянка левого яичка (далее неразборчиво). 2.08.14 г. 15ч.10 мин. ребенок по скорой помощи направлен в урологическое отделение ДОБ. Острая задержка мочи. Было согласовано с врачом хирургом… т.к. ребенок более суток не мочился, появились отеки на лице, животе, ногах. Реанимационная бригада на выезде… 2.08.14 г. 17ч. 00 мин. ребенку в госпитализации отказано, хотя в ДОБ имеется реанимационное отделение для проведения инфузионной терапии. Был вставлен катетер в мочевой пузырь для контроля диуреза, осмотрен хирургом, данных за хирургическую патологию нет. По (неразборчиво)…________________ для коррекции печени, дегидротация, усиление почечного кровотока. в/в капельно 0________________ ОД до 56 в/л. ЧСС 140 в мин. состояние тяжелое. По забол. Ночью и в течении дня нет выделения, идет отдельное каплями. Сегодня срыгивает. Съел всего 20 мл. смеси. Кожа восковидно-бледная. Пастозность голеней, живота, лица. В легких хрипов нет. тоны сердца ритмичные, звучность удовлетворительная. Систол шум. Живот вздут, пупочная грыжа. (уретр. катетер). У ребенка острая задержка мочи на фоне патологии почек. Обезвоженность организма. Загущение крови (не ест. Не пьет). С утра не удается поставить в/в катетер, кровь загущена. Необходимо восполнить объем циркулир. крови. Инфузионная терапия. ________________19ч.00 мин. состояние ребенка тяжелое. Беспокойный. Позывы на рвоту, периодически срыгивает. Введен желудочный зонд, вскармливание смесью по 20.0 гр. 2,5 ч. Во время инфузии не кормится. По желудочному зонду вводится р-р Глюкозы 10% — 50,0, р-р Новокаина 0,5%-10мл. 19ч.20 мин. у ребенка позывы на рвоту. Один раз обильная рвота. После кормления смесью всего 10 мл. в стр. введен р-р Сенциале 0,2 мл., возбужден, кричит, не успокаивается. 19ч.25 мин. В/венно введено 50 мл физ раствора с эуффелином, по катетеру моча не отходит. Вновь срыгивает. 2.08.14 г. 20ч.00мин. реаниматолог: вызван для транспортировки ребенка в ГБУЗ ________Б. С анамнезом ознакомлен. Состояние ребенка тяжелое за счет гипоксически-ишемического поражения ЦНС, нефротическим синдромом. На осмотр беспокойная двигательная реакция, гипорефлексия. Мышечная гипотония. Кожные покровы бледно-сероватые с «мраморностью». Дыхание самостоятельное с ЧД 42 в мин. выслушивается с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 128 в мин. живот вздут напряжен. Отмечается отечность мягких тканей лица. Туловища. Ручек. Ножек. Мошонки. Мочи и стула при осмотре не было. Учитывая тяжесть состояния ребенок транспортируется в ГБУЗ ________ в отделение раннего возраста. 19ч.30 мин. ребенок дает остановку дыхания. Кратковременно дыхание учащенное, поверхностное, в легких проводится, живот за все время наблюдения с 18ч.30 мин. увеличен, вздут, напряжен. Ребенок все время кричит. Попытка введения 10 мл смеси – после прекращения позыв на рвоту. После рвоты в легких пуэрильное дыхание, проводимость во все отделы, а через 3-7 мин. изменение ритма дыхания. Поставлен в/желуд. Катетер новый – из желудка створоженная смесь и желудочный сок обильно 10-20 мл. после чего живот стал мягче. ЧД до 60 в мин.. ЧСС 140 в мин. в 20ч. Осмотр врача РАО. На момент перевода ребенка моча из катетера не померено…20ч.30мин. после осмотра врача реаниматолога на машине скорой помощи направлен в реанимационное отделение ДОБ. Результаты лабораторных исследований: 30.07.14 г. анализ кала. Патогенные микроорганизмы семейства кишечных не обнаружены. Капрологическое исследование №10. ________Выписной эпикриз: ________ В.С. находился в психоневрологическом отделении с 30.07. по 2.08.14 г. Диагноз: перинатальное поражение ЦНС. Поликистоз почек. 2-х сторонняя пахово-мошоночная грыжа. Пупочная грыжа. Молочница слизистой полости рта. Обследования: (анализы крови и мочи указаны выше). НСГ – передние рога боковых желудочков 4мм, тела 4мм, 3 жел. 3 мм., Индекс Эванса 0,28. ЭКГ – ритм син. ЧСС 135 в мин. УЗИ бр. Полости – печень нормальной эхогенности, эхооднародна. Не увеличена 60х26 мм. Жел./пузырь не увеличен, эхооднороден. Подж. Жел. Не увеличена 5х4х5мм, нормальной эхогенности. Почки расположены обычно, размеры правая 5,6х3,2, лвая 5,6х3,2, паренхима 9-10. ЧЛС расширены. Имеет место поликистоз почек (множественные кисты 5-6-7мм). Гастрография – данных за пилоростеноз нет. лечение: в/м актовегин, цефтазидим, мотилиум, бифидум-бактерин, нош-па, нистатин.

3. Из медицинской карты стационарного больного №2214 (учреждение: ГБУЗ________) с 02.08.14 г. по 03.08.14 г., на имя________а В.С., 25.04.2014 г.р. известно, что: «…С 2.08.2014 г. по 3.08.2014 г. отделение патологии новорожденных. Диагноз при поступлении – поражение ЦНС. Диагноз клинический основной: Двухстороння пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза. ДНО – 1 ст. сопутствующий: постгипоксическая энцефалопатия, синдром мышечной дистонии. ООО -4мм. Анемия нормохромная, средней степени, смешанного генеза. Основной: Двухсторонняя пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза, ДН 1 степени. Осложнение основного: полиорганная недостаточность. Генерализованные отеки. Сопутствующий: Постгипоксическая энцефалопатия восстановительный период. Анемия нормохромная, средней степени тяжести смешанного генеза. ООО. Гипотрофия 2 степени, репостнатально экзогенно-эндогенной этиологии, период стабилизации…(примечание экспертов: вклеенная на 4 стр. информированное добровольное согласие на предоставление медицинских услуг от 3.08.14 г.– законными представителями пациента не подписано). 2.08.14 г. выписка из истории болезни ________а Виктора Сергеевича 25.04.14 г.р. ребенок поступил в ________ 30.07.14 г. с жалобами на срыгивания, урежение мочеиспускания. ________________________При наблюдении у ребенка отмечается задержка мочи до суток. (далее неразборчиво). Осмотрен Хирургом ДГП №2. Сердце физиологический дисмоз. (далее неразборчиво). У ребенка появились отеки на ногах, животе, мошонке. При попытке поставить катетер в мочевой пузырь (из-за физиологического дисмоза) – рне возможно. Ребенку необходима урологическая помощь с диагнозом «Острая задержка мочи», полигепатоз почек. 000(4мм). МАРС (до…).. гипоксическое поражение ЦНС, пахово-мошоночная грыжа, пупочная грыжа. Врач Чигрина Т.А. 2.08.14 г. 7ч.00мин. по реанимации хирурга ДОБ, вызван врач нефролог. После осмотра начата инфекционная терапия: р-р Nacl – 0,9Е 50,0. Р-р эуфилина 2,4 Е 0,5мл. 19ч.20мин. состояние ребенка ухудшилось- рвота неукратимая после кормления через зонд. в/в струйно введен «Церукал» 0,2мл, рвота продолжается. После введения физраствора с эуфелином, по катетеру моча не отходит, вновь срыгивает. В 19ч.40мин. ребенок дал остановку дыхания кратковременное. После отсасывания слизи и дачи УвО2, дыхание восстановилось, крик слабый, дыхание поверхностное. Вызвана реанимационная бригада, инфузионная терапия продолжается получает ув. О2.переводится в реанимационное отделение после осмотра врача реаниматолога ДОБ. Необходимо исключить хирургическую патологию со стороны ЖКТ.2.08.14 г. Невролог: ГБУЗ ДКБ№2.. По биохимическим показателям крови вероятность острой полиорганной недостаточности сомнительна. У ребенка гипоптротеинемия (далее неразборчиво)…снижен обычный объем ЦИК, вероятно что и привело нарушению диуреза и анурии. Живот большой, вздут, напряжен. Стул 2р. (неразборчиво) жидкий. Нельзя исключить острую хирургическую патологию…1.08.14 г.УЗИ Заключение: почки расположены обычно, контуры ровные, четкие. Размеры – правая 5,6х3,2; левая 5,6х3,2 паренхима 10-9 эхоструктурна. ЧСЛ расширен, деформирован. Вероятно имеет место поликистоз почек (кисты множественные от 5-6-7 мм)…30.07.14 г. УЗИ – заключение: печень нормальной эхогенности, протоки не расширены, не увеличена. Желчный пузырь не увеличен, грушевидной формы, эхооднороден. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, четкий, нормальной эхогенности. Гол – 5мм., тел – 4мм., хв. -5мм. Селезенка не увеличена, нормальной эхогенности, однородна 5,0х2,5 см.31.07.14 г. НСГ – заключение: мозговая ткань структурна, дифференцирована. Желудочковая система не расширена- передние рога боковых желудочков 4мм, тела 4мм, третий желудочек 3мм. ППП 3мм, височ.рога 3мм, затыл.рога 4мм. Индекс Эванса 0,28. Сосудистые сплетения симметричны. 30.07.14 г. анализ крови №3: эритроциты- 3,58х10¹²/л. Гемоглобин-114г/л, цв. Показатель 0,95, Тромбоциты 279х10⁹, лейкоциты – 14,6х10⁹. Эозинофилы -0, палочкояд.-26, сегментояд.-27, лимфоциты -42, моноциты – 5. Токс.зернистость++, пойкилоцитоз+, СОЭ-4мм/ч. 30.07.14 г. Анализ мочи: белок – нет, лейкоциты ед. в поле зр. (далее не пропечатано)…31.07.14 г.

Страницы: 1 2 3