Пример медицинской экспертизы: Механизм образования повреждений

ЭКСПЕРТИЗЫ: Медицинская экспертиза, Судебно-медицинская экспертиза трупа, Судебно-медицинская экспертиза по уголовным делам

Исх. № 5-03/04 — 24 марта 2004 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

На основании заявления члена Московской коллегии адвокатов Иванова А.В. в соответствии с заключенным договором №03/1-04 от 23 марта 2004 г., ведущим специалистом Гедыгушевым И.А., имеющем ученую степень доктора медицинских наук и высшую квалификационную категорию по специальности – судебная медицина, экспертный стаж 30 лет, изучены представленные материалы уголовного дела № 307003 в копиях следующих документов:

Заключение эксперта ( экспертиза трупа________., 29 лет за № 112 от 09.02.04 г. с приложениями).
Протоколы допроса подозреваемого________. от 10.01.04 г.

На разрешение специалиста поставлены следующие вопросы:

Возможно ли по характеру, локализации, признакам давности телесных повреждений на трупе________. установить наиболее вероятные условия и обстоятельства их образования?
Допускается ли причинение разрыва печени, ссадин и кровоподтеков на лице, туловище, конечностях при передвижениях и падениях________., учитывая тяжелую степень ее алкогольного опьянения и конкретные особенности места обнаружения трупа?
Соответствует ли механизм причинения указанных повреждений, обнаруженных на трупе характеру и динамике событий или действий, о которых дает показания________. в протоколах допроса подозреваемого от 10.01.04 г.?

ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Экспертиза трупа________. проведена на основании постановления следователя Измайловской МРП г.Москвы________.. Приведены данные из протокола осмотра, составленного 10.01.04 г. ( с 23:10 до 03:10): «…труп находится в квартире по адресу: 3-я ул.Соколиной горы, 12-а-46. В комнате №2 имеется кровать, на обивке которой имеются пятна биологического происхождения. Труп лежит в ванной комнате на мокром керамическом полу, на спине, ноги обращены в сторону входа, лицо обращено вверх, руки согнуты, правая кисть обращена к груди, левая – поднята к голове, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах, таз повернут влево, правая нога лежит на левой… на трупе одежда отсутствует. Кожные покровы мертвенно-бледные, синюшные в области лица. При ощупывании лица в мягких тканях левой его половины определяется похрустывание пузырьков газа. На губах, груди, веках ссадины с западающей красноватой поверхностью. Также имеются ссадины на слизистой преддверия рта. На груди, правой половине лица, на нижних конечностях синюшные кровоподтеки, на передней брюшной стенке, спине, левом предплечье видны обширные участки отслойки надкожицы. На коже анальной области синюшный кровоподтек, линейные разрывы. Из влагалища выступает темная нитка. Температура в прямой кишке + 33 С. Трупное окоченение слабо выражено в жевательных мышцах, в остальных группах мышц отсутствует. Трупные пятна синюшные, разлитые, располагаются на спине и лице, при надавливании исчезают и восстанавливаются через 20 секунд. При ударе металлической пластиной по мышцам плеча образовалась идиомускулярная опухоль, приподнятая на 0,5 см. Трупные явления зафиксированы в 23:20 на «9» января 2004 г., при температуре воздуха +20 С. Ванная наполовину заполнена водой комнатной температуры. Кроме того, в левом верхнем ящике письменного стола обнаружены нож и телескопическая дубинка…».

1.1. На запрос специалиста заявителем представлены дополнительные сведения по обстановке места происшествия, в том числе сообщено, что в совмещенном санитарном узле свободный прямоугольный контур (угол) ванны находится на высоте 60 см от кафельного пола, в 85 см от левой стены, в 40 см от края сиденья унитаза; последний установлен на возвышении в 15 см от площади пола. Напротив унитаза установлена стиральная машина габаритами 50х60х85 см. Из предметов обстановки, имеющих угловидные выступы также указаны: тумба слева от входной двери в спальную высотой 45 см, два письменных стола в кабинете вдоль правой от входа стены, высотой по 75 см каждый, а также – стол в кухне, имеющий высоту столешницы 70 см от пола. Все указанные детали сантехники и мебели доступны для контактирования при передвижениях по квартире.

2. При исследовании трупа обнаружены и описаны следующие повреждения: «…В области красной каймы верхней губы обнаружена прерывистая поперечная ссадина 6х0,6 см, переходящая на левый угол рта, покрытая темно-красной сухой плотноватой корочкой, несколько выступающей над поверхностью. Аналогичного вида ссадина обнаружена в области красной каймы нижней губы с переходом на область рта в области левого угла рта – прерывистая поперечная 5,5х0,6 см. Обнаружены ссадины с темно-красной сухой плотноватой западающей поверхностью: в поясничной области слева, переходящая на переднюю брюшную стенку, от проекции остистых отростков позвоночника – неправильно полосовидная косопоперечная 24х7 см, с выраженной отслойкой поверхностных чешуек эпидермиса сзади наперед; в области околососкового кружка с переходом на сосок правой молочной железы – неправильно дугообразная, дугой обращенная вниз и во внутрь, шириной до 1,2 см, с расстоянием между концами дуги 3,5 см, глубиной дуги 2 см; в области околососкового кружка левой молочной железы, на внутренней его поверхности – не менее 7 неправильно овальных и неправильно округлых ссадин, размерами до 0,6х0,4 см, на общей площади 3,5х2 см; на задней поверхности средней трети левого предплечья – неправильно полосовидная, косопродольная 7х3 см, с выраженной отслойкой поверхностных чешуек эпидермиса снизу вверх, в области верхнего века левого глаза, в средней его трети – округлая, диаметром 0,5 см. Обнаружены бледно-синюшные кровоподтеки без четких границ от окружающей ткани: на передней поверхности правого колена – прерывистый продольный 16х11 см; на передней поверхности левого колена – прерывистый продольный 10х7 см; в области наружных квадрантов правой молочной железы – очаговые, сливающиеся между собой, поперечно ориентированные, на общей, площади 14х11 см; в области внутреннего квадранта левой молочной железы, в 1 см от околососкового кружка – неправильно овальный косопродольный кровоподтек 4х3 см; на передней поверхности нижней трети груди справа, в 3,5 см от срединной линии и на 6 см выше проекции реберной дуги по среднеключичной линии – продольный неправильно овальный кровоподтек 3х1,5 см. На слизистой оболочке верхней и нижней губ слева, с переходом на левый угол рта обнаружено синюшно-красное неправильно овальное кровоизлияние на общей площади 6х3,5 см, с единичными поверхностными хаотично расположенными и хаотично ориентированными надрывами слизистой, длиной до 0,6 см, глубиной до 0,1 см. В области верхнего века правого глаза, ближе к наружному углу глаза обнаружена поперечная веретенообразная рана, длиной 1,5 см, с расхождением краев до 0,3 см, с волнистыми, осадненными на ширину до 0,1 см краями, заостренными концами, с тканевыми перемычками в концах и дне, глубиной до 0,2 см. В области анального отверстия обнаружен синюшно-багровый кровоподтек, циркулярно располагающийся вокруг ануса шириной справа 2 см, слева – 2,5 см, вверху 3 см, внизу 1,5 см. На фоне данного кровоподтека обнаружены косопоперечные веретенообразные раны, нижняя длиной 2 см и верхняя 1 см, глубиной до 0,3 см, ориентированные на 10 часов условного циферблата, с расстоянием между ними 1 см, с волнистыми кровоподтечными краями, заостренными концами, с единичными тканевыми перемычками в концах и дне. В подлежащих мягких тканях, соответственно выше описанным повреждениям, обнаружены очаговые темно-красные блестящие кровоизлияния, толщиной до 1 см. Каких-либо других повреждений, в том числе и описанного в протоколе осмотра кровоподтека на правой половине лица, при наружном исследовании трупа не обнаружено…»… В левой височной области темно-красное блестящее кровоизлияние 6х5х0,5 см. …В мягких тканях правой доли щитовидной железы очаговое темно-красное блестящее кровоизлияние 1,5х1х0,2 см… В жировой ткани вокруг дистальной части прямой кишки циркулярное темно-красное кровоизлияние, протяженностью до 5,5 см толщиной до 0,4 см….Печень 30х19х13х9 см, дрябловатая, с гладкой полупрозрачной капсулой, на разрезе серо-желтая, полнокровная; обнаружен продольный разрыв капсулы на висцеральной поверхности левой доли печени вдоль круглой связки печени от нижнего края печени на протяжении 4 см, переходящее на ткань печени на глубину до 1 см. Края разрыва несколько волнистые, с единичными темно-красными мелкопятнистыми кровоизлияниями под капсулу, концы разрыва заостренные, в дне разрыва определяется неповрежденные желчные потоки. В круглой связке печени обнаружены единичные темно-красные крупнопятнистые кровоизлияния, толщиной 0,2 см….Толщина подкожно- жирового слоя на уровне грудины 1,2 см, на уровне передней брюшной стенки – 3 см. Высота стояния куполов диафрагмы: слева – 5 ребро, справа – 4 ребро. В брюшной полости, в верхнем ее этаже, преимущественно между печенью и передней стенкой желудка, в левом надпочечном пространстве и между петлями тонкой кишки обнаружена темно-красная жидкая кровь общим объемом до 100 мл…Масса печени – 2100 гр…

3. Из заключения судебно-гистологического исследования № 970: «…Гистодиагноз: полосчатое кровоизлияние в мягких тканях из области большого рожка (левого) подъязычной кости (31), расслаивающее кровоизлияние в мягких тканях из области правой доли щитовидной железы (№2) – без клеточной и сосудистой реакции. Кровоизлияние в связку печени, вокруг отдельных сосудов (периваскулярно) крупного калибра и мелкие щелевидные дефекты (трещины) паренхимы печени – без клеточной реакции (№3). Расслаивающее кровоизлияние из области клетчатки прямой кишки (№5) – без клеточной реакции с мелкими очагами отека жировых клеток по краю кровоизлияния. Мелкая ссадина кожи из области ануса (№6) и крупноочаговое кровоизлияние в подлежащих мягких тканях коже – с резко выраженной лейкоцитарной реакцией, дегенеративными изменениями в волокнах скелетной мышцы. Острая эмфизема легких; мелкоочаговые интраальвеолярные кровоизлияния, примесь крови в просветах некоторых бронхов мелкого калибра. Неравномерное кровенаполнение органов. Диффузный жировой гепатоз..»

Судебно-медицинский диагноз сформулирован после получения результатов дополнительных исследований: «…Отравление этиловым спиртом: этиловый спирт в крови 7,2%о, в моче 7,7%о, запах алкоголя от полостей и органов трупа, неравномерное кровенаполнение внутренних органов, кровоизлияния в мягкие ткани головы, субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую оболочку 12 перстной кишки, полнокровие и острая эмфизема легких, переполнение мочевого пузыря мочой (800 мл), жидкое состояние крови. Сочетанная травма тела: закрытая травма груди и живота – кровоподтек на передней поверхности нижней трети груди справа с кровоизлиянием в мягкие ткани груди, разрыв висцеральной поверхности левой доли печени в области круглой связки, кровоизлияние в круглую связку печени, гемоперитонеум (100 мл); кровоизлияние в мягкие ткани вокруг левого большого рожка подъязычной кости и в мягких тканях в области правой доли щитовидной железы; кровоподтек в области ануса с двумя поверхностными разрывами кожи, кровоизлияние в жировую клетчатку по ходу прямой кишки; ссадины губ, поясничной области слева, коленей, околососковых кружков и сосков; кровоподтеки молочных желез, кровоизлияния слизистой оболочки губ с единичными поверхностными разрывами слизистой оболочки и подкожной эмфиземой лица слева; поверхностная ушибленная рана верхнего века правого глаза; кровоизлияние в левой височной области. Жировая дистрофия печени. Склероз мягких мозговых оболочек…»

4. Экспертом сформулированы следующие выводы:

«1. При судебно-медицинском исследовании трупа гр. ________29 лет, обнаружены следующие повреждения:

1.1. Кровоподтек на передней поверхности нижней трети груди справа с кровоизлиянием в мягкие ткани груди, разрыв висцеральной поверхности левой доли печени в области круглой связки, кровоизлияние в круглую связку печени. Комплекс данных повреждений имеет признаки прижизненности, образовался одномоментно незадолго до смерти ( учитывая данные гистологического исследования – не более чем за несколько минут до смерти) от ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью, следообразующие свойства поверхности которого в повреждениях не отобразились; по признаку опасности для жизни расценивается как повлекшее ТЯЖКИЙ вред здоровью, в прямой причинной связи со смертью не стоит.

У живых лиц, после получения комплекса данных повреждений, не исключается возможность совершения активных действий в течении времени, исчисляемого часами.

1.2. Ссадины красной каймы губ, поясничной области слева, переходящая на переднюю брюшную стенку, в области околососкового кружка с переходом на сосок правой молочной железы, в области околососкового кружка левой молочной железы, задней поверхности средней трети левого предплечья. Данные повреждения имеют признаки прижизненности, образовались незадолго до смерти от ударно-скользящего воздействия тупого твердого предмета (предметов), не повлекли за собой вреда здоровью, поскольку не влекут его расстройства или утраты трудоспособности и в прямой причинной связи со смертью не стоят.

1.3. Кровоподтеки передней поверхности правого колена, передней поверхности левого колена, наружных квадрантов правой молочной железы, внутреннего квадранта левой молочной железы. Данные повреждения имеют признаки прижизненности, образовались незадолго до смерти от ударного воздействия тупого твердого предмета (предметов), не повлекли за собой вреда здоровью, поскольку не влекут его расстройства или утраты трудоспособности и в прямой причинной связи со смертью не стоят.

1.4. Ушибленная рана верхнего века правого глаза. Данное повреждение имеет признаки прижизненности, образовалось незадолго до смерти от ударного воздействия тупого твердого предмета, не повлекла за собой вреда здоровью, поскольку не влечет его расстройства или утраты трудоспособности и в прямой причинной связи со смертью не стоит.

1.5. Кровоизлияния слизистой оболочки губ с единичными поверхностными разрывами слизистой оболочки и подкожной эмфиземой лица слева, кровоизлияния в мягкие ткани вокруг левого большого рожка подъязычной кости и в мягких тканях в области правой доли щитовидной железы; кровоизлияние в мягких тканях левой височной области. Данные повреждения имеют признаки прижизненности, образовались незадолго до смерти ( учитывая данные гистологического исследования – не более чем за несколько минут до смерти) от травматического воздействия тупого твердого предмета ( предметов), не повлекли за собой вреда здоровью, поскольку не влекут его расстройства или утраты трудоспособности и в прямой причинной связи со смертью не стоят

1.6. Кровоподтёк в области ануса с двумя поверхностными разрывами кожи, кровоизлияние в мягкие ткани по ходу прямой кишки. Данные повреждения имеют признаки прижизненности, образовались не менее, чем за несколько часов до смерти (учитывая данные гистологического исследования) от воздействия тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной травмирующелистй поверхностью, не повлекли за собой вреда здоровью, поскольку не влекут за собой его расстройства или утраты трудоспособности и в прямой причинной связью со смертью не стоят.

2. Смерть гр.________, 29 лет, наступила от отравления этиловым спиртом, что подтверждается признаками быстро наступившей смерти и данными судебно-химического исследования (этиловый спирт в крови 7,2 %, в моче 7,7 %).

3. В механизме образования подкожной эмфиземы в области лица слева могло иметь место проведение искусственного дыхания рот в рот ( о чем свидетельствует запись в протоколе допроса гр.________. от 10/01/2004 в материалах уголовного дела № 307003) с проникновением воздуха под сильным напором через поврежденную слизистую оболочку преддверия полости рта и подкожно-жировую клетчатку лица.

Обнаружение при гистологическом исследовании примеси крови в просветах некоторых бронхов мелкого калибра, а также обнаруженная при судебно-медицинском исследовании трупа равномерно выраженная острая эмфизема легких также могли быть вызваны проведением искусственного дыхания рот в рот.

При судебно-медицинском исследовании трупа гр.________. признаков механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой при утоплении, а также от закрытия дыхательных путей (рта и носа) инородными предметами не обнаружено, о чем свидетельствует отсутствие таких характерных признаков как: мелких мелких кровоизлияний в соединительнотканные оболочки глаз, кожу лица, шеи, полнокровие и цианоз лица, чередование очагов острой эмфиземы легких с очагами дистелектазов, а также отсутствие признаков утопления в виде стойкой мелкопузырчатой пены в верхних дыхательных путях, отека легких, наличия жидкости в пазухах черепа.

4. В момент причинение повреждений поза пострадавшего могла быть разнообразной и при этом характер и локализация повреждений позволяют считать, что взаиморасположение пострадавшего и травмирующего предмета (предметов) изменялось.

5. Учитывая степень выраженности трупных явлений (температура в прямой кишке +33С при температуре воздуха + 20С, трупное окоченение слабо выражено в жевательных мышцах, в остальных группах мышц отсутствует, трупные пятна синюшные, разлитые, располагаются на лице и спине, при надавливании исчезают и восстанавливаются через 20 секунд, при ударе металлической пластиной по мышцам плеча образовалась идиомускулярная опухоль, приподнятая на 0,5см) считаю, что смерть наступила около 2-4 часов до момента фиксации их на месте обнаружения – на 9 января 2004 г. в 23:20.

6. При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа метиловый и пропиловый спирты не обнаружены.

7. В архив судебно-химического отделения направлены кровь, моча для определения наркотиков, снотворных и малых транквилизаторов.

8. Кровь направлена в судебно-биологическое отделение для определения групповой принадлежности.

9. Учитывая локализацию трупных пятен, описанных в протоколе осмотра места обнаружения (трупные пятна синюшные, разлитые, располагаются на спине и лице, при надавливании исчезают и восстанавливаются через 20 секунд) и отсутствие трупных пятен в области лица при судебно-медицинском исследовании трупа можно предположить, что первоначальная поза трупа изменялась…»

5. Допрошенный в качестве подозреваемого 10.01.04 г. ________дал, в частности, следующие показания о происшедших событиях 09.01.04 г. в его квартире: «… она (————-.)…много выпила ( с утра грамм 300 водки и больше) и находилась в таком состоянии, что ее пришлось тащить на руках, шаталась, отвечала на вопросы с 5-10 раза, после тряски… я и ударил ее босой ногой, боком, пинком два раза – в солнечное сплетение и в низ живота, когда она лежала на боку, и потом развернул на спину ногой, по времени это было в районе 17 часов, но я по времени точно не ориентируюсь… в это время ходил в магазин за водкой, а жену попинал до этого, при этом она ничего не говорила, и еще я тряс жену за горло, когда она сидела в туалете, где я ее оставил, чтобы привести в чувство…делал ей искусственное дыхание, надавливая с двух сторон сверху на грудную клетку, посредине, с умеренной силой…потом я отводил ее под руки, т.к. она была пьяна и едва переставляла ноги…в совмещенный санузел, оставлял там и забирал ее оттуда после возвращения в квартиру…что она страдает и мучается по ней было незаметно, я не хотел причинить ей опасные для жизни повреждения… мыл, жена опорожнилась на простыни, я решил отвести ее в ванную комнату и помыть ее, отвел и посадил на унитаз, но она упала на пол. В то время я попытался ее добудиться, для чего взялся двумя руками за горло и потряс ее…вернулся домой…в ванной комнате лежала без чувств моя жена…решил сделать ей искусственное дыхание рот в рот, при этом надавливал ей на грудную клетку. Однако моя жена не очнулась…я позвонил по телефону…и вызвал на помощь врачей…»

Исходя из представленных материалов и сформулированных вопросов, прихожу к следующему МНЕНИЮ:

1. Повреждения в виде разрыва печени с кровоизлиянием по ходу фиксирующих орган связок, как свидетельствует экспертная практика и данные специальной литературы («Судебно-медицинская травматология» под ред. А.П.Громова, В.Г.Науменко. М., Медицина, 1977, с.89) и другие работы – возникают чаще всего «по механизму сотрясения – смещения органа».

2. Указанный вид травматизации более характерен не для локального ударного воздействия, а для резкого сотрясения тела – например, при падении с последующим ударом о тупой твердый предмет или поверхность.

3. Применительно к разрыву печени, обнаруженному на трупе————-., кроме нетипичной для прямой ударной травмы локализации, следует учитывать и другие факторы:

а) отсутствие наружных повреждений в проекции левой доли печени (кровоподтек по правой среднеключичной линии на 6см выше реберной дуги и располагается на значительном отдалении от зоны разрыва)

б) выраженная жировая дистрофия печени у—————. с увеличением органа в размерах и массе указывает на существенное снижение устойчивости тканей на разрыв, в том числе – по вышеуказанному механизму сотрясения органа при падении.

в) признаки (следы) неоднократных падений ( с учетом состояния тяжелой степени алкогольного опьянения) в виде наличия обширной полосовидной косопоперечной ссадины в поясничной области, однотипных симметричных, прерывистых продольных кровоподтеков на правом и левом коленных суставах и др.

4. Изложенным условиям наиболее вероятного механизма разрыва печени у——————. не противоречат показания——————. в части падения его жены в ванной комнате с унитаза на керамический пол, причем влажное состояние пола не исключает вероятности и повторных падений покойной, уже в отсутствие подозреваемого, в том числе – с последующими соударениямси тела о выступающие углы ванны или стиральной машины ( см.раздел 1.1. «Исследования»)

4.1. Относительно последствий двухкратного воздействия «босой ногой, боком, пинком…в солнечное сплетение и в низ живота» при положении——————-. лежа на боку ориентировочно в 17 часов 09.01.04 г. можно указать, что повреждений причиненных непосредственно в данных анатомических областях и в такие сроки при исследовании трупа не обнаружено. При оценке показаний о времени и условиях причинения повреждений, в том числе механизма разрыва печени у ———————следует также учитывать отсутствие клеточной реакции ткани этого органа, что указывает на незначительный отрезок времени ( исчисляемый десятками минут) от момента травмы до наступления смерти.

4.2. В п.3 экспертных выводов (заключения №112) указаны признаки, подтверждающие показания —————. о проведении им искусственного дыхания, при этом он «надавливал ей на грудную клетку» — это обстоятельство следует уточнить, т.к. при неквалифицированном выполнении таких манипуляций не исключено причинение как наружных, так и внутренних телесных повреждений.

Ведущий специалист АНО «ЦМКИ»

Эксперт высшей квалификационной

категории, доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ, профессор РПА

И.А.Гедыгушев

Пример медицинской экспертизы: Механизм образования повреждений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

На разрешение специалиста поставлены следующие вопросы:

ИССЛЕДОВАНИЕ

Примеры проведённых экспертиз