Пример медицинской экспертизы (подследственный возможность принимать участие в следственных действиях)

                                              

ЦЕНТР

МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автономная некоммерческая организация

115280 г.Москва, Велозаводская ул.д.4 офис 415/2

тел. (495)675-01-64(ф), (495)723-41-69, 8-905-586-30-71

cmki@mail.ru

ОГРН 1117799017995                  ИНН 7725350534

 

_____________________________________________________________________________

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  СПЕЦИАЛИСТА  № 21/04-М/17

 

«06 » апреля 2017 года г. Москва

 

В период с « 28 » марта 2017 года по «06 » апреля 2017 г., на основании заявления специалист Центра медико-криминалистических исследований:

Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию,  стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2001 года;

выполнила судебно-медицинское исследование   по   оценке состояния здоровья

 

 —————— Константина Васильевича, 1950 г.р.

 

 

Вопросы поставленные перед экспертами:

1.Какие заболевания имеются в настоящий момент у гражданина —————— Константина Васильевича 28.04.1950 г.р.?

  1. По своему состоянию здоровья, может ли —————— Константин Васильевич участвовать в следственных действиях по уголовному делу?
  2. Может ли способствовать обострению, содержание в местах изоляции и отсутствия экстренной, специализированной помощи, течение имеющихся у —————— Константина Васильевича 28.04.1950 г.р. (основных и сопутствующих) заболеваний?».

 

Объекты (материалы) представленные на исследование:

  1. Больничный лист из НУЗ Дорожная больница ХБ1 РЖД ОГРН 1042700243607.
  2. Выписной эпикриз из Дорожной клинической больницы – 3 шт.
  3. Результаты МРТ из Дорожной клинической больницы от 28.01.2017
  4. Результаты МРТ из Дорожной клинической больницы от 17.03.2017
  5. Осмотр терапевта от 22.12.2016
  6. Консультативное заключение гастроэнтеролога из Дорожной клинической больницы от 15.03.2017
  7. ЭКГ от 10.03.2017
  8. Осмотр невролога от 16.02.2017
  9. Осмотр врача-невролога приемного отделения от 15.03.2017
  10. Медицинские документы за 2000-2008 гг на разрозненных 12-ти листах

 

ЮРИДИЧЕСКИЙ  СТАТУС  НАСТОЯЩЕГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для обращения в суд с жалобой (иском), а также для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.

После снятия государственной монополии на судебно-экспертную деятельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может проводиться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями.

На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).

Кроме того, научно-исследовательская деятельность в области судебной (внесудебной) экспертизы, не подлежит лицензированию (см. ст. 17 № 128-ФЗ «О лицензировании основных видов деятельности» от 08 августа 2001 года).

 

 

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ  ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

— Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

— Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

— Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. № 3 “О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений”.

— Приказ от 24 апреля 2008 г. № 194н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Руководство по судебной медицине».  Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.

– «Принципы организации работы и алгоритмы проведения экспертных исследований в медико-криминалистическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы». Саркисян Б.А. Методическое пособие. Барнаул .2011 г.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.

— «Патологическая анатомия» А.И. Струков, В.В. Серов. ООО Издательство «Литтерра»,2010. Гипертоническая болезнь (стр. 348 – 356)

— «Внутренние болезни» Г.Е.Ройтберг А.В.Струтынский.

— Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. — К.: «Логос», 1996.

— Сапин, М.Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма): Учебник для студ. образоват. учреждений сред. проф. образования / М.Р. Сапин, В.И. Сивоглазов. — М.: ИЦ Академия, 2009.

— Швырев, А.А. Анатомия и физиология человека с основами общей патологии: Учебное пособие / А.А. Швырев; Под общ. ред. Р.Ф. Морозова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2013.

— «Патологическая анатомия» А.И. Струков, В.В. Серов. ООО Издательство «Литтерра»,2010. Гипертоническая болезнь (стр. 348 – 356)

— «Внутренние болезни (сердечно-сосудистая система)» Г.Е.Ройтберг А.В.Струтынский.

— «Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии» Н.В. Верещагин, В.А.Моргунов, Т.С. Гулевская. Москва «Медицина» 1997.

— – «Внутренние болезни». В 10 книгах. Т.Р. Харрисон. Книга 5 (Болезни сердечно-сосудистой системы). Москва. Медицина. 1995. 448 с.

— «Руководство по кардиологии» в 4-х томах, под редакцией академика Е. И. Чазова

М., «Практика», 2014.

– «Внутренние болезни». Учебник. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Издание пятое, переработанное и дополненное. Издательство «Медицина». Москва. 2005 год. 592 с.

— Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. — 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: http://www.Med2000.ru

– «Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов». П.Ф.Калитиевский. Москва. «Медицина». 1987. 400 с.

 

Исследование представленных материалов и документов

 

Из Больничного листа из НУЗ Дорожная больница ХБ1 РЖД ОГРН 1042700243607 на имя —————— К.В. известно: находился  в стационаре с 10.03.2017 по 20.03.2017, освобожден от работы с 10.03.2017 по 21.03.2017, врач-кардиолог Шеремет А.В.

 

Из выписного эпикриза из Дорожной клинической больницы известно, что —————— К.В. находился в терапевтическом отделении №1 с 27.12.2016 по 04.01.2017 с диагнозом «Астма с преобладанием аллергического компонента. Основной: Бронхиальная астма, атопическая, впервые выявленная, обострение. Фон: Хронический риносинусит, обострение. Осл. ДН. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 11ст., риск 3. Нарушение ритма сердца: суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные обычные и поздние моноформные редкие 1 класс по Лауну. Атеросклероз аорты. Мультфокальный атеросклероз сонных артерий. ХСН 0ст. Киста левой почки. Фокальные изменения в щитовидной железе». …Жалобы при поступлении: на кашель сухой, приступообразный, иногда с мокротой светло-желтого цвета. … Последние два года кашель стал практически постоянным, сухой приступообразный, иногда с отделяемым мокроты светло-желтого цвета, при обострении гайморита приобретает желто-зеленый цвет. С юности серозный полиноз… ЭхоЭГ от 29.12.2016г. …аорта незначительно расширена в восходящем отделе. Стенки аорты плотные… дополнительные трабекулы в ЛЖ…  Заключение: ГМЛЖ 1 ст. (МЖП), ССМ ЛЖ, насосная функция в пределах нормы. ДДЛЖ 1 типа. Регургитация на ТК И МК 1 ст., Атеросклероз аорты. 29.12.2016. Осмотр пульмонолога: …эозинофилия до 10%. Объективно в легких сухие хрипы с двух сторон при форсированном выдохе. Заключение: Бронхиальная астма смешанного генеза, впервые выявленная. ДН-0. Рекомендовано: 1. Симбикорт 160/4,5 утром и вечером длительно до купирования кашля, затем поддерживающая доза. 2. Полидекса в нос… 3. Нозонекс в нос 6 мес. 4. Сингуляр 10 мг  на ночь 6 мес. 5. При обострении небулайзерная терапия с пульмикоротом и беродуалом. Динамическое наблюдение у пульмонолога и ЛОР-врача с коррекцией лечения, мазок из носа на цитологию,  флору и чувствительность к антибиотикам, а/т к легочной микоплазме, хламидии, ЦМВ и вирусу Эбштейн-Барр. ЭКГ от 29.12.2016: Синусовый ритм с ЧСС65/мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Спирография, проба с бронхолитиком от 29.12.2016: Умеренное нарушение показателей ФВД по рестриктивному типу. Проба отрицательная… Состояние при выписке удовлетворительное. Рекомендации: «Д»-наблюдение терапевта/пульмонолога, оториноларинголога/кардиолога/нефролога амбулаторно. Избегать переохлаждений, сквозняков. Ежегодная вакцинация от гриппа. Вакцинация пневмококковой вакциной по схеме Превенар -13, через 12 мес. Пневмо 23, с ревакцинацией через 3 года. Ингаляционная терапия: ипраторпия бромид + фенотерол по 1-2 ингаляции в режиме «по требованию» при приступе через небулайзер. Будесонид + формотерол по 160/4,5 мкг по 2 ингаляции утром и вечером в течение 1 мес. При приступе – ингаляции пульмокорта через небулайзер; сингуляр 10 мн на ночь 6 мес. ФВД контроль через 1  мес, в том числе с целью коррекции дозы ИГКС. Продолжить прием: полидекса в нос, нозодекс в нос 6 мес…

 

Повторный осмотр терапевта от 22.12.2016: Динамика жалоб: в динамике беспокоит кашель в вечернее время. Курс антибактериальной терапии завершен. Продолжает прием полидекса, лоратадина. Рентгенологическая картина бронхита. На рентгенограмме ППН картина в/челюстного синусита. В гемограмме эозинофилия 13%. Объективно: Общее состояние удовлетворительное… Аускультативно дыхание жесткое, хрипы сухие, экспираторные, ЧД 17 в мин. .. Диагноз по МКБ:   J20.9 Острый бронхит неуточненный. Основной: Острый бронхит с обструктивным компонентом. Фон: 2-х сторонний верхнечелюстной синусит, фаза отека. Осложнения: ХСН 0 ст. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст риск 3. Нарушение ритма сердца: суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные обычные и поздние моноформные редкие 1 класс по Лауну; 2 коротких пароксизма суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 132-146 /мин длительностью по 5 комплексов. Киста левой почки. Фокальные изменения щитовидной железы. Рекомендовано дообследование: Анализ крови на антитела к лямблиям, токсакарам, анизакидам, аскаридам, описторхозу, клонорхозу, рент ППН через 10 дней. Лечение: 1. Продолжить… полидекса… 2. Мометазона фуорат… 3. Будесонит…4. Повторный осмотр через месяц. 5. Гипоаллергенный быт.

 

Из выписного эпикриза из Дорожной клинической больницы известно, что —————— К.В. находился в кардиологическом отделении   с 10.03.2017 по 20.03.2017 с диагнозом по МКБ: Другие формы ишемической болезни сердца. Основной: ИБС: стенокардия напряжения 11ФК. Суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные и обычные поздние монохромные редкие 2 коротких пароксизма суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 100-140 /мин. Гипертоническая болезнь 111стадия, 3 степень, АГ риск 4. ХСН 1 ст, ФК 2 по  NYHA. Сопутствующие заболевания: Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (атеротромботический вариант) в бассейне левой внутренней сонной артерии с развитием правостороннего прозопареза, гемигипестезии, атаксического синдрома, подострый период. Атеросклероз церебральных артерий. Гемодинамически значимый стеноз ВСА слева. Язвенная болезнь ДПК, острая язва передней стенки луковицы ДПК 0,4 см в диаметре. Хронический эрозивный гастрит, ассоциированный с Нр и ДГР, обострение. ГЭРБ, катаральный эозофагит. Бронхиальная астма смешанного генеза, вне обострения. ДН 0ст. Киста левой почки. Фокальные изменения щитовидной железы… Жалобы при поступлении: на повышение АЛ до 183/130 мм рт ст, эпизоды давящих болей в грудной клетке… при нагрузках, онемение правой половины груди, головные боли, слабость, головокружение, онемение пальцев верхних и нижних конечностей. АГ  в течение 15 лет, постоянно принимает Арифон, Престариум, Плавикс, адаптирован к АД 120/80 мм ртс т.

Р-графия от 15.03.2017: На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции легкие повышенной прозрачности. Легочной рисунок на периферии обеднен, корни структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Гипертрофия левых отделов сердца. Аорта склерозирована.

Эхокардиография от 15.03.2017: … аорта незначительно расширена в восходящем отделе. Стенки аорты плотные…. Толщина стенок левого желудочка: гипертрофия 1 ст, ОТС 0,45. Движение межжелудочковой перегородки правильное… Дополнительные трабекулы в ЛЖ с прикреплением: к средней трети и базальному отделу МЖП… Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Митральная регургитация: 1 степени с  S потока 1,5 см2… Регургитация на ТК 1 ст. Заключение: Гипертрофия миокарда 1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ по типу замедленной релаксации. Атеросклероз аорты. Аномально расположенные хорды. Глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ, насосная функция не нарушены. … Ангиография №136 от 15.03.2017: … выявлен значимый стеноз левой внутренней сонной артерии на уровне бифуркации до 90%. Правая бифуркация общей сонной артерии без гемодинамически значимых стенозов. Заключение: Гемодинамически значимый стеноз бифуркации левой сонной артерии. Рекомендовано: Стентирование устья левой внутренней сонной артерии.  УЗИ от 16.03.2017: Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, кисты левой почки… Дистанционный мониторинг ЭКГ от 17.03.2017: Заключение: За время наблюдения без клинически значимого смещения  ST.  МРТ 17.03.2017: МР-признаки ОНМК по ишемическому типу в лобной и затылочной доле левого полушария мозга, течение подострого периода. МР-признаки церебральной ангиопатии, нельзя исключить последствия лакунарного инсульта в скорлупе справа. Слабые диффузные атрофические изменения вещества головного мозга с викарным расширением ликворных пространств (вентрикуломегалия). Киста правой верхнечелюстной пазухи на фоне слабо выраженных катаральных явлений. Холтеровское мониторирование от 17.03.2017: … Экстрасистолы: Суправентрикулярные – 20 шт/сут,…. Пароксизмы неустойчивой предсердной тахикардии с ЧСЖ от 100 до 140/мин продолжительностью от 5 комплексов до 10 сек…. Осмотр врача-невролога от 15.03.2017: Жалобы: выраженная неустойчивость при ходьбе, нарушение равновесия, чувство онемения в правой руке и ноге. Анамнез заболевания: Длительный период времени страдает артериальной гипертензией. Более 10 лет назад переносил ОНМК. … в течение последних лет эпизодически испытывал кратковременные приступы онемения в правых конечностях и преходящие эпизоды слепоты… Неврологический статус: …Черепные нервы: легкий энофтальм правого глаза, фотореакции живые, движения в глазных яблоках в полном объеме, нистагма нет, есть сглаженность правой носогубной складки,.. рефлексы орального автоматизма положительные,.. легкая диартрия. Поверхностная чувствительность: Бабинского справа. В позе Ромберга легкая атаксия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Клинический диагноз: Постинсультная, дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация. Не исключается острое повторное нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (атеротромботический вариант) в бассейне левой внутренней сонной артерии с развитием правостороннего прозопареза, гемигипестезии, атаксического синдрома. Атеросклероз церебральных артерий. Гемодинамически значимый стеноз ВСА. Гипертоническая болезнь 3 ст риск 4.

Консультация гастроэнтеролога   от 15.03.2017: жалобы на боли в эпигастрии до еды, ночью, частую изжогу, слабость. Анамнез заболевания: … в 1973 г – кровотечение из язвы желудка, обострения периодические, ухудшение в течение 2-х недель… при ФГДС сегодня – острая язва ДПК, множество острых эрозий желудка, катаральный эзофагит, Нр+++… живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастрии и ПДЗ. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется…  Диагноз: Основной: Язвенная болезни ДПК, острая язва передней стенки луковицы ДПК 0,4 см в диаметре. Хронический эррозивный гастрит, ассоциированный с Нр и ДГР, обострение. ГЭРБ, катаральный эзофагит. Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения 11ФК. Суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные и обычные поздние монохромные редкие 2 коротких пароксизма суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 132-146 /мин. Гипертоническая болезнь 111стадия, 3 степень, АГ риск 4. ХСН 1 ст, ФК 2 по  NYHA. Энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст, субкомпенсация. Синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов. Мультфокальный атеросклероз сонных артерий. Бронхиальная  астма, смешанного генеза, вне обострения ДН0. Киста левой почки. Фокальные изменения щитовидной железы. Назначено лечение … систематически принимать: Рабепразол 20 мг по 1 таб 1 р/д 2 мес, затем 10 мг еще 2 мес. Висьмута трикалия дицитрат (денол) 120 мг по 2 таб 2 р/д … до 4 нед.

… Рекомендации: — наблюдение терапевта, кардиолога, невролога по м/ж; — контроль АД, пульса ежедневно. 1. Клопидогрел 75 мг вечером. 2. Аторвастатин 40 мг вечером под контролем АЛТ, АСТ, холестерина 1 р/3 мес. 3. Периндоприл 10 мг + амлодипин 5 мг 1 т утром. 4. Цитиколин 1000мг 1 р/д… выполнение рекомендаций гастроэнтеролога… Амбулаторно консультация сосудистого хирурга, консультация кардиохирурга   ФЦССХ для решения вопроса о реваскуляризации левой внутренней сонной артерии…

 

Из консультативного заключения гастроэнтеролога из Дорожной клинической больницы от 15.03.2017 известно, что —————— К.В. предъявлял жалобы на боли в эпигастрии до еды, ночью, частую изжогу, слабость. Анамнез заболевания: … в 1973 г – кровотечение из язвы желудка, обострения периодические, ухудшение в течение 2-х недель… при ФГДС сегодня – острая язва ДПК, множество острых эрозий желудка, катаральный эзофагит, Нр+++… живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастрии и ПДЗ. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется…  Диагноз: Основной: Язвенная болезни ДПК, острая язва передней стенки луковицы ДПК 0,4 см в диаметре. Хронический эррозивный гастрит, ассоциированный с Нр и ДГР, обострение. ГЭРБ, катаральный эзофагит. Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения 11ФК. Суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные и обычные поздние монохромные редкие 2 коротких пароксизма суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 132-146 /мин. Гипертоническая болезнь 111стадия, 3 степень, АГ риск 4. ХСН 1 ст, ФК 2 по  NYHA. Энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст, субкомпенсация. Синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов. Мультфокальный атеросклероз сонных артерий. Бронхиальная  астма, смешанного генеза, вне обострения ДН0. Киста левой почки. Фокальные изменения щитовидной железы. Назначено лечение … систематически принимать: Рабепразол 20 мг по 1 таб 1 р/д 2 мес, затем 10 мг еще 2 мес. Висьмута трикалия дицитрат (денол) 120 мг по 2 таб 2 р/д … до 4 нед.

 

ЭКГ от 10.03.2017: Синусовый ритм с ЧСС 59/мин. Горизонтальная ЭОС. Преобладание потенциалов левого желудочка.

 

Из осмотра невролога от 16.02.2017: Жалобы на шум в голове, утомляемость. Вышеуказанные симптомы в течение нескольких лет с прогредиентным нарастанием…Неврологический статус: … зрачки  D=S, парез конвергенции. Нистагма нет. Диплопии нет… Сила мышечных групп в норме…. Состояние поверхностной чувствительности – норма. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Глубокая чувствительность не нарушена…. Диагноз по МКБ: Церебральный атеросклероз. Основной: Энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст., субкомпенсация Синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов. Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4…

 

Из осмотра врача-невролога приемного отделения  от 15.03.2017: Жалобы на выраженную неустойчивость при ходьбе, нарушение равновесия, чувство онемения в правой руке и ноге… С 09.03.2017 на фоне стрессовой ситуации отмечена дестабилизация АД с подъемами до до 180 мм рт ст и появление слабости и онемения в правых конечностях, выраженная неустойчивость… По данным ангиографии от 14.03.2017 – гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии на уровне бифуркации до 90%… Неврологический статус: сознание ясное, ориентировка сохранена… лицевая мускулатура – сглажена правая носогубная складка, глоточный рефлекс живой, рефлексы орального автоматизма положительные, бульбарные функции не нарушены, речевая функция  — легкая дизартрия. Активные движения в конечностях сохранены, мышечный тонус не изменен… Поверхностная чувствительность – Бабинского справа. В позе Ромберга легкая атаксия, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, симптомов натяжения нет… эзофагогастродуоденоскопия от 15.03.2017: Заключение: острая язва луковицы ДПК  F-III. Эррозивная застойная гастродуоденопатия. Р-графия от 15.03.2017: На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции легкие повышенной прозрачности. Легочной рисунок на периферии обеднен, корни структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Гипертрофия левых отделов сердца. Аорта склерозирована. Эхокардиография от 15.03.2017: Заключение: ГМЛЖ 1 ст ДДЛЖ по типу замедленной релаксации. Атеросклероз аорты. АРХ. Глобальная ССМ ПЖ, насосная функция не нарушена. … Ангиография №136 от 15.03.2017: … выявлен значимый стеноз левой внутренней сонной артерии на уровне бифуркации до 90%. Правая бифуркация общей сонной артерии без гемодинамически значимых стенозов. Заключение: Гемодинамически значимый стеноз бифуркации левой сонной артерии. Рекомендовано: Стентирование устья левой внутренней сонной артерии.   Клинический диагноз: Постинсультная дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация. Не исключается повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (атеротромботический вариант) в бассейне левой внутренней сонной артерии с развитием правостороннего прозопареза, гемигипестезии, атаксического синдрома. Атеросклероз церебральных артерий. Гемодинамически значимый стеноз ВСА слева. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Рекомендовано: 1. МРТ головного мозга с целью исключения «свежего очага ишемии». 2. Консультация сосудистого хирурга – у больного абсолютные показания для оперативного лечения стеноза ВСА слева. 3. Оптимизация терапии…

 

Из выписного эпикриза из Дорожной клинической больницы известно, что —————— К.В. находился в терапевтическом отделении   с 28.02.2017 по 06.03.2017 с диагнозом по МКБ: I67.2 Церебральный атеросклероз. Основной: Энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст, субкомпенсация. Синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов. Фон: Гипертоническая болезнь 2 ст риск 3. Нарушение ритма сердца: суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные обычные и поздние моноформные редкие 1 класс по Лауну. Атеросклероз аорты. Мультифокальный атеросклероз сонных артерий ХСН 0 ст. Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, атопическая, вне обострения. Киста левой почки. Фокальные изменения щитовидной железы. …Жалобы при поступлении  на шум в голове, утомляемость. Анамнез заболевания: Вышеуказанные симптомы на протяжении нескольких лет с прогредиентным нарастанием. В анамнезе – гипертоническая болезнь, медикаментозные препараты принимает регулярно. В 1997 г. переносил ОНМК по ишемическому типу, с регрессу очаговой симптоматики. В связи с вышеописанными жалобами обратился на консультацию к неврологу, диагностировано: Энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст, субкомпенсация. Синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов…

 

Из результатов МРТ из Дорожной клинической больницы от 28.01.2017: МР-признаки церебральной ангиопатии, нельзя исключить последствия лакунарного инсульта в скорлупе справа. Слабые диффузные атрофические изменения вещества головного мозга с викарным расширением ликворных пространств (вентрикуломегалия). Киста правой верхнечелюстной пазухи на фоне слабо выраженных катаральных явлений.

 

Из результатов МРТ из Дорожной клинической больницы от 17.03.2017: МР-признаки ОНМК по ишемическому типу в лобной и затылочной доле левого полушария мозга, течение подострого периода. МР-признаки церебральной ангиопатии, нельзя исключить последствия лакунарного инсульта в скорлупе справа. Слабые диффузные атрофические изменения вещества головного мозга с викарным расширением ликворных пространств (вентрикуломегалия). Киста правой верхнечелюстной пазухи на фоне слабо выраженных катаральных явлений.

 

Из медицинского заключения из  поликлиники Далмецентра от 17.02.2000: Диагноз: Гипертоническая ангиопатия сетчатки, пребиопия обоих глаз.

 

Доплерография от 20.02.2008: Заключение: Признаки общего атеросклероза: неравномерно утолщен комплекс интима + медиа до 1,1-,13 мм. Интима утолщена. Определяются мелкие кальцинаты и бляшки; гемодинамические нарушения в бифуркации обеих ОСА, в левой наружной сонной артерии. Бляшки гиперэхогенные, гемодинамически незначимые. Отмечается легкая девиация обеих общих сонных артерий,  больше левой… Признаки шейного остеохондроза, больше выраженного справа. Неравномерная высота дисков…

Осмотр невропатолога от 18.02.2000: Диагноз: Энцефалопатия дисциркуляторная 1ст. Остеохондроз полисегментарный…

Из Выписки из истории болезни № 2297 известно, что —————— К.В. находился в терапевтическом отделении 10 гор. Больницы с 17.03.2000 по 01.04.2000. Выписан с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст, средне-тяжелая… Дисциркуляторная рецидивирующая  энцефалопатия, пирамидная недостаточность. Сопутст: Язвенная болезнь, рубцовая деформация. Хронический пиелонефрит, ремиссия, кисты слева.

 

Агиография сосудов головы и шеи без даты: Заключение: «S»-образная деформация на уровне  VI и нарушение гемодинамики в виде снижения параметров кровотока в …_ПА справа. Угловая деформация ПА слева. Исключить патологию шеи.

В бифуркации ОСА справа определяется  неоднородная бляшка с вкраплениями кальция р-р 2,1х8,9 мм, вызывающая 30-35% стеноз по диаметру без перепада МК. Слева в бифуркации ОСА  — неоднородная подрытая бляшка со средним риском эмбологенности р-ром 2,5х6,0  мм с продвижением в устье ВСА, вызывающая 45-50% стеноз по диаметру, умеренный гемодинамический перепад. Вхождение позвоночных артерий типичное… Заключение: Стенозирующий ангиосклероз. Ангиопатия.

 

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов от 28.11.2008: Заключение: Мультифокальный стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Смешанная ангиопатия.

Транскраниальное дуплексное сканирование от 28.11.2008: Заключение: Гипоперфузия в бассейне обеих СМА; справа начиная с дистальных ветвей, слева с проксимальной части. Умеренная венозная гипертензия.

 

Данные специальной литературы

 

По статистике, самой частой причиной летального исхода являются сердечно – сосудистые заболевания, а также болезни сосудов головного мозга. В свою очередь, причины инсульта (инсультом называют внезапное прекращение мозгового кровообращения в определенном районе) могут быть различны.

Как правило, самой основной причиной болезней сердечно-сосудистой системы,  а в том числе и инфаркта миокарда, является стресс, который зачастую сопровождает человека, как на работе, так и дома. Стресс – это психическое состояние, которое возникает у человека вследствие очень сильного воздействия внешних факторов. Это своеобразная ответная реакция человеческого организма на непривычные, экстремальные условия, которые нарушают спокойствие и психическое равновесие человека.

Причиной инфаркта может стать любая необычная ситуация, которая вызывает у человека сильное эмоциональное возбуждение, которое может быть вызвано как отрицательными, так и положительными глубокими переживаниями. Гормон стресса способствует увеличению количества сердечных сокращений, развитию спазма сосудов, затруднению дыхания, что способствует быстрому повышению артериального давления, а также отражается на обеспечении сердца кислородом. После приступа инфаркта до больницы живыми добирается всего лишь половина всех больных острой формой этого заболевания.

Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) — это поражение головного мозга чаще всего развивается в преклонном возрасте, «на склоне лет». Механизм – артериальный тромбоз, который закупоривает сосуд определенного калибра в головном мозге. В основе тромбоза лежит атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга.

Гипертонический инсульт — это заболевание объединяет группу сосудистых поражений головного мозга, и общим признаком является кровоизлияние в ткань мозга. Именно этот вид болезни может возникнуть внезапно, как на фоне какого-либо заболевания, так и без признаков предшествующей болезни. Причины   кровоизлияний  разнообразны – на первом  месте артериальная гипертензия, далее – стресс в  сочетании с гипертоний, замыкает тройку – врожденные аномалии сосудов головного мозга.

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ.   Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена   еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» был предложен в 1936 году   для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам. Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

Стресс — системная реакция организма на любое биологическое, химическое, физическое, психологическое воздействие (стрессор), имеющая приспособительное значение. Первым и наиболее интенсивно реагирует на любое внешнее раздражение гипоталамус — дозорный центральной нервной системы. Он посылает сигналы в гипофиз, который   выделяет гормоны, в ответ на которые резко возрастает интенсивность синтеза адреналина надпочечниками.   В результате стенки сосудов резко сужаются, повышается артериальное давление, учащаются пульс, дыхание, нарастает мышечное напряжение, увеличивается содержание сахара в крови. Нарушаются межнейронные связи. Нейроны   начинают усиленно реагировать на нормальные физиологические процессы, происходящие в организме, или, наоборот, перестают на них отвечать. Возникшее в структурах мозга эмоциональное возбуждение через нервную, гормональную системы поступает ко всем органам.   Особое значение для человека имеет психогенный, или эмоциональный, стресс, возникающий в результате различного рода социальных конфликтов, при неопределенности прогноза в разрешении ситуаций, невозможности осуществления готовых программ деятельности или их подбора в условиях дефицита времени и т.п.

Хронические или неконтролируемый и непредсказуемые стрессы могут привести к различного рода психическим расстройствам (в частности, к неврозам), а также вызвать дисфункцию любой из систем организма, которая приводит к возникновению психосоматических заболеваний.

 

Бронхиальная астма – это нарушение проходимости бронхов из-за спазмов и отека слизистой оболочки.

Астма обусловливает повышенную чувствительность бронхов к воздействиям окружающей среды, выражающуюся в спазмах. Вырабатывается избыточное количество слизи, легочные ткани отекают, начинаются спазмы, как следствие, стенки бронхов становятся толще, и из-за суженного просвета нарушается газообмен. Именно поэтому у пациента периодически (чаще ночью и ранним утром) наступают приступы удушья и проявляются прочие симптомы астмы.

Астматический статус – это приступ удушья, отличающийся тяжестью и длительностью. Характеризуется отеком бронхиол, накоплением в них мокроты, и, как результат, наступает удушье и гипоксия. Без профессиональной помощи врача справиться практически невозможно. Требуется экстренная интенсивная терапия!

Острая дыхательная недостаточность – в легкие практически не поступает кислород. Состояние является тяжелым, медицинская помощь должна быть оказана как можно быстрее. Помогает только расширение бронхов соответствующими лекарствами и последующая вентиляция легких искусственным путем.

Спонтанный пневмоторакс – образуется из-за разрыва легочной ткани, провоцирующего скопление воздуха в плевральной полости. Во время приступа пневмоторакс проявляется ярко выраженными болями в груди, локализация иногда перемещается в спину или область живота. Одышка развивается интенсивнее обычного.

Если не уделить болезни должного внимания, то осложнения бронхиальной астмы способны прогрессировать до тяжелых состояний. Тяжесть обусловлена тем, что нарушается функционирование наиболее важного жизненного органа – легких, обеспечивающих организм человека кислородом.

Течение заболевания зависит от своевременно начатого лечения. При быстром распознании симптомов, соответствующем лечении и должной профилактике астма может протекать бессимптомно многие годы.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

Согласно представленным медицинским документам у —————— К.В., 1950 г.р., на настоящий момент имеются следующие  заболевания:

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

— ишемическая болезнь сердца

— гипертоническая болезнь 2 ст риск 3

— нарушение ритма сердца: суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные обычные и поздние моноформные редкие 1 класс по Лауну.

— атеросклероз аорты

—  мультифокальный атеросклероз сонных артерий с динамически значимым стенозом просвета слева

Со стороны дыхательной системы:

— бронхиальная астма

Со стороны головного мозга:

— энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст., субкомпенсация; синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, острая язва передней стенки луковицы ДПК. Хронический эррозивный гастрит, ассоциированный с хеликобактер, обострение; катаральный эзофагит.

В настоящий момент эти заболевания находятся в компенсированном либо субкомпенсированном состоянии благодаря постоянному медицинскому контролю с подбором и коррекцией необходимого медикаментозного лечения, соблюдения режима труда и отдыха, диеты, гипоаллергенного быта и избегания стрессорных воздействий.

Однако большинство из них при отсутствии должного лечения будут прогрессировать и представляют угрозу жизни пациенту своими смертельными осложнениями.

Так, при отсутствии адекватной медикаментозной терапии, а также на фоне стресса у —————— К.В. могут развиться смертельно опасные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: в связи с имеющейся у него ишемической болезни сердца может произойти спазм его сосудов с развитием острой ишемии и инфаркт миокарда. Имеющиеся нарушения ритма являются предпосылкой к развитию мерцания и трепетания предсердий. Оба этих патологических состояния, как вместе, так и по отдельности,  могут привести к остановке сердечной деятельности и смерти пациента.

Энцефалопатия сочетанного генеза на фоне имеющегося  атеросклероза церебральных сосудов и гипертонической болезни в результате сосудистого спазма либо скачка артериального давления чревато развитием ишемического инфаркта головного мозга либо кровоизлияния  в головной мозг соответственно. В подавляющем большинстве случаев кровоизлияния в мозг и повторные ишемические инфаркты головного мозга заканчиваются летально. Для обоих состояний пусковым фактором является стресс и психологическое волнение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки зачастую развивается именно на фоне стресса. Это заболевание опасно кровотечением из язвы либо прободением стенки органа. В обоих случаях требуется экстренная медицинская помощь для сохранения жизни пациента.

Бронхиальная астма – тяжелое хроническое заболевание, характер течения которого зависит в первую очередь от бытовых условий жизни человека и регулярности выполнения им всех медицинских назначений. При несоблюдении этих условий высок риск злокачественного течения болезни с развитием таким опасных для жизни состояний, как астматический статус (человек не может дышать из-за спазма бронхов) и спонтанный пневмоторакс (разрыв легкого). Оба этих осложнений представляют непосредственную угрозу для жизни человека.

 

ЗАК ЛЮЧЕНИЕ:

 

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам, и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу  к следующим выводам:

«1. Какие заболевания имеются на настоящий момент у гражданина —————— Константина Васильевича 28.04.1950 г.р.?»

Согласно представленным медицинским документам у —————— К.В., 1950 г.р., на настоящий момент имеются следующие   заболевания:

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

— ишемическая болезнь сердца

— гипертоническая болезнь 2 ст риск 3

— нарушение ритма сердца: суправентрикулярные одиночные, групповые, желудочковые одиночные обычные и поздние моноформные редкие 1 класс по Лауну.

— атеросклероз аорты

—  мультифокальный атеросклероз сонных артерий с динамически значимым стенозом просвета слева

Со стороны дыхательной системы:

— бронхиальная астма

Со стороны головного мозга:

— энцефалопатия сочетанного генеза (постинсультная, дисциркуляторная) 2 ст., субкомпенсация; синдромы: вестибулопатии, нелокализованной микросимптоматики. Атеросклероз церебральных сосудов

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

— язвенная болезни двенадцатиперстной кишки, острая язва передней стенки луковицы ДПК. Хронический эррозивный гастрит, ассоциированный с хеликобактер, обострение; катаральный эзофагит.

 

«2. По своему состоянию здоровья, может ли —————— Константин Васильевич участвовать в следственных действиях по уголовному делу?»

В связи с наличием у —————— К.В. таких хронических заболеваний как ишемическая болезнь и нарушение ритма сердца, энцефалопатия с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и учитывая, что стрессовые факторы могут спровоцировать развитие их смертельных осложнений, участие —————— К.В. в следственных действиях по уголовному делу, равно как и в других мероприятиях, способствующих стрессу, не рекомендуется.

 

«3. Может ли способствовать обострению, содержание в местах изоляции и отсутствия экстренной, специализированной помощи, течение имеющихся у —————— Константина Васильевича 28.04.1950 г.р. (основных и сопутствующих) заболеваний?».

Безусловно, нахождение в стрессовой ситуации, к которой относится в том числе, содержание в местах изоляции, отсутствие систематической, последовательной адекватной медикаментозной терапии под контролем врачей-специалистов будет способствовать прогрессированию имеющихся у —————— К.В. хронических заболеваний. В случае развития их обострений, рассмотренных выше, а также при развитии астматического приступа с переходом его в астматический статус и иных осложнений астмы в случае отсутствия экстренной специализированной медицинской помощи риск гибели —————— К.В. высок.

 

Специалист                                       Максимова Т.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заказать обратный звонок