Пример медицинской экспертизы: Подследственный ИБС. ГБ III Сахарный диабет

06 мая 2011 года — Москва

В период с 28 апреля по 6 мая 2011 г., на основании письменного запроса заведующей Московской коллегией адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С.Кудряшова, адвоката________. от 28 апреля 2011 года исх.№ 50, комиссия специалистов в области судебно-медицинской экспертизы АНО «Центр медико-криминалистических исследований» в составе:

ведущего специалиста – судебно-медицинского эксперта АНО «ЦМКИ», Заслуженного врача РФ Гедыгушева Исхака Ахмедовича, имеющего высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебной медицине, ученую степень доктора медицинских наук, ученое звание профессора, высшую квалификационную категорию и сертификат специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза», экспертный стаж более 30 лет,
специалиста – судебно-медицинского эксперта АНО «ЦМКИ», Заслуженного врача РФ Зосимова Сергея Михайловича, имеющего высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебной медицине, ученую степень кандидата медицинских наук, высшую квалификационную категорию и сертификат специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза», экспертный стаж более 45 лет;
специалиста – судебно-медицинского эксперта АНО «ЦМКИ» Кочояна Армана Левоновича, имеющего высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебной медицине, ученую степень кандидата медицинских наук, 2-ю квалификационную категорию и сертификат специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза», экспертный стаж 7 лет, изучили представленные медицинские документы для ответа на поставленные вопросы, входящие в компетенцию специалистов.

Вопросы, поставленные перед специалистами

— Какие заболевания имеются у________.?

— Относятся ли выявленные у________. заболевания к перечню заболеваний, препятствующих отбыванию наказания (утвержденному Постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г № 3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений»)?

Обстоятельства дела

1. Из адвокатского запроса заведующей Московской коллегией адвокатов им. генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова адвоката________ известно, что «…Генеральной Прокуратурой РФ рассматривается запрос компетентного органа Королевства Испании о выдаче ________(Леона Ланна), 08.02.1946 года рождения, для привлечения к уголовной ответственности.

В связи с заявлениями, сделанными Россией при ратификации Европейской конвенции о выдаче от 13.12.1957 года, о том, что Россия оставляет за собой право отказать в выдаче, исходя из соображений гуманности, когда имеются основания полагать, что выдача лица может повлечь для него серьезные осложнения по причине его преклонного возраста или состояния здоровья, прошу Вас провести комиссионное судебно-медицинское исследование, ответив на следующие вопросы…».

Материалы, подлежащие исследованию, доставлены в АНО «ЦМКИ» лично адвокатом________., подписавшей запрос.

В распоряжение специалиста представлены следующие медицинские документы:

Выписной эпикриз из истории болезни № 1042 Федерального государственного учреждения «клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ (подлинник).
Выписной эпикриз из истории болезни № 1964 Федерального государственного учреждения «Клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ (подлинник).
Ответ заместителя директора клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова ________ и и. о. главного врача КНБ (клиники нервных болезней) ________ на ходатайство адвоката межреспубликанской коллегии адвокатов________. от 25.05.2010 г. (подлинник)
Ответ и. о. главного врача КНБ (клиники нервных болезней) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова ________ на ходатайство адвоката межреспубликанской коллегии адвокатов ________(копия).
Ответ Федеральной службы исполнения наказаний, Управления по г. Москве (УФСИН России по г. Москве) заведующей Московской коллегии адвокатов ________от 25.05.2010 г. (подлинник).
Выписной эпикриз из истории болезни № 4712 федерального государственного учреждения «клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ (подлинник).
Выписной эпикриз из истории болезни №13370 городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд», отделение неотложной кардиологии (подлинник).
Ответ в Мещанскую межрайонную прокуратуру ЦАО г. Москвы, заместителю межрайонной прокуратуры, младшему советнику юстиции ________от 01.09.2010. городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы № 23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Выписной эпикриз история болезни №16408 Городской клинической больницы ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Справка из городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» от 15.10.2010 г. (подлинник).
Выписка из амбулаторной карты медицинского центра «ДОБРОМЕД» пациента________, 64 года, от 16.01.2011 г. (подлинник).
Выписка из истории болезни №975 городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд», отделение неотложной кардиологии (подлинник).
Ответ на адвокатский вопрос от 20.01.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова адвокату________. городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Ответ на адвокатский вопрос от 26.01.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Результаты обследования в отделении лучевой диагностики Европейского медицинского центра (копия). Дата исследования: 07.02.2011 (копия).
Ответ на адвокатский вопрос от 11.02.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Консультация врача специалиста (онкоуролога) от 17.02.2011. (подлинник).
Ответ на адвокатский вопрос от 22.02.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» (подлинник).
Этапный эпикриз клиники восстановительной интервенционной неврологии и терапии «НЕЙРОВИТА» от 08.04.2011 г.

Методы исследования. Изучение информации, содержащейся в представленных документах, проводилось аналитическим методом путем проверки и оценки содержащихся в них сведений. Проверка осуществлялась сопоставлением сведений, содержащихся в документе с данными специальной и медицинской литературы. Оценка содержащихся в документе сведений проводилась с позиций допустимости, достоверности и достаточности их для формулирования мнения специалиста.

Исследование

1. Из выписного эпикриза из истории болезни №________ Федерального государственного учреждения «клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ:

«…Пациент________ , 64 года, находился на стац. лечении в отделении неотложной кардиологии с 10.02.2008 г. по 12.02.2008 г.

Диагноз при поступлении: ИБС: Нестабильная стенокардия от 08.02.2008г. Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст., высокий риск. Гипертонический криз от 10.02.2008г. Сахарный диабет 2тип, средней степени тяжести.

Диагноз при выписке: ИБС: Нестабильная стенокардия от 08.02.2008г. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., высокий риск. Гипертонический криз от 10.02.2008 г. НК 2 ст. Остаточные явления повторных ОНМК (1992 г., 1993 г.) Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсация. Пневмосклероз. Эмфизема лёгких».

2. Из выписного эпикриза из истории болезни №________ Федерального государственного учреждения «клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ:

«…Пациент________ , 64 лет, находился на стац. лечении в отделении неотложной кардиологии с 16.03.2008г. по 29.04.2008г.

Диагноз при поступлении: ИБС: Нестабильная стенокардия от 10.03.2008г. Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст., высокий риск. Сахарный диабет 2тип, средней степени тяжести.

Диагноз при выписке: ИБС: ИБС: Нестабильная стенокардия от 10.03.2008 г. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., высокий риск. Гипертонический криз от 15 марта. НК 2 ст. Остаточные явления повторных ОНМК (1992г., 1993г.). Сахарный диабет 2тип, средней степени тяжести, компенсация. Пневмосклероз. Эмфизема лёгких. Тромбоз v. basilica, v. cephalica от 26 марта, рецидивирующего течения».

3. Из ответа заместителя директора клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова ________ и и.о. главного врача КНБ (клиники нервных болезней)________ на ходатайство адвоката межреспубликанской коллегии адвокатов________ . от 25.05.2010 г.:

«…Пациент________ , 1946 г. р., находился в клинике впервые с 30.11.1992 по 4.12.1992 (история болезни № 2374/24845), повторно был госпитализирован 30.05.1994 по 22.06.1994 (история болезни № 1235/12739) Последняя госпитализация с 19.02.1997 по 24.03.1997 (история болезни № 456/5207)».

4. Из ответа и.о. главного врача КНБ (клиники нервных болезней) ГОУ ВПО ММА им.И.М. Сеченова ________ на ходатайство адвоката межреспубликанской коллегии адвокатов________ . (без даты):

«…Пациент________ , 1946 г. р., находился в клинике впервые с 30.11.1992 по 4.12.1992 (история болезни № 2374/24845) с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебрально-базилярной системы, повторно был госпитализирован 30.05.1994 по 22.16.1994 (история болезни № 1235/12739) с диагнозом повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебрально-базилярной системы.

Последняя госпитализация с 19.02.1997 по 24.03.1997 (история болезни № 456/5207) с диагнозом «Последствия повторных ишемических инсультов бассейне вертебрально-базилярной системы»)».

5. Из ответа Федеральной службы исполнения наказаний, Управления по г. Москве (УФСИН России по г. Москве) заведующей Московской коллегии адвокатов________ от 25.05.2010 г.:

«…Управлением ФСИН России по г. Москве рассмотрено обращение в отношении подследственного________ , 1946 года рождения, содержащегося в распоряжении УФСИН России по г. Москве с 14.05.2010 по настоящее время.

При поступлении сообщил, что имеет в анамнезе заболевания обмена веществ, позвоночника, сердечно — сосудистой системы, в связи с чем Ваш подзащитный был размещен в терапевтическом отделении больницы ФБУ ИЗ-77/1 УФСИН России по г. Москве. В условиях стационара проведено лабораторное и инструментальное обследование, консультирован врачами — неврологом, эндокринологом. Назначено лечение согласно основным заболеваниям. В плановом порядке назначено дополнительное обследование с целью уточнения диагноза и проведения коррекции основной терапии.

С учетом проведенного обследования будет представлен на консультацию на кафедре терапии МГМСУ для определения тактики дальнейшего ведения пациента.

25.05.2010________ . был осмотрен комиссионно — начальником медицинского отдела УФСИН России по г. Москве, начальником больницы ФБУ ИЗ-77/1 УФСИН России по г. Москве и лечащим врачом. В настоящее время состояние здоровья ________ расценивается как средней степени тяжести. Лечение получает без осложнений, необходимыми лекарственными средствами Ваш подзащитный обеспечен. Учитывая наличие взаимоотягощающих заболеваний, возраст________ . администрация ФБУ ИЗ-77/1 УФСИН России по г. Москве подготовила в судебно-следственный орган, в производстве которого находится уголовное дело, информационное письмо о состоянии здоровья Вашего подзащитного с указанием серьезного прогноза для жизни. Начальник________ ».

6. Из выписного эпикриза из истории болезни №________ федерального государственного учреждения «клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами президента РФ:

«…Пациент________ , 64 года, находился в кардиологическом отделении с 29.05.2010 г по 01.07.2010 г.

Диагноз при поступлении: ИБС: Стенокардия 2 ф. к. Гипертоническая болезнь III ст.

Диагноз при выписке: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4, кризовое течение. НК II ФК (NYHA). Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Острая левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа L4-L5. Дисциркуляторная энцефалопатия II с синдромом хронической вертебробазилярной недостаточности. Остаточные явления ОНМК в левой СМА с легким правосторонним гемипарезом. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Возрастная катаракта OD. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

При поступлении: на головную боль в затылочной области, сердцебиение, отёки на ногах, боли в коленных суставах, боли в левом бедре и икроножной мышце, левой стопе, из-за чего щадящая походка, ходит, опираясь на трость.

В анамнезе: Много лет страдает ИБС. Перенес ОИМ, ОНМК. Длительное время гипертоническая болезнь с максимальным подъёмом АД до 250/130 мм рт. ст. Кроме того, страдает сахарным диабетом. Неоднократно стационарное лечение по этому поводу. Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда отметил неустойчивость цифр АД. Повышение до 190/100 — 250/130 мм рт. ст. 13.05.10 эпизод резкой слабости в правых конечностях; 23.05.10 — эпизод потери сознания. В течение последнего месяца отметил появление отёков нижних конечностей. Лекарственную терапию принимает нерегулярно. 29.05.10 г. утром повышение АД до 250/130 мм рт. ст. Вызвал бригаду СМП. На догоспитальном этапе получал капотен, коринфар, сульфат магния в/в — без существенного эффекта. Госпитализирован в КБ №1 для обследования и лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 205/120 мм рт. ст. ЧСС 100 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, б/болезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отриц. с обеих сторон. ЦНС: без признаков патологии. ЭКГ при поступлении: — синусовая тахикардия с ЧСС 85 — 90 в минуту. Единичная суправентрикулярная экстрасистола. Изменения миокарда левого желудочка. При сравнении с предыдущими ЭКГ — без существенной динамики.

Результаты клинико-диагностического обследования

Общий анализ крови: Нв — 162 — 156,0 г/л, эритроциты — 5,45 х 1012, лейкоциты — 6,7 — 6,4 х 109: п-6%, с/я — 47%, эо — 2%, баз — 0%, лимф — 35%, мон — 10%, СОЭ — 5-10мм/ч.

Общий анализ мочи: отн. Плотность — 1020, реакция кислая, белок — 0,033; глюкозы нет лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения, цилиндры найдены (гиалиновые ед. в препарате), бактерий не найдены, слизь — умеренное количество.

Биохимический анализ крови: мочевина — 7,9 ммоль/л, креатинин 111 мкмоль/л. ACT- 14 ед; АЛТ- 28 ед; сахар крови — 10,2 ммоль/л, билирубин — 8,3 мкмоль/л, калий 3,7 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, холестерин 4,6 ммоль/л ;триглицериды 2,1; ЛПНП 2,37; ЛПВП 1,68; ГГТ 55; железо сыворотки 26;

Коагулограмма: АЧТВ 28; ПТИ-95%; MHO 1,06; Фибриноген 2,88.

RW: от 31.05.10 -отрицательная.

HbsAg, anti-HCV total, HIV (антитела к ВИЧ) 31.05.2010 — отрицательные. Группа крови А(П) вторая, резус положительная.

Гликемический профиль: от 30.05.2010. — 8:00 — 12,6; 12:30 — 11,1; 16:00 — 9,0; 18:00 -8,9; 22:00 -10,0. От 5.06.2010. — 10,7 ммоль\л. От 9.06.2010. — 8:0 — 9,2; 14:0 — 8,5; 18:0 — 9,9; 21:0 — 12,0. От 23.06.10. — 8:0 — 7,7; 14:0 — 8,4; 18:0 — 5,7; 22:0 — 5,7. От 30.06.2010. — 8:0 -8,0; 15:0-11,9; 18:0-8,9; 22:0-11,6.

ПСА общ-1,88; ПСА св-0,41; ПСА св (% от общего) — 22.

ЭХОКГ: АО 3,2; ЛП 4,2; Объём ЛП 77 мл; КДР 4,4; КДО 88 мл; КСО 30 мл; ФВ 66%; МЖЛ 1,1; ЗСЛЖ 1,1. Снижена акустическая доступность сердца, ряд структур визуализировались затруднительно. Умеренная дилатация полости ЛП. Гипертрофии миокарда не выявлено. Аорта и створки аортального клапана плотные. Диастолическая дисфункция ЛЖ I т. Чётких зон гипокинезии миокарда не выявлено. Глобальная сократимость не снижена. ЭКГ-ХМ — гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости не выявлено. ЧСС со склонностью к тахикардии.

MP-томография головного мозга: патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено.

MP-томография поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвонкового диска.

MP-томография шейного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника.

Ангиосканирование артерий нижних конечностей: Заключение: СПРАВА -умеренные атеросклеротические изменения общей бедренной артерии (по задней стенке пролонгированная мягкая бляшка — стеноз 28%).

Ангиосканирование вен нижних конечностей: Заключение: Слева-умеренные варикозные изменения и клапанная недостаточность малой подкожной вены. Данных за тромбоз вен нижних конечностей не получено.

Ангиосканирование брахицефальных артерий: сонные и позвоночные артерии в шейном отделе проходимы, диаметр артерий не изменен. Параметры кровотока по сонным артериям в пределах нормы. СПРАВА. Комплекс интима-медиа утолщен в бифуркации общей сонной артерии по задней стенке и в устье внутренней сонной артерии до 1,3 мм, параметры кровотока не изменены. Плавная С-образная деформация общей сонной артерии в проксимальном отделе без турбулентности. Правая позвоночная артерия диаметром 3,5 мм, с высоким вхождением ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С-3, с плавной С-образной деформацией ПА в дистальном отделе 1 сегмента без турбулентности; параметры кровотока в пределах нормы. СЛЕВА: Комплекс интима-медиа утолщен в дистальном отделе общей сонной артерии до 1,2 мм и в её бифуркации по задней стенке до 1,5 мм (стеноз 18%), в остальных отделах КИМ не утолщен — 0,7 мм. Левая позвоночная артерия диаметром 3,1 мм, ход артерии непрямолинейный, с плавной С-образной деформацией в 1-м сегменте без турбулентности, параметры кровотока в пределах нормы. Подключичные артерии и брахицефальный ствол проходимы, КИМ не утолщен, кровоток магистральный, параметры кровотока в пределах нормы. Асимметрии кровотока или локальных изменений спектра в зонах доступных визуализации не выявлено.

Коронароангиография: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. ПМЖВ -слабо развита после отхождения ДВ. Не доходит до верхушки ЛЖ. ОВ-стеноз устья -40%. Копия протокола выдана на руки.

Консультация дерматолога: Ds. Дерматит кожи голеней неясной этиологии (сенсибилизация к микозу). Онихомикоз стоп. Рекомендовано: Супрастин 1,0 в/м на ночь; Хофитол 1 таб. X 3 раза в день (в течение 3-х месяцев); афобазол 1 таб. X 3 раза (1 месяц). Наружно: мазь «Тридерм» 2 раза в день; на ногти наружно лак «Доцерил» 1 раз в неделю.

Консультация невролога: Ds: Острая левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа L4-L5. Дисциркуляторная энцефалопатия II с синдромом хронической вертебробазилярной недостаточности. Остаточные явления ОНМК в левой СМА с легким правосторонним гемипарезом. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Рекомендации даны.

Консультация хирурга: Ds: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Убедительных данных за острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности нет. Рекомендовано: УЗАС вен н/к; консультация сосудистого хирурга.

Консультация офтальмолога: Возрастная катаракта OU. Ангиосклероз сетчаток. Левосторонняя офтальмогипертензия? Рекомендовано: повторная пневмотонометрия.

Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, декомпенсация. Рекомендовано: стол №9; Диабетон MB 4 таб. — утром перед едой; Глюкофаж 500 мг — утром, 1000 мг — обед; 5 ОС мг — вечером. Контроль — гликемический профиль.

Консультация физиотерапевта: рекомендовано физиотерапевтическое лечение, дарсанваль, СМТ-терапия, электрофорез с крепозином №30, перерыв 45дней, далее 1месяц — вакумед, массаж грудного отдела позвоночника + ягодицы, ЛФК в бассейне, зале, дозированные прогулки с тростью или ходунками по 5мин. с отдыхом х 2 — 3 р. в день с расширением режима по симптомам. Консультация врача ГБО: показано проведение курса ГБО № 8 — 10.

Лечение: Диован 160 мг — утро; 160мг вечером’, Арифон-ретард 1 таб. — утром; Физиотенз 0,4-2 раза в сутки (обед, на ночь); Небилет 5 мг — утром; 5мг — вечером. Фуросемид 40 мг — утром натощак через день; Плавике 75 мг — вечером; Омник 400 мг — 1 раз в сутки; Мовалис 15 мг — в/м; Тиоктацид 600 мг — в/в кап; Актовегин 5,0 — в/в стр.; Церебролизин в/в, Мексидол, Реланиум 2,0 в/м на ночь; Диабетон МВ-4 таб. — утром; Глюкофаж 100 мг-2 раза в сутки (у, в). Физиотерапевтическое лечение (магнитолазерная терапия), ВЛОК.

Динамика: пациент поступил в отделение кардиологии в связи с обострением гипертонической болезни, отсутствием эффекта от проводимой терапии амбулаторное и декомпенсацией сахарного диабета. На фоне проводимой терапии сохраняются неустойчивые цифры артериального давления от 120/80 мм рт. ст. до 180-190/90-110 мм рт. ст., что связано с психотравмирующей ситуацией, небольшое головокружение при перемене положение тела в пространстве, нормализовались цифры глюкозы крови. Отёков на голенях нет. На фоне сосудистой и противовоспалительной терапии несколько снизился болевой синдром в левой ноге, однако, продолжает беспокоить, из-за чего сохраняется щадящая походка, использует для опоры трость, обусловлено наличием полинейроангиопатии на фоне сахарного диабета. Проводилось динамическое наблюдение специалистами — эндокринологом, неврологом и окулистом. У пациента имеются побочные действия ИАПФ (кашель), на антагонисты кальция — отеки на ногах.

Рекомендовано:

Диован 160мг — утро; 160мг — вечером,
Арифон-ретард 1 таб. — утром; 7:00
Физиотенз 0,4 — 2 раза в сутки (14:00 обед, на ночь 22:00);
Небилет 5 мг — утром 9:00; 5мг х вечером.
Плавике 75 мг — вечером 20:00;
Омник 400 мг — 1 раз в сутки; 22:00;
Диабетон МВ-4 таб. — утром; Контроль уровня глюкозы крови.
Глюкофаж 1000 мг-2 раза в сутки (у, в).
Тиоктацид 600мг х 1 р. Днём 3 месяца.
Тебантин 600мг (2т. по 300мг) (или нейроптин 300мг по 1т. х 3 р. в день)
Контроль АД, Через 14-21 день выполнить СМ-АД.
Продолжить физиотерапевтическое (магнитолазер) лечение до №15, ИРТ №8, ГБО № 8 — 10, Вакумед №8 — 10, дарсанваль, СМТ-терапия, электрофорез с крепозином №30, перерыв 45дней, далее 1 месяц, массаж грудного отдела позвоночника + ягодицы, ЛФК в бассейне, зале, дозированные прогулки с тростью или ходунками по 5мин. с отдыхом х 2-Зр. в день с расширением режима по симптомам.
Контроль уровня ПСА, УЗИ простаты 1 раз в год.

Заведующая отделением, лечащий врач:________».

7. Из выписного эпикриза из истории болезни №________ -городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд», отделение неотложной кардиологии (подлинник):

«…Больной________ , 64 г., находился на лечение в отделении неотложной кардиологии с 18.08.10. по 16.09.10.

Клинический диагноз: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Стенокардия напряжения 2 ФК. Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 г. (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 г.г. в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия Г5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4-L5. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Из анамнеза известно, что артериальное давление повышается с 1992 г до максимальных цифр 250/100 мм рт. ст. (при рабочем 130/80 мм рт. ст.). По этому поводу принимает в течение последнего времени арифон-ретард, физиотенз 0,2, небилет, диован. На фоне приема этих препаратов артериальное давление повышается 1 -2 раза в неделю до 180/100 мм рт. ст. Со слов больного, в 1992 г перенес два ОНМК (2-ой сопровождался потерей сознания) в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза. В 1994 г перенес 3-е ОНМК в той же зоне. С 1994 г беспокоят сжимающие боли в левой половине грудной клетки. В 1995 г. перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, который проявлялся диспепсией (тошнота, рвота, понос). Типичных ангинозных болей не было. Диагноз острого инфаркта миокарда был поставлен через неделю по ЭКГ и анализам крови. Тогда же проводилась коронарография: значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было. В течение последующих лет сохранялись сжимающие боли в области сердца при повышении артериального давления, при эмоциональных стрессах, купировались нитроглицерином. В биохимическом анализе крови уровень холестерина не повышался, статины не принимал. В мае 2010 г. отмечались частые повышения артериального давления. 23 мая терял сознание. В мае-июне 2010 г. находился на лечение в клинической больнице № 1. При проведении МРТ головного мозга: патологических изменений выявлено не было. Также проводилась коронарография: выявлен стеноз ОВ до 40% (по данным выписки из стационара). После выписки принимал все рекомендуемые препараты. Ухудшение состояния в течение последней недели до госпитализации: на фоне психоэмоциональных стрессов стало чаще повышаться артериальное давление (до 200/100 мм рт. ст.), участились сжимающие боли в левой половине грудной клетки в покое, которые длились до 5 мин и купировались нитроглицерином. Была вызвана «03». Госпитализирован. При поступлении: состояние средней тяжести. В легких — дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 83 уд/мин, очаговых изменений не было. По данным ЭХО-КГ: сократимость сердца не нарушена, ФВ 63%. Учитывая отсутствие повышения кардиоспецифических ферментов, отрицательный тест на Т-тропонин, диагноз острого инфаркта миокарда исключен. Больной предъявлял жалобы на боли в поясничной области, обусловленные дорсопатией поясничного отдела позвоночника. По этому поводу был консультирован невропатологом, физиотерапевтом. 24.08.10 была сделана местная блокада с кеналогом; назначено физиотерапевтическое лечение, массаж. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание колебание уровня глюкозы крови от 3,0 до 13,5 ммоль/л. Больной был консультирован эндокринологом; даны рекомендации.

На фоне проводимой терапии ангинозных болей, явлений недостаточности кровообращения нет.

Коронарография не проводилась в связи со стабилизацией состояния на фоне консервативного лечения. При проведении суточного мониторирования артериального давления отмечались колебания от 158/100 до 100/54 мм рт. ст. При проведении суточного мониторирования ЭКГ значимых нарушений ритма и проводимости не зафиксировано. Уровень гликемии натощак в норме, в течение дня — до 8,3 ммоль/л. В связи с появлением гипокалиемии (до 3,6 ммоль/л) в динамике арифон-ретард отменен, увеличена доза диована. Выписывается под амбулаторное наблюдение кардиолога, невролога, эндокринолога.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 83 в мин, очаговых изменений нет. На серии ЭКГ — без динамики. ЭХО-КГ от 18.05.10: АО в восходящей части диаметром 32 артерии — интактные. МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 10 мм. Зон дискинезии не найдено. Митральная, трикуспидальная регургитация 1 степени. Заключение: уплотнение стенок аорты. ЭХО-КГ от 23.08.10: Динамики не получено.

УЗИ сонных артерий от 23.08.10: Интима-медиа тонкая. Слева, в бифуркации общей сонной артерии -поверхностная плотная плоская бляшка. Гемодинамически значимых стенозов нет.

УЗИ сосудов ног от 23.08.10: Данных за тромбоз вен не получено. Артерии — с двух сторон наружные подвздошные, бедренные, подколенные, болынеберцовые магистральный тип кровотока, поверхностные кальцинированные бляшки.

УЗИ щитовидной железы от 23.08.10: Положение обычное. Перешеек 4 мм. Левая доля 13x8x6 мм, в левой доле киста 7x4x3,7 мм. Структура доли неоднородная. Правая доля 42x18x16 мм. Узлов нет, умеренно неоднородная. Заключение: уменьшение левой доли в размерах, киста левой доли. Неоднородность ткани щитовидной железы.

УЗИ органов брюшной полости от 18.08.10: Диффузные изменения ткани печени, поджелудочной железы. УЗИ органов брюшной полости, почек от 23.08.10: Без динамики.

Суточное мониторирование АД от 25-26.08.10: Среднее САД днем 140 мм рт. ст., среднее ДАД днем 79 мм рт. ст. Среднее САД ночью 122 мм рт. ст., среднее ДАД ночью 67 мм рт. ст. Максимальное САД днем 158 мм рт. ст., минимальное — 119 мм рт. ст. Максимальное ДАД днем 100 мм рт. ст., минимальное — 28 мм рт. ст. Максимальное САД ночью 157 мм рт. ст., минимальное 87 мм рт. ст. Максимальное ДАД ночью 100 мм рт. ст., минимальное — 54 мм рт. ст.

Суточное мониторирование ЭКГ от 25-26.08.10: Синусовый ритм со среднесуточной ЧСС 66 в мин. Средняя ЧСС ночью 68 в мин. Синусовая аритмия. Минимальная ЧСС 48 в мин в 01:33. Максимальная ЧСС 108 в мин в 00:21. Пауз длительностью более 2 секунд не выявлено. Наджелудочковых экстрасистол всего 36, парных 2. Три коротких (менее 5 сек) эпизода наджелудочковой тахикардии. Желудочковых экстрасистол всего 2. Значимых изменений PQ, QT, ST не обнаружено. Вариабельность сердечного ритма нормальная. Консультация окулиста от 19.08.10: Заключение: od — миопия слабой степени, os — смешанный астигматизм. Ои — начальная катаракта, ангиопатия сетчатки. Рекомендовано: квинакс по 2 капли 3 раза в оба глаза, выписаны очки.

Консультация физиотерапевта от 19.08.10: Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи L4 — L5.

Консультация невролога от 24.08.10: Диагноз: Острая левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска T4-L5. Дисциркуляторная энцефалопатия с синдромом хронической вертебро-базилярной недостаточности. Остаточные явления ОНМК. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Болевой синдром в области крестца. С согласия больного сделана блокада. Перенес хорошо.

Консультация эндокринолога от 26.08.10: Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия.

Общий анализ мочи от 14.09.10: желтая, прозрачная, относительная плотность рН 5, белок, глюкоза кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты, индикан — не обнаружены, эпителий плоский единично в препарате, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения, эритроциты 0, слизь незначительное количество.

Общий анализ крови от 07.09.10. Гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,67х10.12/л, цветной показатель 0,82, гематокрит 37,4%, тромбоциты 303 х109/л, СОЭ 2 мм/час, лейкоциты 7,6 х109/л (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 59%, нейтрофилы 60%, эозинофилы 2%, лимфоциты 30%, моноциты 8%).

Биохимический анализ крови от 18.08.10: общий белок 75 г/л, креатинин 127 мкмоль/л, билирубин общий 10,9 мкмоль/л, билирубин прямой 2,7 мкмоль/л, билирубин непрямой 8,2 мкмоль/л, АЛТ 45 ЕД/л, ACT 45 ЕД/л, ЛДГ 388 ЕД/л, КФК 160 ЕД/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 147 ммоль/л, глюкоза 10,6 ммоль/л, железо 15,4 мкмоль/л, холестерин 3,61 ммоль/л, триглицериды 1,15 ммоль/л, холестерин- ЛПНП 2,4 ммоль/л, холестерин-ЛПВП 0,707 ммоль/л, холестериновый коэффициент атерогенности 4,1, вч-С-реактивный белок 9,48 мг/л.

Т-тропонин от 18.08.10: <0.010 нг/мл. ПСА-общ от 19.08.10: 1.8.

Гормоны щитовидной железы от 19.08.10: FT4 11,1 рМ /11,5-23,0/, ТТГ 2,2 мк/мл /0,2-4,05/.

Биохимический анализ крови от 07.09.10: общий белок 70 г/л, креатинин 103 мкмоль/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, билирубин прямой 3,2 мкмоль/л, билирубин непрямой 8,8 мкмоль/л, АЛТ 19 ЕД/л, ACT 33 ЕД/л, ЛДГ 321 ЕД/л, КФК 62 ЕД/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, глюкоза 5,91 ммоль/л, холестерин 3,36 ммоль/л, триглицериды 0,89 ммоль/л, холестерин-ЛПНП 2,0 ммоль/л, холестерин-ЛПВП 0,92 ммоль/л, холестериновый коэффициент атерогенности 2,7

Биохимический анализ крови от 14.09.10: калий 4,2 ммоль/л, глюкоза 4,63 ммоль/л, креатинин 125 мкмоль/л, железо 15,5 мкмоль/л, кальций 2,59 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л

Гликемический профиль от 23.08.10: 7:00 — 7,1 ммоль/л, 13:00 — 4,0 ммоль/л, 17:00 -3,0 ммоль/л. ; Гликемический профиль от 14.09.10: 7:00 — 4,46 ммоль/л, 47:00 — 3,9 ммоль/л, 22:00 — 8,3 ммоль/л. Коагулограмма от 24.08.10: АЧТВ 30 сек, АВР 67 сек, фибриноген по Clauss 288 мг%, ПТВ 92,59%, MHO 1,10.

Серологические реакции: реакция ИФА на HBsAg, AT к ВИЧ, AT к HCV, реакция Вассермана — отрицательно от 19.08.10..

Проводимая терапия: арифон-ретард, диован, диабетон MB, небилет, глюкофаж, физиотенз, тиоктацид, плавике, омник, тебантин, сонапакс, актовегин, мексидол, фуросемид, смекта, физиотенз, плавикс, липримар, тромбоАСС, омез.

Рекомендовано: Диета с ограничением животных жиров, соли и углеводов. Лекарственные препараты.

Лечащий врач: Е.Л. Паншина

Зав. Отделением, проф.:________».

8. Из ответа в Мещанскую межрайонную прокуратуру ЦАО г. Москвы, заместителю межрайонной прокуратуры, младшему советнику юстиции ________ от 01.09.2010.

«…Городская клиническая ордена Трудового Красного Знамени больница №23 имени «Медсантруд», сообщает следующее…больной________ , 1946 г. р., (российский паспорт и страховой полис не представлены, представлен паспорт гражданина Израиля) доставлен 18.08.2010 г. бригадой скорой помогли ООО «Экстрамед» в КРБ ГКБ № 23, наряд № 354885, (и/б №13370), с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия.

При поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на ухудшение состояния в течение последней недели до госпитализации, тогда стало чаще повышаться артериальное давление до 200/100 мм рт. ст., участились приступы сжимающих болей в левой половине грудной клетки в покое, которые длились до 5 мин и купировались нитроглицерином. В легких — дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 70 уд. в мин. АД 150/80 мм рт. ст. /при рабочем 120-130/80 мм рт. ст./. На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 53 уд в мин, очаговых изменений не было. По данным ЭХО-КГ: сократимость сердца не снижена, зон дискинезии нет. Учитывая отсутствие повышения кардиоспецифических ферментов крови и отрицательный тест на Т-тропонин. данных за острый инфаркт миокарда получено не было. С учетом жалоб больного, анамнеза, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение для наблюдения, обследования и коррекции терапии.

В настоящее время на фоне проводимой терапии ангинозные боли не повторялись. Артериальное давление 120-130/80 мм рт. ст. В биохимическом анализе крови отмечались колебания уровня глюкозы от 3 до 12 ммоль/л. Больной был консультирован эндокринологом, проводится коррекция терапии. Также продолжено физиотерапевтическое лечение по поводу дорсопатин шейного и поясничного отделов позвоночника..

В настоящее время диагноз больного: ИБС иа фоне артериальной гипертонии и сахарного диабета. 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Стенокардия напряжения 2 ФК. Рубцовые изменения миокарда а области задней стенки левого желудочка, после инфаркта миокарда в 1995г /по анамнезу/. Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 гг. в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L-5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4-L5 /по данным выписки/. Дорсопатия шейного, поясничного отделов позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Полное выздоровление больного невозможно, в связи с наличием хронического течения заболеваний.

Выписка из стационара планируется в течение недели с 02.09. по 07.09. 2010 г. (после окончательного завершения подбора терапии).

Гражданин________ . может принять участие в судебном заседании после выписки из стационара.

И.о. зав. кардиологическим отделением:________ .

И. о. главного врача:________ ».

9. Из выписного эпикриза историиболезни № Городской клинической больницы ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд»:

«…Больной________ , 64 года, находился на лечение в отделении неотложной кардиологии с 12.10.10 по 03.11.10.

Клинический диагноз: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Нестабильная стенокардия IIIB2. Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 г. (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994гг в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4-L5. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Из анамнеза известно, что артериальное давление повышается с 1992 г до максимальных цифр 250/100 мм рт. ст. (при рабочем 130/80 мм рт. ст). По этому поводу принимает течение последнего времени — арифон-ретард, физиотенз 0,2, небилет, диован. На фоне приема этих препаратов артериальное давление повышается 1-2 раза в неделю до 180/100 мм рт. ст. Со слов больного, в 1992 г. перенес два ОНМК 2-ой сопровождался потерей сознания в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза. В 1994 г. перенес 3-е ОНМК в той же зоне. С 1994 г. беспокоят сжимающие боли в левой половине грудной клетки. В 1995 г. перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, который проявлялся диспепсией (тошнота, рвота, понос). Типичных ангинозных болей не было. Диагноз острого инфаркта миокарда был поставлен через неделю по ЭКГ и анализам крови. Тогда же проводилась коронарография: значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было. В течение последующих лет сохранялись сжимающие боли в области сердца при повышении артериального давления, при эмоциональных стрессах, купировались нитроглицерином. В биохимическом анализе крови уровень холестерина не повышался, статины не принимал.

В мае 2010 г отмечались частые повышения артериального давления. 23 мая терял сознание.

В мае-июне 2010 г находился на лечение в клинической больнице №1. При проведении МРТ головного мозга: патологических изменений выявлено не было. Также проводилась коронарография: выявлен стеноз ОВ до 40% /по данным выписки из стационара/. После выписки принимал все рекомендуемые препараты. В августе 2010 г. на фоне психоэмоциональных стрессов стало чаще повышаться артериальное давление (до 200/100 мм рт. ст), участились сжимающие боли в левой половине грудной клетки в покое, которые длились до 5 мин и купировались нитроглицерином. Был госпитализирован в 23 ГКБ. Данных за острый инфаркт миокарда получено не было. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Был выписан из стационара. Амбулаторно принимал все рекомендуемые препараты. Ухудшение состояния через неделю после выписки, когда стало повышаться артериальное давление до 160/90 мм рт. ст. 07.10.10. на фоне повышения артериального давления до 220/110 мм рт. ст. появились сжимающие боли под левой лопаткой. Боли были купированы изокетом. Была вызвана бригада «03». АД снизилось после введения магния сульфата и коринфара. В течение последующих дней также отмечались подъемы артериального давления и учащение приступов болей в левой половине грудной клетки. 12.10.10. на фоне повышения АД до 180/90 мм рт. ст. отмечалось два приступа болей в левой половине грудной клетки, которые купировались изокетом. Была вызвана бригада «03», госпитализирован в кардиореанимацию 23 ГКБ..

При поступлении: состояние средней тяжести. Жалоб на момент осмотра не было. В легких — дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм рт ст. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 уд/мин, очаговых изменений не было. По данным ЭХО-КГ: сократимость сердца не нарушена, ФВ 67%. Учитывая отсутствие повышения кардиоспецифических ферментов и динамики на ЭКГ, отрицательный тест на Т-тропонин, диагноз острого инфаркта миокарда исключен. В отделении состояние больного оставалось нестабильным: отмечались повышения артериального давления до 180/90 мм рт. ст., в покое повторялись короткие приступы болей за грудиной и в прекардиальной области без динамики на ЭКГ, купировались нитратами. Проводилась коррекция гипотензивной терапии.

В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание колебание уровня глюкозы крови от 4,0 до 12 ммоль/л. При проведении стресс-теста при ЧСС 109 уд. в мин отмечались давящие боли в области сердца, которые не сопровождались ишемическими изменениями на ЭКГ.

В дальнейшем на фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось; ангинозных болей, явлений недостаточности кровообращения нет. Артериальное давление 130-140/90 мм рт. ст. Вопрос о проведении коронарографии в настоящее время отложен в связи со стабилизацией состояния на фоне консервативного лечения. Уровень гликемии натощак 6,5 моль/л. На фоне терапии статинами уровень х/с ЛПНП 1,6 ммоль/л. Выписывается под амбулаторное наблюдение кардиолога, невролога, эндокринолога.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 в мин, очаговых изменений нет. На серии ЭКГ — без динамики.

ЭХО-КГ от 02.11.10; АО в восходящей части диаметром 34 мм, стенки уплотнены. ЛП 39 мм, ЛЖ 49 мм, ПЖ 35 мм. Нижняя полая вена нормального диаметра, экскурсия стенок при дыхании не снижена. КДО Л8 мл, УОК 76 мл, ФВ 67%. Створки аортального клапана интактные, раскрытие створок 20 мм. Створки митрального клапана интактные, движутся в противофазе, раскрытие створок — в норме. Пиковый градиент на аортальном, митральном клапанах — норма. Трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии — интактные. МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 10 мм. Зон дискинезии не найдено. Митральная, трикуспидальная регургитация 1 степени. Заключение: уплотнение стенок аорты.

Стресс-тест от 26.10.10: выполнена ступенчатая дозированная нагрузка. Тест прекращен на 2 ступени при ЧСС 103 уд. в мин /66%/ и АД 170/80 мм рт. ст. из-за дискомфорта в груди. Заключение: толерантность к физической нагрузке низкая, ограничена давящими болями справа от грудины, не сопровождающимися достоверными ишемическими изменениями.

Стресс-тест от 02.11.10: выполнена ступенчатая дозированная нагрузка. Тест прекращен на 2 ступени при ЧСС 109 уд. в мин /69%/ и АД 170/70 мм рт. ст. из-за давящих болей в области сердца. Ишемических изменений не было. ИД — 4.

Общий анализ мочи от 13.10.10: желтая, прозрачная, относительная плотность мм, рН 5, белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты, индикан — не обнаружены, эпителий плоский единично в препарате, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0, слизь незначительное количество.

Общий анализ крови от 19.10.10: гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,54 х 10|2/л, цветовой показатель 0,93, гематокрит 40,3%, тромбоциты 295 х109/л, СОЭ 3 мм/час, лейкоциты 7,8 х109/л (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 60%, нейтрофилы 61%, эозинофилы 3%, лимфоциты 29%, моноциты 7%).

Биохимический анализ крови от 12.10.10: общий белок 81 г/л, креатинин 117 мкмоль/л, билирубин общий 11 мкмоль/л, билирубин прямой 2,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 8,7 мкмоль/л, АЛТ 26 ЕД л, ACT 52 ЕД/л, ЛДГ 392 ЕД/л, КФК 91 ЕД/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 147 ммоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, холестерин 3,20 ммоль/л, триглицериды 1,38 ммоль/л, холестерин-ЛПНП 1,7 ммоль/л, холестерин-ЛПВП G,S9 ммоль/л, холестериновый коэффициент атерогенности 2,6, вч-С-реактивный белок 10,7 мг/л. Т-тропонин от 12.10.10: 0,01 мг/мл.

Биохимический анализ крови от 02.11.10: общий белок 69 г/л, креатинин 108 мкмоль/л, билирубин общий 11 мкмоль/л, билирубин прямой 2,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 8,7 мкмоль/л, АЛТ 18 ЕД/л, ACT 33 ЕД/л, ЛДГ 308 ЕД/л, КФК 67 ЕД/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, глюкоза 6,59 ммоль/л, холестерин 3,15 ммоль/л, триглицериды 0,98 ммоль/л, холестерин-ЛПНП 1,6 ммоль/л, холестерин-ЛПВП 1,14 ммоль/л, холестериновый коэффициент атерогенности 1,8, вч-С-реактивный белок 4,8 мг/л.

Гликемический профиль от 29.10.10: 7:00 — 8,3 ммоль/л. 13:00 — 9,06 ммоль/л, 17:00 -8,8 ммоль/л, 22:00 11,7 ммоль/л.

Гликемический профиль от 01.11.10: 7:00 — 6,46 ммоль/л, 17:00 -8,6 ммоль/л, 22:00 -4,6 ммоль/л. Коагулограмма от 02.11.10: АЧТВ 26 сек, АВР 48 сек, фибриноген по Gauss 363 мг%, ПТВ 117 %, MHO 0,81 .Серологические реакции: реакция ИФА на HBsAg, AT к ВИЧ, AT к HCV, реакция Вассермана — отрицательно от 13.10.10.

Проводимая терапия: диован, диабетон MB, небилет, глюкофаж, физиотенз, тиоктацид, плавике, омник, тебантин, липримар, тромбоАСС, кордафлекс-ретард. Рекомендовано: Диета с ограничением животных жиров, соли и углеводов. Лекарственные препараты. Все рекомендованные препараты могут быть заменены на аналогичные в эквивалентных дозах!

Лечащий врач:________.

Зав. отделением проф.:________ ».

10. Из справки из городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд» от 15.10.2010 г.:

«…Больной ________. находится на лечении в кардиологическом отделении 23 ГКБ с 12.10.10 с диагнозом: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Нестабильная стенокардия ШАЗ. Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 г. (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994гг в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12- перстной кишки, вне обострения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4-L5. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Больной поступил в отделение кардиореанимации 12.10.10 в связи учащением ангинозных приступов, сопровождавшихся повышением артериального давления до 220/100 мм рт. ст. В настоящее время целесообразно нахождение больного в стационаре в условиях кардиологического отделения для наблюдения и подбора терапии до стабилизации состояния. В связи с этим перелет в настоящее время не рекомендуется.

Леч. врач:________.

Зав ОНК, проф.:________.

Зам. главного врача:________».

11. Из выписки из амбулаторной карты медицинского центра «Добромед» пациента________ , 64 года, от 16.01.2011 г.:

«…Пациент находится на амбулаторном лечении в клинике «Добромед» с 07.01.2011 г. по настоящее время с диагнозом: Язвенная болезнь с локализацией хронической язвы в луковице 12-перстной кишки в стадии обострения. ИБС нестабильная стенокардия ШВ2 . Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка, после инфаркта миокарда в 1995г. Гипертоническая болезнь III стадии III степени, степень риска IV. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 гг. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия с парезом большого пальца левой стопы. Грыжа диска L4-5, дорсопатия шейного и поясничного отделов позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Пневмосклероз после перенесенной пневмонии.

При первичной консультации на дому 07.01.2011 г:

Жалобы на момент осмотра на боли в гастродуоденальной области, возникающие после приема пищи через 1,5-2 часа, голодные боли, боли в ночное время, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку воздухом, периодически возникающие боли за грудиной, снимающиеся нитратами, одышку при незначительной физической нагрузке, головную боль, головокружение, периодическое повышение АД до 220/110мм рт. ст. Ухудшение состояния с 01.01.2011 г. после нарушения диеты (ел сушу). Возникли резкие боли в гастродуоденальной обл., повысилось АД до 180U10 мм рт. ст., была вызвана скорая помощь, гипертонический криз был купирован. Из анамнеза: повышенное АД с 1992 года. В 1992 году перенес ОНМК, инфаркт миокарда в 1995 году с локализацией в обл. задней стенки левого желудочка. В мае 2010 года отмечались частые повышения АД. В мае и июне 2010 г. находился на лечении в клинической больнице 1. В августе на фоне психоэмоциональных стрессов вновь стало повышаться АД, проводилось стацлечение в 23ГКБ, повторная госпитализация в ГКБ 12.10.2010 года. После проведенной терапии состояние несколько улучшилось, после выписки принимал амбулаторное все рекомендуемые препараты (тромбо АСС 100мг вечером после еды, небилет 5 мг утром и вечером, диован по 80 мг утром и вечером, липримар 10 мг на ночь, физиотенз 0,4 мг утром и вечером, диабетон МБ 30 мг 4 таб. утром, глюкофаж по 1000мг утром/вечером, тиоктацид 600мг в обед, омник 0,4мг на ночь, тебантин 600мг вечером.

При объективном осмотре выявлено: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы не пальпируются. ЧД 18 в 1 мин В легких везикулярное дыхание, слева от угла лопатки на уровне 7-9 м\р сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент 2-ого тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС — 72 в 1 минуту. АД — 160М00 мм рт. ст., язык влажный обложен беловато серым налетом у корня. При пальпации живота отмечается болезненность в гастродуоденальной обл., напряжение брюшной стенки в этой же области. Печень у края реберной дуги. С-м поколачивания по поясничной обл. отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул регулярный, кал обычного цвета, периодически кашицеобразной консистенции. Мочеиспускание в норме. Моча обычного цвета.

Рекомендовано продолжить прием ранее назначенных лекарственных препаратов, небилет 5 мг утром и вечером, диован по 80 мг утром и вечером, липримар 10 мг на ночь, физиотенз 0,4 мг утром и вечером, диабетон МБ 30 мг 4 таб. утром, глюкофаж по 1000 мг утром и вечером, тиоктацид 600 мг в обед, омник 0,4мг на ночь, тебантин 600 мг вечером, с корректировкой в связи с обострением язвенной болезни с локализацией хронической язвы в луковице 12-п.кишки назначено дополнительно лечение: диета — 1, омез 40 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициклин 1000 мг 2 раза в день, заменен тромбоАСС на кардиомагнил 150мг на ночь Повторный осмотр проведен 12.01.2011 г. состояние значительно улучшилось снизилось АД до 140/90 мм рт. ст., интенсивность болей в гастродуоденальной обл. уменьшилась. Назначено дополнительно к лечению хилак форте 40 х 3 раза в день, гепабене 1×3 раза в день, продолжить назначенную терапию антибактериальную (прием амоксициклина и кларитромицина) до 14.01.2011г.

Врач: ________

управляющая:________.».

12. Из выписки из истории болезни № городской клинической ордена Трудового Красного Знамени больницы №23 имени «Медсантруд», отделение неотложной кардиологии (без даты):

«…Больной________ , 64 г., находится на лечение в отделении неотложной кардиологии с 17.01.11 по настоящее время. Клинический диагноз: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Нестабильная стенокардия. Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 г. (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 гг. в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, вне обострения. Эрозивный эзофагит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4-L5. Дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей Диабетическая полинейропатия. ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Кисты почек. Новообразование левой ночки.

Анамнез заболевания: В анамнезе — артериальная гипертензия (максимальное АД 250/100 мм рт. ст., рабочее 130/80 мм рт. ст.). Со слов больного, в 1992 г перенес два ОНМК (2-ой сопровождался потерей сознания) в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза. В 1994 г перенес 3-е ОНМК в той же зоне. С 1994 г. беспокоят сжимающие боли в левой половине грудной клетки. В 1995 г перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, который проявлялся диспепсией (тошнота, рвота, понос). Типичных ангинозных болей не было. Диагноз острого инфаркта миокарда был поставлен через неделю по ЭКГ и анализам крови. Тогда же проводилась коронарография: значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было. В течение последующих лет сохранялись сжимающие боли в области сердца при повышении артериального давления, при эмоциональных стрессах, купировались нитроглицерином. В августе и ноябре 2010 г. госпитализировался в 23 ГКБ в связи с нестабильной стенокардией, гипертоническими кризами. Данных за острый инфаркт миокарда получено не было. Настоящая госпитализация связана с развитием приступа болей за грудиной. Также отмечался жидкий стул черного цвета.

Динамика состояния и проведенные обследования: состояние средней тяжести. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 в мин. АД 160/80 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 76 уд. в мин, очаговых изменений ее было. По данным ЭХО-КГ: сократимость сердца не нарушена, ФВ 65%. Учитывая отсутствие повышения кардиоспецифических ферментов и динамики на ЭКГ, отрицательный тест на Т-тропонин, диагноз острого инфаркта миокарда исключен. При поступлении также проведена экстренная ЭГДС Данных за язву и кровотечение не получено. Выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит.

В дальнейшем при обследовании (УЗИ- и МРТ) у больного выявлена опухоль левой почки. Проведено спиральное КТ, где диагноз подтвержден. Консультирован онкоурологом. Рекомендовано исследование ПСА, решение вопроса о пункции простаты и опухоли почки.

В настоящее время у больного картина ОРВИ, которая постепенно регрессирует Ангинозные приступы редкие, быстро купируются изокетом-спреем или проходят самостоятельно.

Направляется в 62 ГКБ для консультации онкоуролога и решения вопроса о возможности срочного перевода в специализированное учреждение для операции по поводу опухоли почки.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ мочи от 14.02.11: желтая, прозрачная, относительная плотность 1010, рН кислая, белок 0,3 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты — не обнаружены, реакция на кровь +, эпителий плоский умеренное кол-во, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1, слизь значительное количеств

Общий анализ крови от 15.02.11: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 5.01 х 1012, цветовой показатель 0.89, гематокрит 42,9%, тромбоциты 197 х 109/л, СОЭ 2 мм/час, лейкоциты 6,6 х 109/л.

Биохимический анализ крови от 01.02.11.: креатинин 119 мкмоль/л, общий белок 78 г/л, билирубин общий 14 мкмоль/л, билирубин прямой 3,2 мкмоль/л, билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л, АЛТ 11 ЕД/л, ACT 22 ЕД/л, ЛДГ 207 ЕД/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 155 ммоль/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, холестерин 2,99 ммоль/л. триглицериды 1,05 ммоль/л, холестерин ЛПНП 1,5 ммоль/л, холестерин-ЛПВП 0.97 ммоль/л, холестериновый коэффициент атерогенности 2,1. ПСА — общ, от 11.02.11: 1.4. Биохимический анализ крови от 15.02.11: калий 3.9ммоль/л, натрий 144 ммоль/л. Гликемический профиль от 15.02.11: 7.00. — 5,3 ммоль/л, 13.00 — 11,3 ммоль/л, 17.00 — 6,1 ммоль/л, 22:00 — 4,5 ммоль/л.

Коагулограмма от 01.02.11: АЧТВ 33 сек, АВР 82 сек, фибриноген 254 мг/%, MHO 1,18.

Серологические реакции: реакция ИФА на HBsAg, AT к ВИЧ, AT к HCV, реакция Вассермана — отрицательно от 18.02.11.

Проводимая терапия: диован, диабетон MB, небилет, глюкофаж, физиотенз, тиоктацид, плавике, омник, тебантин, сонапакс, смекта, физиотенз, липримар, париет, кардиомагнил».

13. Из ответа на адвокатский вопрос от 20.01.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова адвокату________.:

«Городская клиническая ордена Трудового Красного Знамени больница №23 имени «Медсантруд», сообщает следующее.

Больница сообщает, что гр.________ 1946 г. рождения, поступил 17.01.2011 г., (и/б № 975) с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия.

Диагноз: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка поле инфаркта в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995г. (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 г. в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный эзофагит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия L5 с парезом первого пальца левой стоны, грыжа диска Д4 — Д5. Дорсопатия шейного, полинейропатия. ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

По медицинским показаниям гр.________. принять участие в судебном заседании, назначенном на 21.01.2011 г. не может, так как у него повторяются боли за грудиной, решается вопрос о проведении коронарографии и возможной ангиопластики. Лечащий врач Л.Д. ________ь. Зав. ОНК профессор________ . Зам. главного врача по мед. части Л.В.________».

14. Из ответа на адвокатский вопрос от 26.01.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова:

«Городская клиническая ордена Трудового Красного Знамени больница №23 имени «Медсантруд», сообщает следующее:

Больной________ . находился в отделении кардиореанимации в связи с ИБС острым коронарным синдромом с 17 января 2011г. 17 января 2011 г. в 11 часов переведен в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда.

По состоянию здоровья в настоящее время________. не может заходиться вне территории больницы.

Ориентировочная дата выписка запланирована на 10 — 15 февраля 2011г.

Леч. врач:

Зав. отделением: проф.

Зам. главного врача по лечебной работе».

15. Результаты обследования в отделении лучевой диагностики Европейского медицинского центра (копия).

Из медицинских документов следует, что пациенту________, 08.02.1946 г. р. исследованы органы мочевыделения методом компьютерной томографии. Номер исследования 387-11. Дата исследования: 07.02.2011. Врач напр.: Doctor ref.: LITVAKOVSKAYA. Дата напр.: 07.02.2011 г. 12:27.29.

Цель исследования: не указана. Описание исследования: Печень не увеличена, сниженной до 40 ед.Н. плотности, архитектоника не изменена. Желчный пузырь небольшой, обычно расположенный. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Селезенка нормальных размеров, формы и плотности. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатого строения. Надпочечники обычно расположены. Тело и латеральная ножка левого надпочечника утолщены до 11 и 9 мм соответственно. Плотность — снижена (плотность жировой ткани). Почки не увеличены. Правая почка размерами 123мм х 57 мм х 55мм. Правая почка кровоснабжается двумя артериями, одна отходит типично от аорты, вторая — от бифуркации аорты и направляется к нижнему полюсу правой почки. Левая почка размерами 94,6 мм х 52 мм х 57 мм. Она кровоснабжается обычно расположенной артерией и дополнительной артерией, отходящей от нижнебрыжеечной артерии. В нижнем сегменте правой почки видно округлое гиперденсивное образование диаметром 12 мм. Плотность образования 58 ед. Н. Оно расположено в корковом слое почки. Убедительного накопления контрастного вещества в образовании не выявлено. В нижнем полюсе почки — киста 10 мм.

В верхнем позадилоханочном сегменте левой почки видно образование диаметром 15 мм. Оно видно в артериальную фазу накопления как более гиперденсивный участок в корковом слое почке, не выступающим за контур почки. Образование больше накапливает контрастное вещество, чем остальная паренхима почки. Гиперденсивность сохраняется в раннюю портальную фазу. В венозную фазу — это образование видно, как дефект контрастирования, благодаря быстрому «сбросу» контрастного вещества. На остальном протяжении паренхима почки не изменена. Умеренно оттеснена, но не разрушена и не деформирована верхняя чашечка левой почки. Околопочечная клетчатка и фасции ретроперитонеального пространства не изменены. Левая почечная и нижняя полая вены — без особенностей. Чашечно-лоханочная система почек не деформирована, справа — эмбриональный тип лоханки, слева — обычный. Экскреция не заторможена.

Аорта и нижняя полая вена не расширены. Увеличенных лимфоузлов в парааортальных зонах и воротах почек — не выявлено.

В сигмовидной кишке — дивертикулы. Мочевой пузырь обычной формы. Остеобластических и остеолитических включений в позвоночнике и костях таза не видно.

Заключение: Умеренно выраженные дистрофические изменения печени. Увеличение левого надпочечника за счет жировой его дегенерации. Новообразование верхнего сегмента левой почки (в плане предоперационной подготовки рекомендуется обсудить возможность МРТ с болюсным введением контрастного вещества). Геморрагическая киста нижнего сегмента правой почки. Обычная киста нижнего полюса правой почки. Дивертикулы сигмовидной кишки.

Врач: Борисовна.

Исследование выполнено на компьютерном томографе AQULION 64 TOSHIBA».

16. Из ответа на адвокатский вопрос от 11.02.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова:

«…Городская клиническая ордена Трудового Красного Знамени больница №23 имени «Медсантруд», сообщает следующее.

Больной________. находится в кардиологическом отделении для больных инфарктом миокарда в связи с ИБС острым коронарным синдромом.

Помимо сердечно-сосудистой патологии, с которой больной наблюдался к отделении, при обследовании (ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томография) у больного была выявлена опухоль левой почки. В связи с этим планируется консультация онколога и дальнейший перевод больного в специализированную клинику для оперативного лечения.

Ориентировочная дата перевода в пределах 5-7 дней.

Леч. врач:.

Зав. отделением: проф..

Зам. главного врача по лечебной работе».

17. Консультация врача специалиста от 17.02.2011. в 11:21.

«…Проведена консультация онкоуролога совместно с зав. отделением д.м.н В.И.________.

Жалобы на наличие объемных образований почек. В анамнезе: был госпитализирован в ГКБ № 23 по поводу ИБС, прогрессирующей стенокардии. При обследовании УЗИ 18.01.2011 в левой почке в верхней трети неоднородный участок повышенной эхогенности диаметром 14 мм, конкременты до 3 — 7мм (?), киста правой почки 10 мм. КТ 07.02.2011: в нижнем сегменте правой почки гиперденсивное образование диаметром 12 мм. убедительного накопления контрастного вещества не выявлено, в нижнем полюсе почки — киста 10 мм: в верхнем позадилоханочном сегменте левой почки видно образование диаметром 15 мм, оно видно в артериальную фазу как более гиперденсивный участок в корковом слое, образование больше накапливает контрастное вещество, чем остальная паренхима. ЧЛС не деформирована, справа -эмбриональный тип лоханки, слева — обычный. Экскреция не заторможена. Умеренно выраженные дистрофические изменения печени, увеличение левого надпочечника за счет жировой его дегенерации, дивертикулы сигмовидной кишки. Обратился за консультацией в РОНЦ, консультирован проф. В.Б Матвеевым, рекомендовано хирургическое лечение в объеме двухсторонней резекции почек. Обратился в МГОБ № 62 (М. Н. Махсон).

Заключение: у пациента: Опухоль левой почки. Сложная киста верхнего полюса правой почки. Простая киста нижнего полюса правой почки.

Рекомендована госпитализация в урологическое отделение МГОБ № 62 на коммерческой основе (иногородний пациент) для дообследования (КТ с болюсным контрастированием УЗИ) и решение вопроса о возможном хирургическом лечении (двухсторонняя резекция почек).

Врач-хирург —

18. Из ответа на адвокатский вопрос от 22.02.2011 г. в Московскую коллегию адвокатов имени генерал-майора юстиции А.С. Кудряшова:

Больной________. находится в кардиологическом отделении для больных инфарктом миокарда в связи с ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Нестабильная стенокардия. Рубцовые изменения миокарда в области задней стеки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 года (по анамнезу). Состояние после повторных ОНМК в 1992 и 1994 гг. в бассейне левой средней мозговой артерии без остаточных явлений. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный эзофагит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, Левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия Г5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4 — L5, дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия, ангиопатия. Катаракта обоих глаз. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Образование левой почки размерами 15 х 19 х 18 мм. Сложная киста верхнего полюса правой почки. Простая киста нижнего полюса правой почки.

Материалы обследования больного (данные истории болезни, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии) были консультированы ГКБ №62 онкоурологом________. и зав. отделением, д.м.н.________. Дано заключение: у пациента опухоль левой почки. Сложная киста верхнего полюса правой почки. Простая киста нижнего полюса правой почки. Рекомендована госпитализация в урологическое отделение МГОБ №62 па коммерческой основе (иногородний пациент) для дообследования (КТ с болюсным контрастированием, УЗИ) и решения вопроса о возможном хирургическом лечении (двухсторонняя резекция почек).

Планируется перевод больного в онкологическую специализированную клинику для оперативного лечения по поводу опухоли почки.

Ориентировочная дата перевода в пределах 5-7 дней.

Леч. врач:.

Зав. отделением: проф.-.

Главный врач, проф.:».

19. Из этапного эпикриза клиники восстановительной интервенционной неврологии и терапии «НЕЙРОВИТА» от 08.04.2011 г.:

«…Пациент ________ 65 лет, поступил 06.04.11 на лечение в клинику с диагнозом: Рак левой почки.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны.

Анамнез: при обследовании выявлена опухоль левой почки, консультирован в нескольких онкологических стационарах города Москвы, рекомендовано хирургическое лечение. Поступил в клинику с целью обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Реносцинтиграфия, уровень почечного очищения крови от РФП в умеренной степени снижен. Рентген грудной клетки легочный рисунок усилен во всех отделах. Корни расширены. Эхо-КГ камеры сердца не расширены. Гипертрофии миокарда нет. Глобальная сократительная способность миокарда сохранена, ФВ 62%, локальная не нарушена, аорта уплотнена. Клапанный аппарат интактен. Спирометрия умеренное снижение легочных объемов. Обструкции нет. Выраженное снижение резервов вентиляции. Описание КТ и МРТ снимков от 7.03.11 В верхней трети левой почки по медиальной поверхности определяется образование 1,5 см — вероятнее всего опухолевой природы. Лоханки не деформированы. Правая почка — в нижней трети геморрагическая киста 1 см, мелкая простая киста в нижнем полюсе, ЧЛС не деформирована. Умеренная гипертрофия левого надпочечника, правый без особенностей. Печень без очагов. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Картина опухоли левой почки. УЗИ в правой почке в нижней ее трети 1 см киста с небольшим количеством взвеси, в левой почке в верхней ее трети гиперэхогенное образование 1,8 см. образование левой почки.

Больной обсужден с зав. отделением онкоурологии, дмн, профессором ________ Показана резекция левой почки.

06.04.11. Выписан для выполнения резекции почки в условиях РОНЦ им Н.Н. Блохина.

В РОНЦ 06.04.11 выполнена резекция левой почки. Протокол операции. Подреберный разрез слева. При ревизии метастазов не выявлено. Мобилизованы левые почечные артерия и вена. Артерия взята на сосудистый турникет. Острым путем с техническими трудностями выделена почка в пределах собственной капсулы. Имелось плотное сращение собственной капсулы почки с паранефральной клетчаткой, вероятно обусловленное перенесенным воспалением. Визуально и пальпаторно опухоль не выявлена. При интраоперационном УЗИ в верхнем полюсе левой почки опухолевый узел 1,5 см. на левую почечную артерию наложен зажим. Почка обложена льдом. Выполнена резекция верхнего полюса левой почки с опухолью в пределах неизмененных тканей. . При срочном гистологическом исследовании — картина светлоклеточного рака. Гемостатические швы на зону резекции. В зону резекции уложена гемостатическая губка. Края разреза сведены отдельными кетгутовыми швами. Снят зажим с почечной артерии. Время ишемии — 23 минуты. Почка розовая, без цианотических очагов. Дополнительные гемостатические швы на зону резекции. Почка укрыта гемостатической губкой. К области резекции через контрапертуру установлен силиконовый дренаж. Отдельными швами восстановлена фасция Герота. Передняя брюшная стенка ушита через все слои.

Для дальнейшего лечения больной госпитализирован в реанимационное отделение клиники «Нейровита».

Данные медицинской литературы

Ишемическая болезнь сердца — группа заболеваний и патологических состояний, характеризующихся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии). Классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение, ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия. Факторы риска ишемической болезни сердца — это пожилой возраст, мужской пол, генетические факторы, курение, дислипидемия, гипертензия, сахарный диабет и ожирение. Наиболее распространенная форма ИБС -стенокардия напряжения, характеризуется приступами загрудинной боли, вызываемой , физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина. Тяжесть стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе. Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Общие принципы тактики лечения состоят в подборе режима активности и конкретных лекарственных препаратов. Прогноз неблагоприятный, заболевание является хроническим и неуклонно прогрессирующим, лечение только останавливает или значительно замедляет его развитие. В последнее время для лечения ИБС все чаще применяют хирургические методы.

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия (гипертония) — распространенная болезнь, основным проявлением которой является стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше. 90 — 95% случаев АГ составляет эссенциальная артериальная гипертензия, в остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3 -4%, эндокринные 0,1 — 0,3%, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ и АГ беременных, при которых повышение артериального давления является одним из многих симптомов основного заболевания. Классификация. Нормальное АД < 120/80 мм рт. ст. Предгипертония АД 121—139/81—90 мм рт. ст. 1 степень (мягкая гипертония) — сАД 140—159/дАД 90-99. 2 степень (пограничная гипертония) — сАД 160—179/дАД 100—109. 3 степень (тяжелая гипертония) — сАД 180 и выше/дАД ПО и выше. Стадии гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие изменений в «органах-мишенях». Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней». Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии склеротических изменений внутренних органов. Целью лечения является снижение артериального давления — ниже 140/90 мм. рт. ст. и устранение причины этого высокого давления с помощью нескольких групп препаратом.

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся метаболическими нарушениями и поздними осложнениями, которые затрагивают глаза, почки, нервы и кровеносные сосуды. Диабет 2 типа составляет 85-90% от всех типов сахарного диабета и наиболее часто развивается у людей старше 40 лет, и, как правило, связан с ожирением. Заболевание обычно прогрессирует медленно. Для него характерны второстепенные симптомы, кетоацидоз развивается редко. С течением времени развиваются осложнения: микро- и макроангиопатия, нефро- и нейропатия, ретинопатия и др. По степени тяжести: лёгкая форма (характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приёмом одной таблетки сахароснижающего препарата. Средней степени тяжести (компенсация метаболических расстройств на фоне приёма 2-3 таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений). Тяжёлое течение (компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина, либо только инсулинотерапией. На этой стадии отмечаются тяжёлые проявления сосудистых осложнений — органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагносцироваться энцефалопатия). Подавляющее большинство лиц с этим типом заболевания, имеют избыточную массу тела. Само по себе ожирение является одним из факторов риска развития сахарного диабета 2 типа. Осложнения: Диабетическая микро- и макроангиопатия — это нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам, к развитию атеросклероза сосудов. Диабетическая полинейропатия — полиневриты периферических нервов, боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи. Диабетическая артропатия -патологические изменения в соединительной ткани суставов, боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости. Диабетическая офтальмопатия — раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки), ведет к быстрому развитию полной слепоты. Диабетическая нефропатия — поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжёлых случаях с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности. Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия, симптомы интоксикации ЦНС».

Использованная специальная литература

Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В семи томах. Пер. с англ. — М., Практика, 2005.
Большая медицинская энциклопедия. В 30-ти томах. 3-е издание. — М., Советская энциклопедия, 1977.
Руководство по кардиологии. Под редакцией Г.И. Сторожакова. — М., Медицина, 2008.
Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. N 3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений»

Выводы

На основании результатов исследования представленных медицинских документов на г-на ________ в соответствии с поставленными вопросами комиссия специалистов приходит к следующим суждениям, входящим в компетенцию специалистов в области судебно-медицинской экспертизы:

1. Результаты проведенных в различных медицинских учреждениях клинических, лабораторных и инструментальных исследований дают основание для вывода о том, что в настоящее время________ . страдает рядом серьезных заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы:

гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени, характеризующаяся высокими цифрами артериального давления;
ишемическая болезнь сердца в виде стенокардии напряжения, рубцовых изменений сердечной мышцы в области задней стенки левого желудочка после инфаркта миокарда в 1995 г., атеросклероза коронарных артерий;
сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, характеризующийся высокими уровнями сахара в крови, осложненный диабетической полинейропатией и ангиопатией;
цереброваскулярная болезнь в виде состояния после повторных острых нарушений мозгового кровообращения в 1992 и 1994 гг. в бассейне левой средней мозговой артерии;
мультифокальный атеросклероз с поражением аорты и артерий среднего калибра;
энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, диабетическая) с проводниковыми расстройствами справа;
язвенная болезнь 12-типерстной кишки;
остеохондроз поясничного отдела позвоночника с левостороннней люмбоишалгией, радикулопатией L5 с парезом первого пальца левой стопы, грыжа диска L4 — L5, дорсопатия шейного, поясничного отдела позвоночника;
варикозная болезнь вен нижних конечностей;
катаракта обоих глаз;
доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
ожирение II ст. по абдоминальному типу;
новообразование (опухоль)-светлоклеточный рак левой почки, подтвержденный гистологически;
геморрагическая киста нижнего сегмента правой почки, киста нижнего полюса правой почки;
дивертикулы сигмовидной кишки.

Наличие у________ . перечисленных выше заболеваний объективно подтверждено объективной клинической симптоматикой, результатами лабораторных и инструментальных исследований, содержащимися в приведенных в исследовательской части настоящего заключения сведений из большого количествам медицинских документов.

Имеющиеся у________ ., перечисленные выше ( см.п.1 «выводов») заболевания, несмотря на постоянно проводимое высококвалифицированное лечение, имеют недоброкачественное течение, отрицательную динамику, сопровождаясь постоянными и частыми обострениями. Проведенное комиссией специалистов изучение всего комплекса медицинских документов________ . позволяет заключить, что состояние его здоровья прогрессивно ухудшается. Одной из основных причин такого ухудшения состояния здоровья ________является взаимного отягощение имеющихся у него заболеваний, ведущее к неблагоприятному течению и пессимистическому прогнозу.

Неблагоприятное течение и прогрессирующий характер заболеваний обусловливает постоянное нахождение ________на амбулаторном или стационарном лечении, при этом________. неоднократно госпитализировался в стационары в экстренном порядке в состоянии средней тяжести.

Указанное выше (см. п. 2 «выводов») неблагоприятное течение и прогрессирующий характер имеющихся у ________ заболеваний, прежде всего – наиболее тяжелых из них (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь) вызывают необходимость в постоянном, регулярном, несколько раз в день, приеме прописанных ему лекарственных средств, являющихся для него жизненно необходимыми. Отмена приема указанных препаратов закономерно повлечет за собой у________. развитие тяжелых, вплоть до летального исхода, имеющихся у него заболеваний.

Таким образом, заболевания у________ . сопровождаются стойкими нарушениями функций органов и систем организма, приводят к значительному ограничению жизнедеятельности, требуют постоянного и длительного лечения в условиях специализированных медицинских стационаров различного профиля.

Указанный в п. 1 «выводов» комплекс заболеваний, имеющихся у________ . включен в «Перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений (утвержден Постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г. N 3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений») в раздел «Болезни системы кровообращения» в подразделы:

«гипертензивная (гипертоническая) болезнь … при наличии осложнений и стойких нарушений функций организма, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности и требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара;
«… болезни сердца … при наличии осложнений и стойких нарушений функций организма, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности и требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара»;

В раздел «Новообразования» в подраздел:

«Злокачественные новообразования независимо от их локализации (клинический диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием первичной опухоли или метастатического очага)… подлежащим специальным видам лечения (оперативное лечение, облучение, химиотерапия и т.д.) в стационарных условиях специализированного онкологического лечебно-профилактического учреждения.»

Специалисты АНО «ЦМКИ:

Ведущий специалист АНО «ЦМКИ», судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ И.А.Гедыгушев
Судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ С.М.Зосимов
Судебно-медицинский эксперт 2-й квалификационной категории, кандидат медицинских наук А.Л.Кочоян