Пример Акта психиатрического осмотра (больна)

                                             

                                             

ЦЕНТР

МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автономная некоммерческая организация

115280 г.Москва, ул.Велозаводская д.4, офис 415

тел. (495)675-01-64(ф), 723-41-69, 8-905-586-30-71 cmki@mail.ru

ОГРН 1117799017995          ИНН 7725350534

 

_______________________________________________________

 

 

 

 

Исх. № 10-Пс/2014                                                              05 августа 2015 г.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛСИТА

 

———— Любовь Аврумовна,1934 г.р., паспорт №4505425174 выдан ОВД района Черемушки гор. Москвы 04 марта 2003 года, код подразделения 772-076, была осмотрена врачом-психиатром по просьбе родственников.

Осмотр проводился 31 июля 2014 года  по адресу: г. Москва, Новочеремушкинская улица,  дом 42, корпус 1, квартира 51 с 9 часов 05 минут до 10 часов 35 минут.

Специалист, проводивший осмотр:

—  Токарев Андрей Олегович, врач-психиатр высшей квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста по специальности «Психиатрия» и стаж экспертной работы 23 года.

В соответствии со ст.ст. 4, 23 «Закона РФ о психиатрической помощи и о гарантиях прав граждан при её оказании» ———— Л.А. проинформирован о том, что осмотр может проводиться с её добровольного согласия. Согласие ———— Л.А. не получено, в силу неспособности осмыслить необходимость осмотра психиатра. ———— Л.А отказалась подписать документ о ее добровольном согласии на осмотр: «Я не буду ставить свою подпись…, а вдруг вы хотите забрать мою квартиру?».

Квартира обследуемой захламлена старой ненужной  мебелью, ящиками, крупными предметами (сумками, неработающими приборами, стремянками и т.д..), которые не выбрасывались на протяжении многих лет. Обследуемая заявила с гордостью, что «за копейки купила многие  вещи у соседей»: «дураки, выбрасывают хорошие вещи. А вот эту вешалку я нашла на помойке и принесла в дом». Неудобства, вызванные захламленностью квартиры, обследуемая игнорирует.

Обследуемая находится в комнате, которая служит гостиной, сидит в кресле. Повышенного неправильного питания, тучная, грузная, малоподвижная. Лицо, шея, грудь стойко гиперемированы. Выраженный общий гипергидроз, резкий запах пота. АД 160/90 мм.рт.ст., ЧСС 96 уд. в мин. На груди справа обширный, неправильной формы рубец, после секторальной маммэктомии. Стопы и лодыжки отечны. Варикозно расширенные поверхностные вены на нижних конечностях. Множественные стрии на животе, ягодицах, бедрах.  Со стороны ЧМ нервов – микросимптоматика. Патологических рефлексов, менингиальных знаков нет. Выраженный интенционный тремор при выполнении координаторных проб. В позе Ромберга резкое пошатывание.

Передвигается неуверенно, держась за мебель, опираясь на руку врача.

Походка неуверенная, с элементами атаксии, движения неточные, размашистые.

Обследуемая не улавливает скрытой логики вводной части беседы и спонтанно начинает высказываться о себе, о своей семье, о том, что она «генеральская невестка».

Не скрывает, что оценивает целесообразность беседы со специалистом, демонстрируя, что может в любой момент отказаться от неё. Лишь получив подробные разъяснения о содержании и регламенте процедуры осмотра, соглашается с предложениями специалиста, сохраняя, тем не менее, определённый оттенок снисходительности.

Обследуемая страдает одышкой, как при незначительной физической нагрузке, так и эпизодически — в покое. Одета в повседневную домашнюю одежду из натуральных волокон, старую, сильно поношенную.  В целом внешний вид обследуемой (прическа, состояние кожи рук,  ногтей, пользование косметикой и т.д.) — неопрятный, неухоженный.

Сообщила, что на протяжении последнего года постоянно принимает корвалол до 15 мл. в день, феназепам («без него не могу заснуть»). Также постоянно принимает анальгетики: кетанов и трамал «из болей в спине и суставах».

Голос обследуемой глубокого низкого тембра, звучный. Манера высказываться – властная, менторская. Мимика оживлена, в целом мимические реакции ситуационно обусловлены, связаны с контекстом обсуждения.

Весь рисунок поведения обследуемой проникнут ощущением собственной значимости, привычным стремлением руководить, распоряжаться, доминировать в принятии решений, без учета мнения окружающих.

Так, на словах соглашаясь с предложенным специалистом порядком  проведения осмотра, фактически игнорирует его, пытаясь спонтанно изложить свое видение сложившейся жизненной ситуации.

Высказывания обследуемой безапелляционны, эмоционально насыщены, излагаются с напором,  с назидательными интонациями.

При целенаправленном расспросе обследуемая так и не смогла сформулировать своего понимания целей и задач проводимого осмотра. На неоднократные предложения пояснить это — реагирует расплывчатыми,  декларативными заявлениями  типа «у меня нарушен сон и мне нужна помощь», «я все время нервничаю из за сына, мне необходимо успокоиться» и т.д..

Очевидны значительные затруднения, которые испытывает  обследуемая, пытаясь, после неоднократных инструкций, отвечать на поставленные вопросы в плане заданного. Получая самые элементарные вопросы анамнестического  плана, либо фиксируется на второстепенной, эмоциональной стороне вопроса, либо начинает отвечать «издалека», с пересказом массы второстепенных, ненужных подробностей. При этом быстро теряет нить изложения, то и дело с недоумением переспрашивая:  «так, о чем я говорила?», «на чем я остановилась?», «что вы у меня спрашивали?». Отвечает, фактически не задумываясь, отдавая предпочтение не фактической стороне ответов, а собственному сложившемуся отношению к фактам.

Обследуемая излагает анамнестические данные чрезвычайно непоследовательно, противоречиво, не заботясь о какой-либо связности. Придерживается оговоренного ранее хронологического порядка изложения событий лишь при целенаправленном расспросе и постоянном контроле со стороны. Как правило, затрудняется датировать даже ключевые события своей жизни, постоянно путается в датах. События датируются обследуемой лишь годом, и только при специальном напоминании. Постоянно соскальзывает на эмоционально насыщенный  пересказ  информации, не имеющей прямого отношения к обсуждаемому.  Самый поверхностный анализ обнаруживает в изложении обследуемой большое количество временных несостыковок и несоответствий, указания на которые обследуемая воспринимает с неприкрытым  раздражением.

Обследуемая  стойко  фиксирована на конфликтной ситуации,  связанной с поведением сына. «Сын моя проблема, моя беда», — неоднократно повторяет обследуемая по разным поводам. Недовольство обследуемой вызывают долги сына, необходимость «помогать ему деньгами». О невестке высказывается вначале положительно, но затем заявляет, что «она предательница», якобы получила от «бабки» (колдуньи, гадалки)  информацию, что невестка оказывает на нее негативное воздействие, «навела порчу», «сглазила, а потом совсем забросила, не желает помочь с обследованием по онкологии». О характере воздействия, «сглазе» говорит с непоколебимой уверенностью, убежденностью, разубеждению не поддается. В целом настроена в отношении близких с явной подозрительностью, в высказываниях постоянно звучит тема собственности на квартиру («моя квартира», делаю, что хочу в своей квартире», «распоряжаюсь своей квартирой, я здесь хозяйка»).  Характер многочисленных высказываемых претензий – нелепый, не соотносится с бытовыми реалиями (нежелание обновлять изношенную сантехнику, старые шторы, бытовую технику).

С раздражением, даже гневом говорит об участившихся пропажах из квартиры различных вещей (посуды, инструментов, статуэток, книг и т.д.). Не обвиняя в кражах конкретных людей, убеждена, что вещи уносят «те, кто к ней приходит». Критики к высказываемым бредовым построениям нет. К противоречиям нечувствительна. Относительно позитивные высказывания обследуемой касаются лишь внука, «Алеша для меня свет в окошке, я должна его всем обеспечить».

Память обследуемой резко снижена, преимущественно на недавние и среднеудаленные события. Не смогла вспомнить, что ела на завтрак, на обед вчера и позавчера,  когда именно последний раз была у врача, какие именно принимает сосудистые препараты и в каких дозах. Декларативно заявляет, что у нее «прекрасная память на цифры и счет», но при этом не смогла с уверенностью назвать сумму коммунальным платежей, реальных цен на наиболее востребованные продукты («у меня все записано», «я помню какие цены были раньше, что сколько стоило, вы меня не собьете»).

С гордостью демонстрирует свою библиотеку, заявляет, что любит читать. Однако, что именно читает в последнее время — сказать не смогла. Не сумела воспроизвести ни названий, ни авторов, ни сюжетов «любовных» романов и детективов, принесенных по ее просьбе из соседней комнаты.

Суждения обследуемой на протяжении всего осмотра остаются ригидными, безаппеляционными, аффективно окрашенными в дисфорические тона. Очевидно, что обследуемая исходит из привычных, очень торпидных представлений, давно утративших актуальность. При этом критическое осмысление собственных ошибочных решений, как и собственной несостоятельности в целом, отсутствует полностью.

В поведении, суждениях, умозаключениях обследуемой стойко доминируют ранее сложившиеся, стереотипные установки. Необходимость соотносить их с реальным положением вещей обследуемая игнорирует.

К явным противоречиям в своих построениях обследуемая нечувствительна. Сколько-нибудь критическое отношение к своему состоянию, поведению отсутствует. Дефицит прогностических способностей обследуемой очевиден из легковесных, расхожих суждений о предстоящем судебном разбирательстве, в ходе которого предстоит оспаривать заключённую ею сделку продажи квартиры.

Обследуемая обнаруживает выраженную истощаемость. Реагирует на нарастающее утомление всё более очевидными трудностями сосредоточения внимания. Волевая регуляция этой функции у обследуемой крайне ограничена. Продуктивность высказываний на фоне утомления всё более снижается, суждения обследуемой становятся, по сути, бессодержательными. Аффективно – нарастает ворчливое раздражение. Получив сообщение об окончании процедуры осмотра, с видимым облегчением прощается со специалистом, не задавая вопросов, не высказывая желания получить какие-либо рекомендации. Сказать, с врачом какой именно специальности беседовала — не смогла.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ———— Любовь Аврумовна, 1934 года рождения, страдает органическим расстройством личности в связи со смешанными заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ЦВБ, онкологическая патология),  шифр F07.8 по классификации МКБ-10. В структуре расстройства присутствуют бредовые нарушения практически параноидного уровня.

На момент проведения осмотра у ———— Л.А. выявляются выраженные нарушения памяти, интеллекта и когнитивных функций, достигающие уровня сосудистой деменции (слабоумия).

Критические и прогностические способности ———— Л.А. также обнаруживают грубое снижение. Имеется выраженная диссоциация между относительной сохранностью привычных, стереотипных форм поведения и фактической несостоятельностью в реальной жизни. Эта картина усугубляется выраженным заострением преморбидных (доболезненных) личностных черт, таких как негибкость, ригоризм, безаппеляционность, стремление доминировать.

———— Л.А. рекомендуется лечение и наблюдение у психиатра ПНД по месту жительства. Необходимо уточнение диагноза (степень выраженности дементных нарушений), назначение психофармакотерапии,  решение социальных вопросов (дееспособность, установление опеки).

 

 

 

Специалист:                                                    А.О. Токарев

 

Заказать обратный звонок