Пример медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи. (новорожденный)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № ———

(комиссионное заключение по материалам дела и мед. документам)

«29 » мая 2015 года

г. Москва

В период с «28» января 2015 года по «29» мая 2015 г., на основании письменного постановления старшего следователя ——————————————— от « » декабря 2014 года, без исходящего номера (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований»).

Эксперты Центра медико-криминалистических исследований в области судебно-медицинской экспертизы

–– Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») 15 лет;

– Аксенов Денис Валерьевич, врач – неонатолог , имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «неонатология», «врач-реаниматолог», сертификат специалиста по специальности «неонатология», стаж профессиональной деятельности по специальности с 2010 г.

изучили и проанализировали копии представленных материалов и документов, для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, с последующим формированием соответствующего заключения специалиста, в отношении

————————- Виктора Сергеевича, 25.04.2014 г.р.

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

Эксперты: ______________Фокина Е.В.

______________Аксенов Д.В.

Вопросы поставленные перед специалистом:

1. Какими заболеваниями страдал —————— B.C. на период поступления в ГАУЗ «——————» и ГЪУЗ «——————»

2. Правильно и своевременно ли в ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал —————— B.C.?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании ——————а B.C. в условиях ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие медицинскую помощь ——————у B.C. предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении ——————а B.C. ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между нарушениями и наступлением смерти ——————а B.C. причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. Материалы уголовного дела №——7 (по факту смерти в ГБУЗ «——————» малолетнего ——————а В.С.) в I томе;

2. Медицинская карта стационарного больного №2—- (учреждение: ———2 МЗ ——-Р) с 30.07.14 г. по 2.08.14 г., на имя ——————а В.С., 25.04.2014 г.р.

3. Медицинская карта стационарного больного №——— (учреждение: ГБУЗ ——————) с 02.08.14 г. по 03.08.14 г., на имя ——————а В.С., 25.04.2014 г.р.

Были запрошены дополнительные материалы, на имя ——————а В.С. 14.04.2015 г. были получены:

(4)- История родов №————) (учреждение: ГБУЗ ——————- №1), от 03.05.2014 г., на имя ——————ой ————.

(5)- История развития новорожденного №——— (учреждение: ГБУЗ ————————-), от 03.05.2014 г., на имя ——————ой ———————.

(6)- Диспансерная книжка беременной женщины (учреждение: ———— ЦРБ) от 31.12.13г., на имя ——————ой —————.

7. 3 рентгенологических снимка на имя ——————а B.C.;

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления старшего следователя ——————- от 03 декабря 2014 г. известно следующее: «…15 августа 2014 года ————— возбуждено уголовное дело №————— по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ. В ходе предварительного следствия установлено, что 03 августа 2014 года в 06 часов 45 минут в отделении патологии новорожденных детей ГБУЗ «——————», расположенной по адресу ————, проспект ———— д. 100, в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи скончался малолетний —————— ———— 25 апреля 2014 года рождения, доставленный в данное лечебное учреждение 02 августа 2014 года в 20 часов 30 минут работниками скорой медицинской помощи из ГАУЗ «———————2» с диагнозом «Поражение центральной нервной системы». В рамках патологоанатомического исследования №——— от 04 августа 2014 года трупа ——————а B.C., у последнего установлено: сепсис , смешанной этиологии: Менингоэнцефалит. 2-х сторонняя пневмония с абсцедированием. Интерстициальный миокардит .Гепатит. Абсцедирующий пиелонефрит. Энтероклит. Миелоз пульпы селезенки. Очаговые кровоизлияния в мозговом слое. Надпочечников. В ходе расследования уголовного дела из ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————» были получены медицинская карта стационарного больного №—— на имя ——————а B.C. и медицинская карта стационарного больного №——- на имя ——————а B.C. 15 августа 2014 года у потерпевшей ——————ой Н.С. были изъяты 3 рентгенологических снимка на имя ——————а B.C. из ГАУЗ «——————»…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. (Пособие предназначено для единообразного практического применения в рамках судебно-медицинской экспертизы и судебной психиатрии). Санкт-Петербург. «Юридический центр Пресс». 2008. 213 с.

– Приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

– «Акушерство». Национальное руководство. Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. «ГЭОТАР-Медиа». 2009. 1200 с.

– «Акушерство и гинекология». Краткое пособие по практическим умениям. Под редакцией проф. Костючек Д.Ф. Санкт-Петербург. 2001. 116 с.

– «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии». Под редакцией И.С.Сидоровой, Т.В.Овсянниковой, И.О.Макарова. Москва. 2009 год.

– «Гинекология, руководство для врачей». Под редакцией В.Н.Серова, Е.Ф.Кира. Москва. 2008 год.

 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 1 ноября 2012 г. № 572н г. Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г. Регистрационный № 27960 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

 Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.

– Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. //Вермель И.Г. Вопросы теории и практики. Издательство Уральского университета. Свердловск 1988. 112 – С.

– Справочное пособие. «Болезни плода, новорожденного и ребенка». Под редакцией Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. Минск «Высшая школа» 1991. 477 С.

– Руководство для врачей. Патология лечения. Тимофеев И.В. Под редакцией Шанина Ю.Н. Санкт-Петербург. Северо-Запад 1999. 655 С.

  1. Исследование представленных материалов дела №36797

Лист дела 14-15: «…ГБУЗ ——————: выписка №———- стационарного больного отделения 2 этапа выхаживания недоношенных детей в детскую поликлинику…..Клинический диагноз: Гипоксически — ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения. ВЖК I ст. Ателектазы лёгких. Конъюгационная желтуха. Ранняя анемия недоношенных тяжелой степени. Недоношенность 28недель. ОИ — ретинопатия недоношенного 2 активная фаза. Из анамнеза: Ребенок от ———) протекавшей на фоне маловодия, отслойки плаценты. Роды 1ые преждевременные, в 27-28 нед., оперативные,. Санация ВДП. Вес при рождении1030г., рост 42 см, окр. головы — 25,5см, окр. груди — 22см. Оценка по шк. Апгар 1\4баллов. Период адаптации на фоне пневмопатии, незрелости, перенесенной гипоксии, недоношенности. Находился на ИВЛ с 1-ых суток, эндотрахеально введен «Курасурф». 03.05.2014г.: переведен в реанимацию ОДБ Состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет гипоксического поражения ЦНС, недоношенности, ателектазов легких. Вес при поступлении: 985г. На ИВЛ с 25.04.2014 по 18.05.2014г. 19.05.2014г. Ребенок был переведен в отделение патологии недоношенных. Был обследован: ———————————————————————————————————————. Сосудистые сплетения неоднородны, уширены слева. НСГ от 14.07.2014г.: Мозговая ткань незрелая. МПЩ 1,5 мм, жидкость на конвексе abs. Индекс Эванса 0,30. Передние рога боковых желудочков 7 мм, затылочные рога 12 мм. III желудочек 3 мм. Сосудистые сплетения не уширены, симметричны. ЭХОКГ от 14.05.2014г.: Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен, не уплотнен, однороден. Гидроперикард не определяется. Перегородки: ООО 4 мм со сбросом. Ф/хорда в полости левого желудочка. Магистральные сосуды расположены обычно. Дуга и перешеек ? сужены. Сократительная способность миокарда левого желудочка не нарушена. заключение: МАРС (хорда, ООО). Г от 14.07.2014г.: ООО 2 мм. Консультация окулиста МНТК от 10.06.2014г.: Преретинопатия, высокий риск прогрессирования. Консультация окулиста МНТК от 08.07.2014г.: Ретинопатия недоношенных, вторая активная фаза. Консультация окулиста БОДБ от 15.07.2014г.: Ретинопатия недоношенных, вторая активная фаза. Получал лечение: охранительный режим, кювез, ИВЛ; инфузионная терапия — глюкоза 5%, 10%, витамин В6 5%, аминовен 10%, сморфлипид, гепарин, кофеин, эр. масса от 4.06.2014г. антибактериальная терапия — меронем, амикацин, цефотаксим, .хемомицин, ванкомицин, эритромицин, цефепим, дифлюкан, цефтазидим; Этамзилат Na 12,5% (в/в), бифидум-бактерин, витамин Е 10%, пантогам ,пентаглобин, фолиевая кислота, виферон (свечи), мезим, кортексин, мальтоферр, витамин Д, веро- поэтин п/к., общий массаж. На фоне лечения состояние удовлетворительное. Питание усваивает, не срыгивает. Кожные вы чистые, бледно-розовые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет ЧДД 42 в мин. Тоны сердечные ритмичные ЧСС 144 в мин. Живот мягкий. Стул, диурез в норме. Вес при выписке – 2,105, рост- 45см, окр.головы-32см, окр. Груди- 29см. Рекомендации: Наблюдение участкового педиатра; Консультация невролога по месту жительства через 1 месяц; Консультация окулиста через 1 неделю с широкими зрачками; Общ. ан. крови, общ. ан. мочи через 2 недели; анализ крови на СРБ через 2 недели. Актиферрин по 6 капель 3 раза в день 1 месяц; Витамин Дз по 2 капли 1 раз в день внутрь; Сироп «Пантогам» по 2,5 мл 2 раза в день 1 месяц; Раствор Эмоксипина 1% в оба глаза по 1 капле 6 раз в час 2 раза в день; Свечи «Виферон» по 150 тыс. ЕД 2 раза в день, 10 дней;/ ЛФК, массаж…».

Лист дела 67-69: «…Протокол карта патологоанатомического исследования №116 «учреждение: ГБУЗ «Детская областная больница. Отделение патологии новорожденных»», от 04.08.2014 г…—————— —-, возраст – 3мес. 9 дней. Дата рождения – 25.04.2014 г. доставлен в больницу 20ч. 30 мин. 02.008.14 г., проведено 10ч.15 мин. дата смерти 03.08.2014 г. 06ч. 45 мин. дата вскрытия 04.08.14 г. 09ч.15 мин…диагноз направившего учреждения: Поражение ЦНС. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: Двусторонняя пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза. ДН-0-1 ст. Постгипоксическая энцефалопатия. Синдром мышечной дистонии. ООО-4мм. Анемия нормохромная средней степени, смешанного генеза. Заключительный диагноз: основное заболевание- Двусторонняя пневмония тяжелой степени, смешанной этиологии. Период стабилизации…причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти…): В-15 №116927. Коды – J18.1 I.а) Интоксикация; б) Гнойный нефрит; в) Двусторонняя бактериальная пневмония. ..причина смерти: В-15 №116927. Коды – А41.8, I.а) Интоксикация; б) сепсис смешанной этиологии…20. Клинико-патологоанатомический эпикриз: Ребенок —————— B.C. в возрасте 3-х месяцев 9-ти дней, переведен в отделение патологии новорожденных ———————- из ———— в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: острая задержка мочи, поликистоз почек, гипоксическое поражение ЦНС, пахово-мошоночная и пупочная грыжа. Из анамнеза: ребенок от 4-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом, преждевременной отслойкой нормального расположенной плаценты, извлечен путем «Кесарева» сечения на сроке 27 недель с массой тела 1030гр. ростом 43см. На 2-м этапе выхаживания находился в реанимационном отделении ДОБ, затем в отделении патологии недоношенных, откуда был выписан в удовлетворительном состоянии. Дома кормился смесями через соску; через 2-3 дня стал срыгивать, был беспокойным, отмечалось вздутие живота, выявилась пахово-мошоночная грыжа, стал редко мочиться. 30.07-14г консультирован хирургом ДОБ, данных за острую хирургическую патологию не выявлено, ребенок был направлен в психоневрологическое отделение ДГБ №2, где, не смотря на проводимую терапию, состояние ухудшилось: отмечалась вялость, мочится «по каплям», появились генерализованные отеки. Переведен в ДОБ для дообследования и лечения. При поступлении диагностирована двусторонняя пневмония, смешанного генеза, постгипоксическая энцефалопатия, генерализованные отеки. Проводилась симптоматическая терапия. Смерть наступила через 10час 15мин после госпитализации. Протокол №116 (от 04.08.2014гола 09часов 15минут). Труп ребёнка мужского пола массой тела 2930гр., длиною тела 48см., окружностью головы 34см., окружностью грудной клетки 31см., окружностью живота 33см. Кожные покровы бледно-цианотичные. Лицо отечное. На нижних конечностях и мошонке отеки. Подкожная клетчатка 0,6см за счет отека. Зрачки равномерно умеренно расширены. В ротовой полости расположена фиксированная к коже лица пластырем интубационная трубка; в левом носовом ходе фиксирован назогастральный зонд; в теменной области справа внутривенный катетер; в мочевом пузыре фиксирован катетер. Пупочное кольцо 2.5см Д, выбухает на 1.5см. Полости тела: Лёгкие частично выполняют плевральные полости, плевра тусклая, серовато- розовая, в задненижних отделах темно-красная. В плевральных полостях по 10мл мутно-красноватой жидкости. Листки перикарда гладкие тусклые. В полости перикарда около 10мл мутноватой желтоватой жидкости. Петли кишечника вздуты. В брюшной полости 150мл мутноватой желтоватой жидкости. Листки брюшины гладкие, с инъекцией сосудов. Проба на воздушную эмболию и пневмоторакс отрицательная. Железы внутренней секреции: Щитовидная железа 0,5×0,3×0,2см.. На разрезе представлена однородной красноватой тканью. Вилочковая железа размерами 4x2x0.5см., массой 3 гр. на разрезе представлена отечной розовато-красноватой тканью с мелкоточечными кровоизлияниями во всех отделах. Надпочечники 2×0.5×0,2см., каждый, массой 4гр., на разрезе представлены серовато-красной тканью, граница между слоями смазана. Органы дыхания: В просвете гортани и трахеи расположена интубационная трубка, просвет которой частично заполнен слизеподобными белесовато-коричневатыми вязкими массами. Слизистая трахеи и крупных бронхов розовато-красная с многочисленными мелкоточечными кровоизлияниями. Легкие общей массой77гр: правое (7x6x2.5см); левое (5x4x2см) частично выполняют плевральные полости. Легкие представлены серовато-синюшной тканью с просовидными и темно- красными очажками, из бронхов разного калибра выдавливаются гноевидные массы; кусочки лёгких взятые из разных участков частью тонут в воде. Органы кровообращения: Сердце размерами 4×3,5×2см., массой 14гр., в полостях сердца и крупных сосудах темно красная жидкость. Толщина стенки правого и левого желудочков до 0,2 см., клапанный аппарат сформирован и расположен правильно. Мышцу сердца на разрезе коричневатого цвета. Органы пищеварения: Просвет пищевода свободен, слизистая его бледно-розового цвета с темно-красными очажками. В желудке около 10мл жидких зеленоватых масс, слизистая его гладкая белесовато-розового цвета. Поджелудочная железа в виде тяжа 6,0×1. 1×0. 3см., массой 8гр., на разрезе представлена мелкодольчатой, однородной розоватой тканью. Содержимое кишечники соответствует отделам, слизистая бледно-розового цвета с очаговыми кровоизлияниями преимущественно в зонах лимфоидных фолликулов. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре вязкая зеленовато-желтоватая тягучая жидкость, стенка толщиною до 0,1см., слизистая бархатистого вида с зеленоватым оттенком. Печень размерами 11x6x5.5×3см., массой 104гр., на разрезе полнокровная, коричневая ткань с желтоватым оттенком. Мочеполовые органы: Почки 7x4x3см., каждая общей массой 99гр., капсула снимается легко, поверхность бледно-синюшного цвета с многочисленными желтовато-серыми выбухающими очажками размерами от 0,1 до 0.3 см; на разрезе серовато- синюшная ткань без четкого деления на слои с многочисленными желтовато- серыми очагами размерами от 0,3 до 0,8см, последние представлены густыми гноевидными массами. Слизистая лоханок и мочеточников бледная-цианотичного цвета, тусклая. Мочевой пузырь пуст (стоит катетер), слизистая его бледно- розового цвета. Половые органы сформированы по мужскому типу без особенностей, яички располагаются в паховых каналах. Органы кроветворения: Биффуркационные лимфоузлы маленькие на разрезе без особенностей, коричневатого цвета. Селезёнка размерами 7x4x1.5см., массой 21 гр., поверхность гладкая вишневого цвета на разрезе представлена вишнёвой тканью, с умеренным соскобом пульпы. Костный мозг тел позвонков красноватый, сочный. Полость черепа: Голова округлой формы. Твердая мозговая оболочка напряжена. Мягкая мозговая оболочка в области полушарий гладкая, отечная, с инъекцией сосудов. Борозды и извилины сглажены. Мозгмассой 352гр. (мозжечок 21 гр), ткань головного мозга на разрезе избыточно влажная, с плохо различимой границей между серым и белым веществом. Боковые желудочки без особенностей. Слюнная околоушная железа красноватого цвета на разрезе мелкодольчатая. На гистологическое исследование взято 27кус. На бактериологическое: Лёгкие, селезёнка, почки, селезёнка, толстый, тонкий кишечник, желчный пузырь. На вирусологическое: трахея, легкие, толстый и тонкий кишечник. 04.08.2014 г. результаты патологоанатомического исследования:

Рост

Вес тела

Вес органов

48с

2930гр.

мозг

сердце

Легкие

Печень

селезенка

Почка (прав.)

Почка (лев.)

352гр.

14гр.

77гр.

104гр.

21гр.

99гр.

99гр.

Взято кусочков при патологоанатомическом исследовании 27, изготовлено блоков 27 шт., взят материал для ЦИТО 3кус. Гистологическое исследование: Лёгкие — очаги ателектаза и эмфиземы, полнокровие и кровоизлияния периваскулярно и субплеврально, гипертрофия ————————————————————————————————————————

Лист дела 70: «… дата 4 д. Отделение ППАО ООБ. Результат исследования №15-21. Легкие: ———————————————————————————————————————————

Лист дела 71-72: «…06.08.2014 г. ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ———————» Микробиологическая лаборатория Вирусологическое отделение.

ВОВОЗБУДИТЕЛЬ

МЕТОД

М МАТЕРИАЛ

Р РЕЗУЛЬТАТ

Вивирус гриппа А/В (Influenzavirus А/В)

ОТ-ПЦР

тратрахея

РНК не обнаружена

леглегкое

Респираторно-синцитиалысый

вирус человека

(hRSV)

ОТ-ПЦР

трахея

РНК не обнаружена

легкое

126

Энтеровирусы (Enterovirus)

ОТ-ПЦР

Сод-е толст, к-ка

РНК не обнаружена

1161 1162

Ротавирусы

ИФА

Тонкий кишечник

Обнаружен А/г рота- вирусной инфекции

Сод-е тон-го к-ка

Толстый к-к

Сод-е толст, к-ка

  1. 1161 1162

Аденовирусы

ИФА

Тонкий кишечник

А/г аденовирусной инфекции не обнаружен

Сод-е тонк. к-ка

Толстый к-к

Сод-е толст, к-ка

Результаты анализа № 311,312;126;1159-1162. I. Инфекционные болезни Л41.8. Из протокола вскрытия №116 от 04.08.14 года трупа ребёнка ——————а Виктора Сергеевича, 3-х месяцев 9 дней, из отделения патологии недоношенных, ГБУЗ «Областная детская больница». ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНО3: Основное: Сепсис смешанной этиологии: Менингоэнцефалит. 2-х сторонняя пневмония с абсцедированием. Интерстициальный миокардит. Гепатит. Абсцедирующий пиелонефрит. Энтероколит. Миелоз пульпы селезёнки. Очаговые кровоизлияния в мозговом слое надпочечников. Осложнение: Отек легких и головного мозга. ДВС-синдром с преимущественным поражением микроциркуляторного русла лёгких, почек и кишечника. Дистрофия паренхиматозных органов. Отеки нижних конечностей, мошонки, подкожной клетчатки, туловища. Водянка серозных полостей. Сопутствующее: Акцидентальная инволюция вилочковой железы. Врождённое органическое поражение ЦИС по клиническим данным. Гипотрофия. Пупочная грыжа. Клиникоанатомический эпикриз. Ребёнок —————— В.С, 3-х месяцев 9-ти дней, переведен в отделение патологии новорожденных областной детской больницы из ДГБ №2 с диагнозом: острая задержка мочи, поликистоз почек, гипоксическое поражение ЦНС, пахово- мошоночная и пупочная грыжа. Из анамнеза известно, что родился от пятой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; роды первые преждевременные путем Кесарева сечения, при сроке 27 недель с массой тела 1030гр, ростом 43 см. На 2-м этапе выхаживания переведен в реанимационное отделение ДОБ, затем в отделение патологии недоношенных, откуда в середине июля был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 дня после выписки начал срыгивать, кормился смесями через соску, вел себя беспокойно, отмечалось вздутие живота, проявилась пахово-мошоночная грыжа, стал редко мочиться. 30.07.14г консультирован хирургом ДОБ, данных за острую хирургическую патологию не было выявлено. Ребенок был направлен в психоневрологическое отделение ГБ №2. Состояние ребенка ухудшалось: стал больше срыгивать; со слов матери, ел вяло, неохотно, начато кормление через зонд; с 31.07.14г стал редко мочиться; к 02.08.14г моча редкими каплями, стал более беспокойным, появились генерализованные отеки. Ребенок направлен в ДОБ, для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении состояние крайне тяжёлое: крик слабый, малоэмоциональный, мышечная дистония, рефлексы слабые, пастозность лица, отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки, дыхание ослабленное, тоны сердца приглушены, пупочная грыжа. Учитывая данные анамнеза и объективного обследования, был выставлен диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии, анемия нормохромная легкой степени, синдром срыгивания, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2-ой степени, пре-постнатальная, экзогенно-эндогенной этиологии, период прогрессирования, пневмония. На фоне проводимого лечения состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, 03.08.14 г. в 06ч.10 мин. отмечена остановка сердечной и дыхательной деятельности. Ребенок переведен в реанимационное отделение БОДБ в состоянии клинической смерти. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Смерть наступила 03.08.2014года в 06 часов 45минут, через 10 часов 15 минут после госпитализации. Данные патологоанатомического исследования выявляют у ребёнка сепсис, уточняют его осложнения и проявления. При бактериологическом исследовании из органов трупа выявлены: обильный рост Candida albicans, умеренный рост Klebsiella Pneumoniae. (Бактериологическое исследование №15-21 от 07.08.2014года. При вирусологическом исследовании тонкой кишки выявлен А/Г ротовирусной инфекции. (Вирусологическое исследование №1160 от 06.08.2014года)…».

Исследование медицинских документов:

2. Из медицинской карты стационарного больного №2274 (учреждение: ———- ——-) с 30.07.14 г. по 2.08.14 г., на имя ——————а В.С., 25.04.2014 г.р. известно следующее: «…дата и время поступления: 30.07.14 г. в 5ч.20 мин., дата и время выписки: 2.08.14 г. 20ч.30мин. Диагноз клинический: перинатальное поражение ЦНС. Пахово-мошоночн. Грыжи. Поликистоз почек. Дата установления 1.08.14 г. пупочная грыжа. Молочница слизистой полости рта. Основной диагноз: перинатальное поражение ЦНС. Вес 2600гр. Сопутствующий: пахово-мошоночная грыжа. Пупочная грыжа. Поликистоз почек, нефротический синдром. 2.08.14 г. Медицинское заключение: Хирург – Данных за хирургическую патологию не выявлено. По данным УЗИ у ребенка врожденный поликистоз почек. Явления почечной недостаточности. Ребенку для контроля диуреза поставлен катетер. ..29.07.14 г. медицинское заключение: хирург- жалобы на срыгивания. Срыгивает в течение суток, срыгивание не каждое кормление. Потери веса нет. Живот мягкий, безболезненный. Патологических образований не пальпируется. —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

Дата назначения

Наименование назначений

Дата отмены

29.07.14 г.

Carbo activity 1 пор.

30.07.14 г.

29.07.14 г.

No-Spu 0.004x3p

30.07.14г.

29.07.14 г.

Pantogami 2,5 мл х2р.

30.07.14 г.

30.07.14 г.

Bifiolum 2,5gx2p

31.07.14 г.

30.07.14 г.

Matilium 1,3 mlx3p+н/н

31.07.14 г.

30.07.14 г.

Elkar 30%-2кап.х3р.

30.07.14 г.

NoSpa 1пор. При беспокойстве, выпяч.пах.-маш. грыжи

2.08.14 г.

31.07.14 г.

Bifidum 5,0 yx2p

2.08.14 г.

31.07.14 г.

Mesim forte 1/5 x3p

2.08.14 г.

1.08.14 г.

Nistatin 37500x3p

2.08.14 г.

31.07.14г.

Actovegin 1,0 ml

2.08.14 г.

1.08.14г.

Цефтазидин 50млх2р.

2.08.14 г.

Температурный лист: ———————————————————————————————————————————————————- Неонатолог: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром срыгивания. Жалобы на срыгивания после кормления. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, глаза чистые. В легких дыхание проводится с 2-х сторон, ЧДД 46 в мин. тоны сердца ритмичные, ЧСС 136 в мин. живот мягкий. Стул был к/обр. мочится. Данных за ОРВИ нет. Данных за хирургическую патологию нет. 30.07.14 г. – информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство: подписано родителями. 30.07. Осмотр врача приемного отделения. Жалобы при поступлении – на срыгивания. Анамнез жизни: ребенок от 4 беременности, 1 родов в 27-28 нед. Кесарево сеч. Масса при рождении 1030 гр. грудное вскармливание до 2,5 мес. БЦЖ в роддоме нет. Проф. Прививки отсрочены. Перенесенные заболевания – ОРВИ, (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, сиим. Угнетения. ВЖК 1 ст. ателектаз легких. Желтуха. Ранняя анемия недоношенных, тяж. Степ. ретинопатия). Наследственность – здоровы, мама – хр. пиелонефрит левая почка. Анамнез заболевания: В течении 28.07. отмечалось опущение паховой грыжи в мошонку. Стали отмечаться срыгивания смесью, водой. 29.07. состояние не улучшалось, срыгивания сохранялись. Т – N. Стул сохранен. 29.07.14 г. консультирован в ДОП, доставлен СП. Хирург- объективно6 ущимления грыжи нет. Неонатолог – гипоксически- ишемическое поражение ЦНС. Синдром срыгивания. Объективно: горизонтальный нистагм средней тяжести. Кожные покровы бледные; б.р -2,5х2,5 см. периферические л/у не увеличены. ЧДД-44 в мин., ЧСС – 120 в мин., дыхание в легких – пуэрильное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот несколько вздут, безболезненный, пупочная грыжа. Физиологические отправления в норме. Клинический диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром срыгивания. Анемия. Назначения: (—————————————: Жалобы на срыгивания с 29.07.14 г. после каждого кормления. Неврологический статус: зрачки равны. Фотореакция норма. Ограничения движения глазных яблок нет, нистагма нет. Ассиметрия — нет, девиация языка нет. Окружность головы – 32,5; Б.р. 2х2 см; М.р. 1х1 см., открыт (неразборчиво) шов на 0,5 см. сухожильные и надкостные рефлексы понижены. Тонус мышц понижен. Взгляд не фиксирован, не следит. Голову не держит. .. состояние по заболеванию средней тяжести. Кожа и зев чистые. Отрыгивает после кормления. Беспокойный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 42 в мин. пульс – 144 в мин., тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, стул оформленный. Диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Ретинопатия недоношенных. Пупочная и пахово-мошоночная грыжи. План обследования: ЭКГ. НСГ брюшной полости, головы. Б/х анализ крови, мочевина, креатинин, СРБ, сыв. Железо, общ. Белок, щел. Фосфот., кальций. Консультация педиатра, нефролога, д/хирурга. 31.07.2014 г. Педиатр: с анализами ознакомлен. Состояние ребенка средней степени тяжести. Правильного телосложения пониженного питания. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Размер головы 32,5 см. размер груди 32.0 см. (далее неразборчиво)…в\родничок 2,0х2,0 см…в легких дыхание пуэрильное, проводится с 2х сторон. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько подвздут, пупочная грыжа, 2 паховые грыжи…стул плохопереваренный…Диагноз: Гипоксическое поражение ЦНС. Дисбактериоз кишечника…30.07.14 г. Кардиолог (по дежурству). ЧДД 140 в мин., ЧСС 36 в мин. Состояние средней тяжести по заболев. Беспокойный. Кожа бледная с мраморным рисунком. Пахово-мошоночная грыжа. Грыжа слева пупочная. В легких дыхание жестковато, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий подвздут. Диагноз: ООО (4мм). МАРС. Тяжесть состояния обусловлена гипоксически-ишемическим поражением ЦНС… 31.07. (врач и время осмотра не указаны) пульс 140 уд. в мин. Состояние средней тяжести. Кормится по 20,0 ч/з 2ч. удерживает. Несколько беспокоен. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот подвздут. Пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа с 2-х сторон. Стул к/обр. непереваренные комочки. ЧН симметричные. Голову удерживает. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы равны. Опора есть не постоянная. 31.07.14 г. ЛОР врач: без особенностей. 1ч.08 мин. Состояние средней тяжести. Кормится смесью «Нан» 40,0 ч/з 3ч. срыгнул 1 раз. Кожа чистая бледновата. На слизистой щек белый налет.в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот подвздут. Стул 2р. к/обр. непереваренный с ореолом воды. Пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа. Учитывая воспалительные изменения в ОАК (лимфоцитоз со сдвигом влево, ↑СРБ) назначена а/б терапия «цефтазидин» 40мг/кг/сут. По УЗИ почек – поликистоз почек. Обоснование диагноза. Д/з – Перинатальное поражение ЦНС. Пахово-мошоночная грыжа 2х сторон. Пупочная грыжа. Поликистоз почек. Молочница слизистой полости рта. Анамнез: беременность 4., (1м/а, 1 – выкидыш, 1- внематочная). Маловодие, отслойка плаценты. Роды 1 в 27-28 недель. Оперативные, вес 1030гр.. Апгар 1-4 б. санация ВДП, ИВЛ с 1 суток 3 нед. Лечился в ОРИТ, затем отделение патологии новорожденных ДОБ. Перенес анемию недоношенных. Проводилось переливание Эр. Массы. Обследован на вич – отр. ЭХОКГ – ООО. Осмотрен окулистом: ретинопатия новорожденных. 16.07. выписан домой. С 28.07. у ребенка появились срыгивания (произошла смена питания). 29.07. рвота. Обратились к хирургу, неонатологу ДОБ. Данных за хирургическую патологию нет. НСТ – мозговая тк. Дифферен. Желудочки мозга не расширены. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 135 в мин. УЗИ бр. Полости – без особенностей. УЗИ почек – поликистоз почек. Гастрография с барием- данных за пилоростеноз нет. В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево. В б/х крови — ↑ СРБ. Ос 32,5.. бр. 2,0х2,0 ЧН симметричные. Не следит. Мышечный тонус снижен. Голову держит слабо. Рефлексы равные. 31.07.14 г. рентгенография: заключение: данных за пилоростеноз нет. 2.08.14 г. По дежурству – 9ч.30 мин. отмечается болезненное мочеиспускание. (далее неразборчиво). Срыгивание. Сосет не активно. Нуждается в консультации хирурга. 02.08.14 г. осмотр дежурного травматолога – Диагноз: пупочная грыжа. Водянка левого яичка (далее неразборчиво). 2.08.14 г. 15ч.10 мин. ребенок по скорой помощи направлен в урологическое отделение ДОБ. Острая задержка мочи. Было согласовано с врачом хирургом… т.к. ребенок более суток не мочился, появились отеки на лице, животе, ногах. Реанимационная бригада на выезде… 2.08.14 г. 17ч. 00 мин. ребенку в госпитализации отказано, хотя в ДОБ имеется реанимационное отделение для проведения инфузионной терапии. Был вставлен катетер в мочевой пузырь для контроля диуреза, осмотрен хирургом, данных за хирургическую патологию нет. По (неразборчиво)…—————— для коррекции печени, дегидротация, усиление почечного кровотока. в/в капельно 0—————— ОД до 56 в/л. ЧСС 140 в мин. состояние тяжелое. По забол. Ночью и в течении дня нет выделения, идет отдельное каплями. Сегодня срыгивает. Съел всего 20 мл. смеси. Кожа восковидно-бледная. Пастозность голеней, живота, лица. В легких хрипов нет. тоны сердца ритмичные, звучность удовлетворительная. Систол шум. Живот вздут, пупочная грыжа. (уретр. катетер). У ребенка острая задержка мочи на фоне патологии почек. Обезвоженность организма. Загущение крови (не ест. Не пьет). С утра не удается поставить в/в катетер, кровь загущена. Необходимо восполнить объем циркулир. крови. Инфузионная терапия. ————————————————— 19ч.00 мин. состояние ребенка тяжелое. Беспокойный. Позывы на рвоту, периодически срыгивает. Введен желудочный зонд, вскармливание смесью по 20.0 гр. 2,5 ч. Во время инфузии не кормится. По желудочному зонду вводится р-р Глюкозы 10% — 50,0, р-р Новокаина 0,5%-10мл. 19ч.20 мин. у ребенка позывы на рвоту. Один раз обильная рвота. После кормления смесью всего 10 мл. в стр. введен р-р Сенциале 0,2 мл., возбужден, кричит, не успокаивается. 19ч.25 мин. В/венно введено 50 мл физ раствора с эуффелином, по катетеру моча не отходит. Вновь срыгивает. 2.08.14 г. 20ч.00мин. реаниматолог: вызван для транспортировки ребенка в ГБУЗ ———-Б. С анамнезом ознакомлен. Состояние ребенка тяжелое за счет гипоксически-ишемического поражения ЦНС, нефротическим синдромом. На осмотр беспокойная двигательная реакция, гипорефлексия. Мышечная гипотония. Кожные покровы бледно-сероватые с «мраморностью». Дыхание самостоятельное с ЧД 42 в мин. выслушивается с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 128 в мин. живот вздут напряжен. Отмечается отечность мягких тканей лица. Туловища. Ручек. Ножек. Мошонки. Мочи и стула при осмотре не было. Учитывая тяжесть состояния ребенок транспортируется в ГБУЗ —————— в отделение раннего возраста. 19ч.30 мин. ребенок дает остановку дыхания. Кратковременно дыхание учащенное, поверхностное, в легких проводится, живот за все время наблюдения с 18ч.30 мин. увеличен, вздут, напряжен. Ребенок все время кричит. Попытка введения 10 мл смеси – после прекращения позыв на рвоту. После рвоты в легких пуэрильное дыхание, проводимость во все отделы, а через 3-7 мин. изменение ритма дыхания. Поставлен в/желуд. Катетер новый – из желудка створоженная смесь и желудочный сок обильно 10-20 мл. после чего живот стал мягче. ЧД до 60 в мин.. ЧСС 140 в мин. в 20ч. Осмотр врача РАО. На момент перевода ребенка моча из катетера не померено…20ч.30мин. после осмотра врача реаниматолога на машине скорой помощи направлен в реанимационное отделение ДОБ. Результаты лабораторных исследований: 30.07.14 г. анализ кала. Патогенные микроорганизмы семейства кишечных не обнаружены. Капрологическое исследование №10. ——————————————————-Выписной эпикриз: —————— В.С. находился в психоневрологическом отделении с 30.07. по 2.08.14 г. Диагноз: перинатальное поражение ЦНС. Поликистоз почек. 2-х сторонняя пахово-мошоночная грыжа. Пупочная грыжа. Молочница слизистой полости рта. Обследования: (анализы крови и мочи указаны выше). НСГ – передние рога боковых желудочков 4мм, тела 4мм, 3 жел. 3 мм., Индекс Эванса 0,28. ЭКГ – ритм син. ЧСС 135 в мин. УЗИ бр. Полости – печень нормальной эхогенности, эхооднародна. Не увеличена 60х26 мм. Жел./пузырь не увеличен, эхооднороден. Подж. Жел. Не увеличена 5х4х5мм, нормальной эхогенности. Почки расположены обычно, размеры правая 5,6х3,2, лвая 5,6х3,2, паренхима 9-10. ЧЛС расширены. Имеет место поликистоз почек (множественные кисты 5-6-7мм). Гастрография – данных за пилоростеноз нет. лечение: в/м актовегин, цефтазидим, мотилиум, бифидум-бактерин, нош-па, нистатин.

3. Из медицинской карты стационарного больного №2214 (учреждение: ГБУЗ ——————) с 02.08.14 г. по 03.08.14 г., на имя ——————а В.С., 25.04.2014 г.р. известно, что«…С 2.08.2014 г. по 3.08.2014 г. отделение патологии новорожденных. Диагноз при поступлении – поражение ЦНС. Диагноз клинический основной: Двухстороння пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза. ДНО – 1 ст. сопутствующий: постгипоксическая энцефалопатия, синдром мышечной дистонии. ООО -4мм. Анемия нормохромная, средней степени, смешанного генеза. Основной: Двухсторонняя пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза, ДН 1 степени. Осложнение основного: полиорганная недостаточность. Генерализованные отеки. Сопутствующий: Постгипоксическая энцефалопатия восстановительный период. Анемия нормохромная, средней степени тяжести смешанного генеза. ООО. Гипотрофия 2 степени, репостнатально экзогенно-эндогенной этиологии, период стабилизации…(примечание экспертов: вклеенная на 4 стр. информированное добровольное согласие на предоставление медицинских услуг от 3.08.14 г.– законными представителями пациента не подписано). 2.08.14 г. выписка из истории болезни ——————а Виктора Сергеевича 25.04.14 г.р. ребенок поступил в ——— 30.07.14 г. с жалобами на срыгивания, урежение мочеиспускания. ——————————————————————————- При наблюдении у ребенка отмечается задержка мочи до суток. (далее неразборчиво). Осмотрен Хирургом ДГП №2. Сердце физиологический дисмоз. (далее неразборчиво). У ребенка появились отеки на ногах, животе, мошонке. При попытке поставить катетер в мочевой пузырь (из-за физиологического дисмоза) – рне возможно. Ребенку необходима урологическая помощь с диагнозом «Острая задержка мочи», полигепатоз почек. 000(4мм). МАРС (до…).. гипоксическое поражение ЦНС, пахово-мошоночная грыжа, пупочная грыжа. Врач Чигрина Т.А. 2.08.14 г. 7ч.00мин. по реанимации хирурга ДОБ, вызван врач нефролог. После осмотра начата инфекционная терапия: р-р Nacl – 0,9Е 50,0. Р-р эуфилина 2,4 Е 0,5мл. 19ч.20мин. состояние ребенка ухудшилось- рвота неукратимая после кормления через зонд. в/в струйно введен «Церукал» 0,2мл, рвота продолжается. После введения физраствора с эуфелином, по катетеру моча не отходит, вновь срыгивает. В 19ч.40мин. ребенок дал остановку дыхания кратковременное. После отсасывания слизи и дачи УвО2, дыхание восстановилось, крик слабый, дыхание поверхностное. Вызвана реанимационная бригада, инфузионная терапия продолжается получает ув. О2.переводится в реанимационное отделение после осмотра врача реаниматолога ДОБ. Необходимо исключить хирургическую патологию со стороны ЖКТ.2.08.14 г. Невролог: ГБУЗ ДКБ№2.. По биохимическим показателям крови вероятность острой полиорганной недостаточности сомнительна. У ребенка гипоптротеинемия (далее неразборчиво)…снижен обычный объем ЦИК, вероятно что и привело нарушению диуреза и анурии. Живот большой, вздут, напряжен. Стул 2р. (неразборчиво) жидкий. Нельзя исключить острую хирургическую патологию…1.08.14 г.УЗИ Заключение: почки расположены обычно, контуры ровные, четкие. Размеры – правая 5,6х3,2; левая 5,6х3,2 паренхима 10-9 эхоструктурна. ЧСЛ расширен, деформирован. Вероятно имеет место поликистоз почек (кисты множественные от 5-6-7 мм)…30.07.14 г. УЗИ – заключение: печень нормальной эхогенности, протоки не расширены, не увеличена. Желчный пузырь не увеличен, грушевидной формы, эхооднороден. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, четкий, нормальной эхогенности. Гол – 5мм., тел – 4мм., хв. -5мм. Селезенка не увеличена, нормальной эхогенности, однородна 5,0х2,5 см.31.07.14 г. НСГ – заключение: мозговая ткань структурна, дифференцирована. Желудочковая система не расширена- передние рога боковых желудочков 4мм, тела 4мм, третий желудочек 3мм. ППП 3мм, височ.рога 3мм, затыл.рога 4мм. Индекс Эванса 0,28. Сосудистые сплетения симметричны. 30.07.14 г. анализ крови №3: эритроциты- 3,58х1012/л. Гемоглобин-114г/л, цв. Показатель 0,95, Тромбоциты 279х109, лейкоциты – 14,6х109. Эозинофилы -0, палочкояд.-26, сегментояд.-27, лимфоциты -42, моноциты – 5. Токс.зернистость++, пойкилоцитоз+, СОЭ-4мм/ч. 30.07.14 г. Анализ мочи: белок – нет, лейкоциты ед. в поле зр. (далее не пропечатано)…31.07.14 г. Биохимия крови:

показатель

результат

Ед.измерения

норма

Белок

48,2

г/л

65-85

Мочевина

7,8

Ммоль/л

2,5-8,3

Креатинин

Мало крови

Ммоль/л

Холестерин

1,44

Ммоль/л

До 5,2

Билирубин

5,2

Мкмоль/л

До 20,5

АЛТ

0,26

Ммоль/л

01-0,68

АСТ

0,28

Ммоль/л

01-0,68

СРБ

24

Мкг/мл

Отр.

Хлориды

94,2

Ммоль/л

95-122

Железо сыворт.

10,0

Мкмоль/л

8,8-30

кальций

2,22

Ммоль/л

2,15-2,5

1.08.2014 г. — анализ крови №3: эритроциты- 3,62х1012/л. Гемоглобин-117г/л, цв. Показатель 0,96, Тромбоциты 246х109, лейкоциты – 15,8х109. Эозинофилы -1, палочкояд.-31, сегментояд.-34, лимфоциты -28, моноциты – 6. Токс. зернистость++, СОЭ-4мм/ч. 02.08.14 г. 20ч.30мин. мальчик доставлен реанимационной бригадой в гор. Детск. отделение патологии новорожденных Больницы №2. Для дальнейшего обследования и лечения. Анамнез: ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне прерывания, гестоза, отслойка нормально расположенной плаценты, роды 1, оперативные при сроке 27 недель. Вес при рождении – 1030 гр., рост 43 см. был переведен на 2 этап выхаживания в реанимацию ДОБ, затем патологию недоношенных ООБ. Выписан в удовлетворительном состоянии. Две недели назад. По прибытии домой через 2-3 дня начал срыгивать не обильно, кормился через соску смесью Nan-л, вел себя беспокойно, произвели смену смеси на Nan-комфорт, стал более беспокойным, живот вздут, вылезли пахово-мошоночные грыжи, характер стула не изменился, но стал редко мочится. 30.07.14 г. доставили в ДОБ к хирургу, данные за острую хирургическую патологию исключены, направлен в психо-неврологическое отделение гор. Больницы №2. Мальчик стал больше срыгивать, уменьшился объем кормления до 20мл, через зонд – соску чередуя, к 2.08.14 г. диурез за сутки 20-30 мл. (мочится редко, по каплям) беспокоится, появились генерализованные отеки, направлен в ДОБ. Анализ крови 1.08.14 г. Эр-3,62Х1012. Гемоглобин 117 г/л, лейкоциты – 15,8 х109, Э – 1, п-31, с-34,л-28,м-6,СОЭ – 4 мм. В биохимическом анализе крови мочевина – 7,8 ммоль/л, АЛТ-26ед, АСТ-28ед, СРБ -24. УЗИ почек 1.07.14 г. – поликистоз почек (кисты множественные 5-6-7 мм). Объективный статус: общее состояние очень тяжелое. Крик слабый, малоэмоциональный.. дыхание самостоятельное. Глаза чистые, склеры светлые, больш. Родничок 1,5х1,5см, края плотные, швы черепа закрыты. Мышечная дистония, рефлексы слабые. Кожные покровы, слизистые бледноватые, периоральный акроцианоз, мраморный рисунок, пастозность лица, отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет, ЧДД 76 в мин. – 66 в мин. сердечные тоны приглушены, ритмичные, нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 144 в мин. живот мягкий безболезненный, вздут, перистальтика выслушивается. Печень 1,5 см. стула при осмотре нет, не мочился. Пупочная грыжа. Заключение: учитывая данные анамнеза, объективного обследования, можно думать о Гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, синдром мышечной дистонии. ООО. Анемия нормохромная легкой степени. Дисбиоз кишечника, компенсированная форма. Синдром срыгиваний. Пупочная грыжа. Пахово-мошоночные грыжи. Внутриутробная инфекция. Гипотрофия 2 степени. Пре-постнатальная, экзогенно эндогенной этиологии, период прогрессирования. Пневмония? Аспирационная. План обследования:общ. Ан. Крови, группа крови, ан. Крови на ТТГ, О.белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, К, Na. Ан. Крови на герпес, ЦМВ, токсоплазмоз. Сахар крови, общ. ан. мочи, копрограмма, ан. кала на ДЗ и УТМ, ЭКГ, НСТ, ЭХО-КГ, УЗИ брюшной полости, почек. Рентгенография грудной клетки, брюшной полости. Консультации окулиста, невролог, уролог, сурдолог, хирург. С а/б целью, учитывая изменения в ан. Крови «Цефтаксим». С н/геморрагической целью –«Этамзилат». С целью улучшения метаболических процессов – инфузионная терапия, с объем – 4 кап в 1мин. ФП=140мл/кг=392 мл. р-р натрия хлора 0,9% — 21,0+ р-р Магнезии Сульфат 3,0. Р-р натрия хлорида 0,9% — 23,0 + Дофомин 3,0. Р-р натрия хлорид 0,9% — 23,0+ Глиатилин 1,0, р-р гликозол 10% — 100,0 + р-р Рибоксина 2%-1,0… 23ч.00мин. общее состояние очень тяжелое. Беспокоится. Дыхание поверхностное, кряхтящее. Подстанывает. По желудочному зонду необильно «кофейная гуща». Кожные покровы бледные, отечность конечностей, передней брюшной стенки, мошонки, лица. Живот вздут. Перистальтика не выслушивается. Не мочился. в/в р-р Анальгина 50%-0,2; р-р Димедрола 1% — 0,2. Рентгенография грудной и брюшной полости. Консультация хирурга. 23ч.40мин. Т-норма. Общее состояние очень тяжелое. Не кормился, по зонду чисто. Кожные покровы бледные, акроцианоз, мраморность. Дыхание ослабленное, хрипов нет, ЧДД 78 в мин – 84 в мин. ЧСС – 148 в мин. Живот вздут, не мочился. Учитывая изменения в ан. Крови, рентгенографии груд. клетки можно думать об аспирационной пневмонии. С а/б целью смена на «Меронем». 03.07.14 г. 0ч.20мин. беспокоится. Стонет. Дыхание кряхтящее, раздувание крыльев носа. По органам данные прежние. Не мочился. В\м р-р Реланиум 0,5% — 0,5 мл, с целью седации. 03.08.14 г. 0ч.20мин. по назначению введено: р-р Реланиум 0,5% -0,5 в/м.1ч.00мин. Т= 36,3ºС. Общее состояние очень тяжелое. После в/м «реланиум» – не беспокоится. Дыхание поверхностное, крылья носа раздуваются, парусит губами. По желудочному зонду необильно «кофейная гуща». Кожные покровы бледные, акроцианоз. В легких хрипов нет, ЧДД 66-72 в мин. ЧСС 142 в мин. не мочился. 5ч.30мин. Т= 36,2ºС. Общее состояние очень тяжелое. По желудочному зонду «кофейная гуща». Не кормится. Кожные покровы бледные, отечность не наросла. Дыхание ослабленное, ЧДД 68 в мин., ЧСС 142 в мин. живот вздут, перистальтики не слышно. Печень +1,5 см. не мочится. в/в р-р «Лазикс»- 0,2 мл. ребенок получает инфузионную терапию с 21ч.00мин. 6ч.10мин. Общее состояние очень тяжелое. Самостоятельное дыхание отсутствует. Кожа резко бледная, отеки лица туловища, конечностей. В легких дыхание не проводится, сердца не слышу. в/м р-р «Дексовен» 0,3мл, р-р «Кофеина» 0,1 мл. ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца. Доставлен в реанимацию. 03.08.14 г. 6ч.13 мин. поступил ребенок в состоянии клинической смерти. Самостоятельное дыхание отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на крупных сосудах не определяются. Кожные покровы бледно-цианотичные. Зрачки широкие, равные, на свет не реагируют. Начаты реанимационные мероприятия. Интубация трахеи термолабильной трубкой Ф 3,0 б/м. при прямой ларингоскопии в ротовой полости большое количество жидкости цвета «кофейной гущи». Непрямой массаж сердца. в/в стр. «Атропин» 0,15 – 0,1 х3р. «Адреналин»- 0,2х3р. реанимационные мероприятия в течении 30 мин. безуспешные. В 6ч.45 мин. констатирована биологическая смерть. Посмертный эпикриз: —————— В.С. 25.04.14 г.р. находился в отделении патологии новорожденных с 2.07.14 г. по 3.07.14 г.. куда был доставлен реанимационной бригадой из детской больницы №2. Из анамнеза: ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне прерывания, гестоза, отслойка нормально расположенной плаценты, роды 1, оперативные при сроке 27 недель. Вес при рождении – 1030 гр., рост 43 см. был переведен на 2 этап выхаживания в реанимацию ДОБ, затем патологию недоношенных ООБ. Выписан в удовлетворительном состоянии. Две недели назад. По прибытии домой через 2-3 дня начал срыгивать не обильно, кормился через соску смесью Nan-л, вел себя беспокойно, произвели смену смеси на Nan-комфорт, стал более беспокойным, живот вздут, вылезли пахово-мошоночные грыжи, характер стула не изменился, но стал редко мочится. 30.07.14 г. доставили в ДОБ к хирургу, данные за острую хирургическую патологию исключены, направлен в психо-неврологическое отделение гор. Больницы №2. Мальчик стал больше срыгивать, уменьшился объем разовых кормлений. 29.07.14г. мальчик доставлен в ДОБ. В связи с наличием пахово-мошоночных грыж (исключить ущемление), хирург острую хирургическую патологию исключил и ребенок был транспортирован в психо-неврологическое отделение гор. Больницы №2. Со слов мамы, ел вяло неохотно по 20 мл, начато кормление через зонд. Беспокоится, с 31.07.14 г. стал редко мочится, в ночь с 1.08 и до 17ч.00 мин. 2.08.14 г. – моча редкими каплями, проконсультированы хирургом ДОб в 20ч.30мин. доставлены в отделение патологии новорожденных. Общее состояние очень тяжелое. Дыхание поверхностное, кряхтящее, раздувание крыльев носа, парусит губами. По желудочному зонду необильная «кофейная гуща». Сердечные тоны глухие, ритмичные, шум на верхушке, ЧСС 144 в мин. живот вздут. Перистальтики не слышно. Печень +1,5 см. Стула и мочи нет. Проводилось обследование: общ. Анализ крови, рентгенография грудной клетки. Получал лечение: инфузионная терапия, а/б терапия, симптоматическое лечение. На фоне проводимой терапии отмечалась остановка сердечной и дыхательной деятельности в 6ч.10мин. После ИВЛ мешком Амбу, непрямого массажа сердца в/м р-р DexovenuCoffeini мальчик доставлен в реанимационное отделение ДОБ. В состоянии клинической смерти. Начаты реанимационные мероприятия, которые в течении 30 мин. эффекта не оказали, в 6ч.45 мин. констатирована смерть. Клинический диагноз: основной: двухсторонняя пневмония, тяжелой степени, смешанного генеза. ДН 0-1 ст. Сопутствующий: Постгипоксическая энцефалопатия, восстановительный период, синдром мышечной дистонии. Анемия нормохромная, средней степени тяжести, смешанного генеза. Открытое овальное окно. Гипотрофия 2 степени, прер-постнатальная, экзогено-эндогенной этиологии, период стабилизации. Осложнения: полиорганная недостаточность. Генерализованные отеки. Рентген №6395 от 2.08.14 г. на обзорной рентгенограмме легочный рисунок усилен в прикорневых отделах…определяются множественные очаговые уплотнения, слева очагово-сетчатые уплотнения. Синусы, диафрагма б/о сердце расширено в поперечнике с преобладанием правых отделов. Заключение: Пневмопатия ателектоз. РДС -1. ВПС, 2х сторонняя пневмония? На обзорной рентгенограмме ОБП – гиперопневмотоз кишечника, в верхнем и среднем этажах брюшной полости, в нижних этажах (неразборчиво). 02.08.14 г. анализ крови: СОЭ – 7мм/ч, Лейкоциты (WBC) +16,6х109/л (н. – 5,5 – 12,5 .109/л); Эритроциты (RBC) 3,76х1012 (н.- 3,5 – 5,1 .1012/л); Гемоглобин (HGB) 84г/л (н.– 11,0 – 14,0 гр/дл); Гематокрит (HCT) 0,269 (н.– 31 – 42 %); Средний объем каждого эритроцита (MCV) 71,5 (н.– 68 – 86 фл (фемтолитров)); Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH) 22,3 (н.– 24 – 31 пг (петаграмм)); Средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците (МСНС) 312 г/л (н.– 26.0 – 36.0 гр/дл); Тромбоциты (PLT) 258х109 (н.– 150 – 400.109/л). Лимфоциты – 6,9х109г/л. лист назначения наркотических средств: 03.08.14 г. 0ч.20мин. Реланиум 0,5%-0,5 в/м. Лист назначений: 02.08.14 г. – кормить через зонд по 10мл «Nan-безлактозный » через 3ч. ИВЛ О2. «Цефотаксим» 90мгх3рв д. в/в (отмена 2.08.); таб. «Мотилиум» 0,008 1/8х3р. в д. (отмена 03.08.); «Бифидумбактерин» 5дозх2р.в д. (отмена 3.08.); суспензия «Альцефабол» 1,5млх2р.вд. (отмена 3.08. в 12ч.00мин.); таб. «Верошпирон» 0,025 1/5м на 17ч.00мин. (отмена 3.08.); р-р «Этамзилат» 12,5% 0,5 млх2р в д. в/в (отмена 3.08.); 2.08. « меронем» 55мг +р-р Натрия хлорида 0,9% 20,0 на В10, на 8-16-24ч. (отмена 3.08.); 3.08.14 г. р-р «Реланиум» 0,5% — 0,5 в/м. 2.08.14 г. общий анализ крови на цито. …Температурный лист без указания даты и времени измерений… I. Инфекционные болезни А41.8. из протокола вскрытия №116 от 04.08.14 года трупа ребёнка ——————а Виктора Сергеевича, 9 дней, из отделения патологии недоношенных, ГБУЗ «Областная детская больница». Патологоанатомический диагноз: Основноесепсис смешанной этиологии: Менингоэнцефалит. 2-х сторонняя пневмония с абсцедированием. Интерстициальный миокардит. Гепатит. Абсцедирующий пиелонефрит. Энтероколит. Миелоз пульпы селезенки. Очаговые кровоизлияния в мозговом слое надпочечников. Осложнение.: Отек легких и головного мозга. ДВС-синдром с преимущественным поражением микро циркуляторного русла лёгких, почек и кишечника. Дистрофия паренхиматозных органов. Отеки нижних конечностей, мошонки, подкожной клетчатки, туловища. Водянка серозных полостей. Сопутствующий: Акцидентальная инволюция вилочковой железы. Врождённое органическое поражение ЦНС по клиническим данным. Гипотрофия. Пупочная грыжа. клиникоанатомический эпикриз: Ребёнок —————— B.C. 3-х месяцев 9-ти дней, переведен в отделение патологии новорожденных областной детской больницы из ДГБ №2 с диагнозом: острая задержка мочи, поликистоз почек, гипоксическое поражение ЦНС, пахово- мошоночная и пупочная грыжа. Из анамнеза известно, что родился от пятой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; роды первые преждевременные путем Кесарева течения, при сроке 27 недель с массой тела 1030гр, ростом 43см. На 2-м этапе выхаживания переведен в реанимационное отделение ДОБ, затем в отделение патологии недоношенных, откуда в середине июля был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 дня после выписки начал срыгивать, кормился смесями через соску, вел себя беспокойно, отмечалось вздутие живота, проявилась пахово-мошоночная грыжа, стал редко мочиться. 30.07.14г консультирован хирургом ДОБ, данных за острую хирургическую патологию не было выявлено. Ребенок был направлен в психоневрологическое отделение ГБ №2. Состояние ребенка ухудшалось: стал больше срыгивать; со слов матери, ел вяло, неохотно, начато кормление через зонд; с 31.07.14г стал редко мочиться; к 02.08.14г моча редкими каплями, стал более беспокойным, появились генерализованные отеки. Ребенок направлен в ДОБ, для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении состояние крайне тяжёлое: крик слабый, малоэмоциональный, мышечная дистопия, рефлексы слабые, пастозность лица, отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки, дыхание ослабленное, тоны сердца приглушены, пупочная грыжа. Учитывая данные анамнеза и объективного обследования, был выставлен диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии, анемия нормохромная легкой степени, синдром срыгивания, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2-рой степени, пре-постнатальная, экзогенно-эндогенной этиологии, период прогрессирования, пневмония. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка оставалось крайне тяжёлым, 03.08.14г в 06ч.10мин. отмечена остановка сердечной и дыхательной деятельности. Ребенок переведен в реанимационное отделение БОДБ в состоянии клинической смерти. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Смерть наступила 03.08.2014года в 06 часов 45минут, через 10 часов 15 минут после госпитализации. Данные патологоанатомического исследования выявляют у ребёнка сепсис, уточняют его осложнения и проявления. При бактериологическом исследовании из органов трупа выявлены: обильный рост Candida albicans, умеренный рост Klеbsiella Pneumoniae. (Бактериологическое исследование №15-21 от 07.08.2014года. При вирусологическом исследовании тонкой кишки выявлен А/Г ротовирусной инфекции (Вирусологическое исследование №1160 от 06.08.2014 г.)…».

4. Из истории родов №1741 (ID 225084) (учреждение: ГБУЗ ————————-), от 03.05.2014 г., на имя ——————ой ——————, известно следующее: «…поступила 23.04.14 г. выбыла 3.04.14 г. гемоглобин 107 г/л. Группа крови А(II)при поступлении 27-28 недель. ОАА. Центральное предлежание плаценты. Вращение? ОСА (единственная левая почка). Анемия 1 ст. роды 1, произв. В срок 27-28 недель. Кесарево сечение. Отслойка плаценты (далее не разборчиво). Беременность 4, роды 1. Последняя менструация 07.10.13 г. первое шевеление плода не помнит. D.Sp -23,5; D.Cr – 26; D.Tr – 28; c.ext – 18. Окружность живота – 84; высота дна матки-20; положение плода – продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Предлежащая часть головка, над входом в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. Течение родов: Воды отошли 13ч.00мин. 25.04.14 г. качество и количество вод — …кровью. 17ч.18 мин. первый, живой мужск. Пола, вес 1030гр., рост 42 см…послед удален рукой. Анамнез: Краснуха, ОРЗ, ветрянка, ОРВИ, осл. Пиелонефрит единственная левая ——————————————————— Перинатальный центр УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛОДА. ——————а НС. Возраст 31 год. 23 апреля 2014. УЗИ проводилось трансабдоминальным датчиком. Визуализация удовлетворительная. В матке один живой плод. Положение плода поперечное, головка плода справа. Мужского пола. БПР — 73 мм ЛЗР — 88 мм ОГ — 254 мм МРМ- 39 ОЖ -241 мм бедро-53мм Голень — 49 мм. Двигательная активность плода нормальная. Лицевые структуры и носогубный треугольник без особенностей. Длина трубчатых костей в пределах возрастных параметров. Позвоночник прослеживается на всём протяжении. Головной мозг — срединное. М-эхо без смещения. Сердцебиение плода ритмичное. ЧСС 146 уд в минуту. Полости сердца просматриваются. Желудок плода визуализируется. Заполнен анэхогенным содержимым. Почки визуализируются. ЧЛС не расширена. Мочевой пузырь визуализируется. Плацента расположена по передней и задней стенке магки с переходом на внутренний зев, плацента полностью перекрывает внутренний зев, при ЦДК признаки вращения плаценты есть. Толщина плаценты 28 мм. ВИР не выявлено. Пуповина имеет 3 сосуда. В области шеи лоцируются петли пуповины. Околоплодных вод достаточное количество ( вертикальный карман 71 мм) Шейка матки 33 мм, внутренний зев закрыт. Матка в нормотонусе. СДО в артерии пуповины 3.12 (норма) ИР маточных артерий — 0,43 (норма). Заключение: Беременность 27-28 недель. Предлежание плаценты. Нельзя исключить вращение плаценты. Черненок АН. 24.04.2014г. Т=36,5С. АД 100/60, 26.04-30.04 «Нацеф» 1,0 в/м. 23.04-25.04.2014 в/м «Дексавен» 4 мл. 25.04 «Трамексам» 10,0 + натрий хлор 0,9% 400,0 мл. 23.04.2014г. 9ч. 35 мин. жалобы на момент осмотра не предъявляет. Направлена на госпитализацию для обследования. Алерго анамнез не отягощен. Общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, кожные покровы чистые, розовые, отеков нет, Т=36,6С, пкульс 72 уд. в мин., АД 110/70, дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, симптом поколачивания отр. С двух сторон. Акушерский статус: родовая деятельность-нет, тонус матки нормальный, положение плода поперечное, предлежащая часть головка справа, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 148 уд. в мин. Околоплодные воды целы…Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, выделения слизистой умеренные…Диагноз: беременность – 27-28 нед. ОАА. Возрастная первородящая в 32 года. ЭКО. Центральное предлежание плаценты. Вращение? Поперечное положение плода. Анемия первой степени. Единственная левая почка…План ведения родов: учитывая вышеизложенный диагноз, в случае появления кровянистых выделений из половых путей, угрожающих состоянию матери и плода ставить вопрос об экстренном родоразрешении путем операции Кесарева сечения. 24.04.2014г. совместный осмотр с зав. отд. патологии бер.: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы бледнорозовые, пульс 70 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных характеристик. АД 120/70 (2), ЧД 16 в мин., живот мягкий безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, при пальпации не возбудима, безболезненна. Положение плода поперечное, головка справа, над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 148 уд. в мин. Отеков нет. Стул, мочеиспускание в норме, выделения на подкладной слизистые, скудные. Клинический диагноз: беременность – 27-28 нед. ОАА. Возрастная первородящая в 32 года. ЭКО. Центральное предлежание плаценты. Вращение? Поперечное положение плода. Анемия первой степени. Единственная левая почка. 25.04.2014 15ч.00 мин. жалобы на жидкие кровянистые выделения из половых путей. Объективно: кожные покровы бледнорозовые, пульс 70 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных характеристик. АД 120/70 (2), ЧД 16 в мин. живот мягкий безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, при пальпации не возбудима, безболезненна. Положение плода поперечное, головка справа, над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 148 уд. в мин. Отеков нет. Филиологические отправления в норме, на подкладной жидкие кровянистые выделения (о/воды окрашены кровью?). 1-выполнен тест на околоплодные воды – положительный, 2-УЗИ плода цито. Диагноз: беременность – 27-28 нед. ОАА. Возрастная первородящая в 32 года. ЭКО. Центральное предлежание плаценты. Вращение? Поперечное положение плода. Анемия первой степени. Единственная левая почка. План ведения: учитывая вышеизложенный диагноз показано экстренное родоразрешение путем операции Кесарева сечения…Предоперационный эпикриз предполагаемый объем операции лапоротомия…Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Согласие на операцию подписано ——————ой 25.04.2014г…Анестезиолог 25.04.2014г. Кесарево сечение под в/в наркозом с ИВЛ…Протокол анестезии начало анестезии в 17ч.10мин., продолжительность анестезии 45 мин., начало операции в 17ч 23 мин., продолжительность операции 42 мин. Показания к операции отслойка плаценты, операция экстренная, АД 120/70, ЧСС 88, ЧД 16. Премедикация: Атропин-0,5, Димедрол 1,0. Индукция: Кетамин 100 мг., ИВЛ, ДО 400, МОД 7,0. На 5 мин. извлечен муж. пол…Кровопотеря во время операции 1000 мл…На операции введено в/в в 17ч.13мин. раствор Кетамина 200мг в 17ч.18 мин. Р-р Фентанила 0,3 мг., р-р Реланиума 10 мг.25.04.2014г. в асептических условиях излившаяся в операционную рану кровь (неразборчиво)…Стабилизация крови 20000 ед., Гепарина на 1000 мл 0,9% натрий хлор. Отмывание произведено 1000мл 0,9% натрий хлор на 225 мл (неразборчиво)…25.04.2014г. операция лапоротомия по Пфанненштилю Кесарево сечение в нижне-маточном сегменте. Произведено: вскрыта плацента, мочевой пузырь отсепарован, полость матки разрезом 12 см. За ягодицы, недоношенный плод мужского пола передан неонатологу. Отделен послед, полость матки осушена, кюретаж…Моча по катетеру 100, кровопотеря 1600…25.04.2014 21ч.00мин. – 03.05.2014г.общее состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области операции при движении, ————————————————— Дородовое излитие 0/пл вод. Центральное предлеж. плац. Доставлен материал: послед. Дата поступления 26.04.2014 Тип поступившего материала Операционный материал Макроскопическое описание: Плацента массой 240 гр. 14x13x1.8 см с прикреплением пуповины отступя 2.5 см от боковой поверхности 21×1.Зсм с 3 сосудами Оболочки тусклые, цианотичные. Материнская поверхность изорвана, с разнокалиберной дольчатостью. Полнокровная губчатая ткань. Кол-во кусочков 6 Врач Толочко В. И. Лаборант Коканова Е. А. Код МКБ 043.8 Номенклатура услуг. Микроскопическое заключение. Пуповина:2артерии и вена с периваскулярными кровоизлияниями. Оболочки: выраженные дисциркуляторные нарушения с очаговым серозно-гнойным мембранитом. Котиледоны представлены зрелыми, и отдельными незрелыми промежуточными ворсинами, характерных для 26-28 недельному сроку гестации….Эпикриз: Больная ——————а Н.С. находилась в ОРИТ с 23.04.2014г. с диагнозом беременность – 27-28 нед. ОАА. Возрастная первородящая в 32 года. ЭКО. Центральное предлежание плаценты. Вращение? Поперечное положение плода. Анемия первой степени. Единственная левая почка. Проводилась комплексная терапия (анти анемическая, анти коогулянтная, ДВС синдрома плода), клиническое обследование. 25.04.2014г. в связи с дородовым излитием вод и частичной отслойкой плаценты была родоразрешена в экстренном порядке путем операции Кесарева сечения. Во время операции признаков вращения не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений, получала анти бактериальную и анти анемическую терапию. Швы сняты на 7 сутки…».

5. Из истории развития новорожденного №———————————), от 03.05.2014 г., на имя ——————ой ———————— известно следующее: «…гинекологический и акушерский анамнез: 2004 г. –выкидыш; 2011 г.- прерывание беременности 25 нед. по мед. показаниям; 2013 г. – в/мат. Беременность. Беременность 4. Роды 1. Родоразрешение в сроке 28 нед. к\с. Центральное предлежани плацента с признаками вращения. Отслойка предлежащей части. Маловодие. Родился живой, пол мужской, недоношенный, масса 1030, рост 35см. окружность головы 25, грудной клетки 23. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар: 1/4. Профилактика гонобленнореи 17ч.18мин. 17ч.28 мин. 17ч.38мин. 2OS р-р амб. Ребенок переведен в отделение новорожденных 25.04.14 г. 17ч.38мин. ребенка сдала акушерка ———- (примечание экспертов: нет подписи). Приняла мед. сестра ————(примечание экспертов: нет подписи). Мальчик. В\з поперечного положения, за тазовый конец извлечен. Глубоко недоношенный мальчик. Не дышит, не кричит. Санированы верхние дыхательные пути, интубация трахеи (неразборчиво). ИВЛ мешком Ренли СО2. На 3 мин. единственное самостоятельное дыхательное движение. Кожа утончена. Мышечная гипотония. Ребенок транспортирован с 4мин. на ИВЛ…Диагноз заключительный: БДС, ДН 3. Поражение ЦНС гипоксического генеза, с-м угнетения. (неразборчиво) желтуха. Недоношенность 12 недель. в/утробное инфицирование. 28.04.2014 г. Гистологическое исследование №————- (ГБУЗ «Патологоанатомический институт» ДЗ ————————). Макроскопическое описание: плацента массой 210 гр. 14х13х1,8см с прикреплением пуповина отступя 2,5 см от боковой поверхности 21х1,3 см с 3 сосудами. Оболочки тусклые, цианотичные. Материнская поверхность изорвана, с разнокалиберной дольчатостью. Полнокровная губчатая ткань. .. микроскопическое исследование: ЦИТО: В пуповине отек, в оболочке серозный мембранит…25.04.14 г. 17ч.28мин общее состояние тяжелое. Ребенок находится на ИВЛ. Выраженная мышечная гипотония. Кожные покровы увлажнены. Видимые слизистые бледно-розовые. Пуповинный остаток в повязке. Головка – Б.р. 1,5х1,5, кости черепа мягкие…проводит ан. Ослабленно; сердце – ритмич.. тоны приглушены. Пульс 134. Нервная система – угнетено. Печень+1,0. Отхождение мекония -; мочеиспускание -; наружные половые органы мужские. Наличие ануса естест. Заключение и предварительный диагноз: глубоко недоношенный малыш. (далее неразборчиво) в тяжелой асфиксии. Роведено 1-ая реанимация с интубацией трахеи. В тяжелом состоянии переведен в прит. На ИВЛ. Назначения: Мониторинг; ОАК, сахар, кровезам. + 35°Вл 0,6…17ч.30 мин. Состояние ребенка тяжелое по РДс, ДН 3. ЦНС гипотонического генеза. Недоношенность 14 недель. ИВЛ в реанимации. …кожные покровы бледные.. с-м белого пятна. Низкое АД. Дыхание в легких резко ослабленно. Аритмичен. ЧДД-20 вмин. Тоны сердца приглушены. ЧСС 118. Живот запавший. Не мочился. В/в учитывая гиповолемическое состояние введено 15,0 мл. физиологического раствора. Произведена катетеризация пупочной вены. Начать инфузионную терапию 80мл/кг. Ф.П.= 80х1,03=82мл. 5% глюкоза – 60,0; 10% глюконат Са- 1,7 №2; физ.р-р- 10,0+255 MgSO4 0,13 №2. V=3,4 мл/г – 2,4 . в/в р-р Викасол 0,05 мл. дицинон 0,2х3 р. Ампицилин 52 мгх2р. 12-24. Гентамицин 2,6 мг. в 6.00мин. 18ч. 00мин. Эндотрахеально введено: куросульф. 120 мг.- 1,5 мл….19ч.00мин. в терапию добавлен 0,5% дофамин АД=52,17 -4 мн – 1,2 мл. 5% глюкоза – 22,8 мл. 0,5% дофамин -1,2мл. 26.04. – 03.04.14 г. – На момент осмотра общее состояние ребенка тяжелое, за счет РДС, ДН 3стю поражение ЦНС гипоксического генеза. Внутриутробного инфицирования. Находится в кювезе. Согрет. Продолжается ИВЛ. С параметрами FiO2- 0,23; Тin=0,33; f 40в. PIP/PEER=18\+4 Н2О. SpO2=96%. Спонтанное дыхание сохранено. С аппаратом синхронизировано неплохо. Экскурсия грудной клетки хорошая. Аускультативное дыхание проводится аппаратом, стабильное. Проводные хрипы. На осмотр реагирует возбужден. Пассивный мышечный тонус снижен, гиподинамичен. Весь объем питания не усваивает. Кожа чистая. Желтушная. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 120 в мин. АД 60\40 мм.рт.ст. живот пальпаторно мягкий. Стула при осмотре не было. Мочится адекватно инфузии. ..эпикриз: недоношенный мальчик от 4 беременности. Протекавшей на фоне ОАГА, с центральным предлежанием плаценты. 1 преждевременых оперативных (по поводу отслойки предлежащей части плаценты) родов. Вес при рождении 1030 гр. Длина 35см. родился в асфиксии тяжелой степени. Оценка по шкале Апгар 1мин-1б, 5мин.-4б, 15мин.- 6 б. в род зале заинтубирован. Проведена первичная реанимационная помощь. С дальнейшим переводом в ПРИТ на аппаратную ИВЛ. В течении всего времени состояние ребенка оставалось тяжелым, стабильным. С рождения отмечается анемия. Получал заместительную терапию экзогенным сурфактантом, респираторную терапию, антибактериальную терапию. В ОАК отмечается анемия, тромбоцитопения, лейкопения, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Также получал массивную антигеморрагическую терапию. Переливалась эритроцитарная масса. При гистологии последа выявлен серозный мембранит. На 3-е сутки жизни ребенок переведен в отделение реанимации ДОБ для дополнительного лечения и обследования. При переводе состояние стабильно тяжелое. Диагноз: РДС. ДН 3ст. Поражение ЦНС гипоксического генеза: с-м угнетения. Внутриутробное инфицирование. Неонатальная желтуха. Недоношенность 12 недель. Состояние ребенка при переводе: тяжелое. Кожа и глаза чистые…».

Рентгенологическое исследование №0354 от 25.04.2014 г., на имя ——————а В.С.

Рентгенография ОГК – Легкие расправлены. В легких без видимых патологических изменений.

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: ______________Фокина Е.В.

______________Аксенов Д.В.

ВЫВОДЫ

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документами в соответствии с поставленными вопросами, комиссия специалистов приходит к следующим выводам:

Ответ на вопрос 1.2.: «Какими заболеваниями страдал —————— B.C. на период поступления в ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————?». Ответ на вопрос 2: «Правильно и своевременно ли в ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал —————— B.C.?».

В период поступления ——————а В.С. в ГАУЗ «——————» у него имелся основной диагноз: «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС».

Однако при детальном анализе медицинской карты № 2274 можно сделать вывод, что основной патологией у ребенка на момент поступления являлось наличие инфекционного процесса, синдрома срыгивания, что подтверждается результатами лабораторных и клинических исследований: (факты свидетельствующие о наличие инфекционного процесса: 1) лейкоцитоз до 14,6*109\л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в анализе крови от 30.07.2014г. лейкоцитоз до 15,8*109\л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в анализе крови от 1.08.2014г. 2) Повышение уровня СРБ до 24 мкг\мл в биохимическом анализе крови от 31.07.2014 г.).

Учитывая лабораторные данные и характерную клиническую картину, у ——————а В.С. имелся следующий диагноз:

1. Основной: Инфекция специфичная для перинатального периода, неуточненная. Кандидоз полости рта.

Осложнение основного: Энтероколит? Острая болезнь почек.

Сопутствующий: Перинатальное поражение ЦНС. Анемия. Синдром срыгивания.

2. На период поступления в ГБУЗ « ——————»

Учитывая лабораторные данные и характерную клиническую картину, можно выставить следующий диагноз:

Основной:

Инфекция специфичная для перинатального периода. Некротический энтероколит. Пневмония?

Осложнение основного: Желудочно-кишечное кровотечение. Полиорганная недостаточность. Острая болезнь почек.

Сопутствующий: Перинатальное поражение ЦНС. Анемия.

— Учитывая тяжесть состояния ребенка на момент поступления в стационар, в обоих случаях основным диагнозом считалось: «Перинатальное поражение ЦНС».

Учитывая вышеописанное, можно сделать вывод: основная диагностика была проведена не правильно и не своевременно.

Ответ на вопрос 3.4.6.: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании ——————а B.C. в условиях ГАУЗ «——————» и ГБУЗ «——————»?». Ответ на вопрос 4: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос 6: «Способствовали ли нарушения в лечении ——————а B.C. ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?».

На этапе госпитализации врачом приемного отделения было принято решение о госпитализации в психоневрологическое отделение, где ребенку и оказывалась специфическая для этого отделения помощь.

1. В психоневрологическом отделении лечащим врачом ребенку не был диагностирован инфекционный диагноз, однако учитывая результаты анализов от 1.08.2014г. к лечению добавлена антибактериальная терапия (Цефтазидим 40 мг\кг\сут). Согласно инструкции по применению препарата Цефтазидим «Детям в 2 приема, в возрасте до 2 мес: 25–50 мг/кг/сут, старше 2 мес — 50–100 мг/кг/сут.»

2. Учитывая острую задержку мочи ребенок обследован хирургом ДОБ и выставлен диагноз: Острая почечная недостаточность. В госпитализации ребенку было отказано. (Примечание экспертов: записи хирурга в медицинской карте отсутствуют).

3. Врачом нефрологом для восполнения объема циркулирующей крови была назначена инфузионная терапия, но данных о скорости инфузионной терапии в карте нет, как и нет данных о концентрации раствора Альбумина. В данном случае, внутривенное введение раствора Альбумина «неизвестной» концентрации комиссия экспертов считает необоснованным.

4. Учитывая отрицательную динамику течения заболевания ——————а В.С., ребенок был переведен в ГБУЗ « ——————», где не смотря на тяжесть состояния ребенок был госпитализирован в отделение патологии новорожденных, а не в отделение реанимации.

В отделение патологии новорожденных за все время пребывания состояние ребенка ——————а В.С., прогрессивно ухудшалось:

— у ребенка ярко выраженная клиника течения некротического энтероколита, пневмонии, полиорганной недостаточности, при этом у ребенка не проводилось измерение артериального давления, что является обязательным у детей в таком состоянии.

На фоне ухудшения состояния —————— В.С. стал беспокойным, в связи, с чем ребенку с целью седации назначен Реланиум 0,5% (оказывает угнетающее действие на ЦНС, реализующееся преимущественно в таламусе, гипоталамусе и лимбической системе. Усиливает ингибирующее действие гамма-аминобутировой кислоты (GABA), являющейся одним из основных медиаторов пре- и постсинаптического торможения передачи нервных импульсов в ЦНС. Обладает анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным действием), что могло привести к угнетению сознания ребенка и тем самым скрыть всю клиническую картину.

В дневниковой записи врача отделения патологии новорожденных от 3.08.2014 6.10 состояние ребенка расценено как очень тяжелое, хотя описывается состояние клинической смерти…. Реанимационные мероприятия начаты с внутримышечного введения р-ра Дексовена-0,3мл и раствора Кофеина-0,1мл, а так же ИВЛ мешком Амбу и непрямой массаж сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий проводился в несоответствии с протоколом оказания первичной реанимационной помощи.

(Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204. «О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»).

В 6.13 ребенок поступил в отделение реанимации помощь продолжена, так же в несоответствии с порядком оказания реанимационной помощи. Не проводилась ИВЛ 100% кислородом.

Так же следует отметить, что ни в одной врачебной записи не указано место постановки венозного катетера, о его наличии свидетельствует только протокол патологоанатомического исследования № 116 «…в теменной области справа внутривенный катетер…» Следовательно адреналин в условиях реанимации вводился в периферический венозный катетер.

Ответы на вопрос, какими именно врачами были допущены нарушения в ведении и лечении пациента не требуют специальных медицинских познаний и в компетенцию судебно-медицинского эксперта не входят.

Ответ на вопрос 5: «Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие медицинскую помощь ——————у B.C. предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?».

При лечении ——————а В.С. были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

— Неадекватная оценка степени тяжести ребенка при первичном обращение в медицинское учреждение, приведшее к дальнейшему ухудшению состояния ребенка.

— Нарушение этапности госпитализации.

— Позднее время перевода в отделение реанимации.

Совокупность допущенных дефектов оказания медицинской помощи на каждом этапе ведения и лечения, привела к наступлению летального исхода ——————а В.С.

Вероятность благоприятного исхода заболевания для новорожденного ——————а В.С. была достаточно высока при условии оказания правильного полнообъёмного, патогенетически направленного лечения.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между нарушениями и наступлением смерти ——————а B.C. причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?».

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод, что между имеющимися нарушениями (недооценкой тяжести состояния ребенка и госпитализацией в отделение не по профилю больного) и наступлением смерти ——————а В.С. имеется причинно-следственная связь.

Эксперты: ______________Фокина Е.В.

______________Аксенов Д.В.

Форма обратной связи

Нажимая на кнопку "Отправить" я даю согласие на обработку своих персональных данных

Заказать обратный звонок