Влияние валокордина на способность управлять транспортным средством

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА № /14

« 26» мая 2014 года — г. Москва

В период с «20» мая 2014 года по « 26 » мая 2014 г., на основании письменного обращения гр. ________, от « 20 » мая 2014 года, без исходящего номера (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 20 мая 2014года).

Специалист Центра медико-криминалистических исследований в области судебно-медицинской экспертизы в период с «20» мая 2014 года по «26» мая 2014 г., в помещении Центра медико-криминалистических исследований г. Москвы:

________, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года; изучила и проанализировала светокопии представленных медицинских документов, для ответов на вопросы входящих в компетенцию специалиста в области судебной медицины, в отношении гр. ________ Владимира Анатольевича , 28.01.1969 г.р.

Вопросы поставленные перед экспертами:

Какими заболеваниями страдает ________ Владимир Анатольевич, 28.01.1969 г.р. (по представленным медицинским документам)? Какое лечение требуется ________у В.А., в связи с имеющимися у него патологиями?
Можно ли категорично утверждать, что гр. ________ Владимир Анатольевич, 28.01.1969 г.р. находился в состоянии опьянения (алкогольное, наркотическое и др.), при наличии у последнего в моче фенобарбитала?
Может ли обнаруживаться препарат фенобарбитал в моче, у лиц принимающих медицинский препарат – «Валокордин»?
Возможно ли применение препарата «Валокордин» при управлении транспортным средством (т.е. имеются ли медицинские противопоказания при приеме вышеуказанного препарата, при управлении транспортным средством)?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

Светокопия определения 40 ОР №015822 «о возбуждении дела об административном правонарушении» от 28.04.2014г., на имя ________а В.А., 1969г.р.
Светокопия рапорта инспектора ДПС 2-й роты ОБДПС ГИБДД УМВД России по Калужской области л-та полиции А.С.Галкина, от 28.04.2014г.
Светокопия протокола 40 КМ № 104905 « О направлении на медицинское освидетельствование на состояния опьянения», от 28.04.2014г. на имя ________а В.А.
Светокопия Акта №3 медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет ТС (наименование учреждения МУЗ «ЦРБ Малоярославецкого района Калужской области»), от 28.04.2014г. на имя ________а В.А.
Светокопия справки о результатах химико-токсикологических исследований (наименование учреждения «Химико-токсикологическая лаборатория ГБУЗ КО ДНКО»).
Светокопия наркологического теста №954 (Drager) ГБУЗ КО «ЦРБ Малоярославецкого района», от 28.04.2014г. на имя ________а В.А.
Светокопия протокола 40 КТ №086718 об отстранении от управлении транспортным средством от 28.04.2014 г. 11ч.35 мин., на имя ________а В.А.
Светокопия рентгенодиагностического исследования №4051 (учреждение ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье»), от 14.10.2011г. на имя ________а В.А.
Светокопия рентгенодиагностического исследования №4051 (учреждение ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье»), от 27.09.2011г. на имя ________а В.А.
Светокопия протокола исследования №887/1 МРТ (учреждения ООО Сходня Академический хирургический центр) от 31.03.2014г. на имя ________а В.А.
Светокопия ЭКГ исследования № 1266 (учреждения ООО Сходня медицинский центр «Здоровье») от 01.12.2011г. на имя ________а В.А.
Светокопия листа назначений ((учреждения ООО Сходня медицинский центр «Здоровье») от07.04.2014г. на имя ________а В.А.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в неупакованном виде, 20 мая 2014 года, гр.________ В.А.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из письменного обращения гр. ________а Владимира Анатольевича от 19 мая 2014 г. известно следующее: «…28 апреля 2014 г., на 142 км автодороги А 101, в 11 часов 30 минут, мой автомобиль остановил инспектор ДПС 2 роты ОБДПС ГИБДД УМВД России по Калужской области и после непродолжительной беседы предложили мне пройти освидетельствование на наличие в организме алкоголя и сдать анализы на предмет нахождения в организме наркотических средств и психотропных веществ. При этом, я был отстранен от управления транспортным средством и доставлен в ЦРБ г. Малоярославца, для сдачи анализов. После прохождения медицинского освидетельствования. После взятия у меня анализа мочи и установления факта состояния опьянения (Акт №3 медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством), вышеуказанным инспектором мне был возвращен мой автомобиль и разрешено следовать дальше… С 2011 г. я страдаю гипертонической болезнью 2 степени и принимаю валокордин, который содержит фенобарбитал…В период с 25.04.2014 г по 27.04.2014 г. я также принимал Валокордин в лечебных целях… ».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
Постановление Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. N 475. «Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 года № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.09.2004 N 115, от 10.01.2006 N 1, от 14.07.2009 N 512н, от 15.02.2010 N 85н, от 25.08.2010 N 723н, от 25.08.2010 N 724н).
«Лекарственные средства». Пособие для врачей. Издание 14-ое, переработанное, исправленное и дополненное. М.Д.Машковский. Москва. «Новая волна». 2002. 2 тома.
«Клиническая фармакология». Национальное руководство. Под редакцией Ю.Б.Белоусова, В.Г.Кукеса, В.К.Лепахина, В.И.Петрова. Москва. «ГЭОТАР-Медиа». 2009. 976 с.
«Фармакология». Харкевич Д.А. Москва. «ГЭОТАР-Медиа». 2006. 736 с.
«Диагностика и лечение хронических форм недостаточности мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью». Монография под ред. В.Ф. Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, 2011г.
«Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии» Е.П. Свищенко, В.Н. Коваленко. Киев «Лебедь» 2002 г.
«Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. Издано при поддержке Всероссийского научного общества кардиологов. Москва/Изд. «Литтерра». 2005г.
«Клинические лекции по неврологии» Н.К. Боголепов. Учебное пособие. Изд. «Медицина» Москва. 1971 г.
«ТСХ – Скрининг токсикологически значимых соединений, изолируемых экстракцией и сорбцией» Учебное пособие. Г.В. Раменская, Н.И. Кузнецова, Г.М. Родионова, А.Е. Петухов, под редакцией академика РАМН проф. А.П. Арзамасцева. «ГЭОТАР-Медиа». 2010 г.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ

Из светокопии определения 40 ОР №015822 «о возбуждении дела об административном правонарушении» от 28.04.2014г., на имя ________а В.А., 1969г.р.известно следующее: «…водитель ________ В.А. 28.01.1969 г.р. на 142 км. а/д А 101 с Ильинское управлял т/с Грейт Волл СС6460 КМ 25 г/н ________с признаками наркотического опьянения…».
Из светокопии рапорта инспектора ДПС 2-й роты ОБДПС ГИБДД УМВД России по Калужской области л-та полиции ________, от 28.04.2014г. известно: «…Докладываю Вам, что во время несения службы 28 апреля 2014 года, совместно с инспектором 2 роты ОБ ДПС старшим лейтенантом полиции ————-., на 142 км автодороги А 101 в 11 часов 30 минут была остановлена автомашина Грейт Волл государственный регистрационный знак ________под управлением ________а Владимира Анатольевича 28.01.1969 года рождения. После непродолжительной беседы с водителем возникло предположение, что он находится в состоянии наркотического опьянения, так как поведение его не соответствовало обстановке, зрачки были расширены, имелись покраснения глазных оболочек. ________ В.А. был отстранен от управления транспортным средством и доставлен в ЦРБ г. Малоярославца, для сдачи анализов на предмет нахождения в организме наркотических средств и психотропных веществ…».
Из светокопии протокола 40 КМ № 104905 «О направлении на медицинское освидетельствование на состояния опьянения», от 28.04.2014г. на имя ________а В.А. следует: «…28 апреля 2014 г. в 11ч.55 мин. Направлен для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения поведение не соответствующее обстановке, расширенные зрачки, покраснение глазных оболочек…».
Из светокопии Акта №3 медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет ТС (наименование учреждения МУЗ «ЦРБ Малоярославецкого района Калужской области»), от 28.04.2014г. на имя ________а В.А. известно следующее: «…28.04.14 г. 12ч.07 мин. Внешний вид освидетельствуемого – относительно опрятен. Видимых повреждений не выявлено. Речевая способность смазанная. Вегетативно-сосудистые реакции – бледность кожных покровов лица, легкая гиперемия склер. Дыхание – 18 в мин. Пульс – 78 уд. в мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Зрачки сужены, сохранены. Нистагм при взгляде в стороны – горизонтальный. Двигательная сфера – заторможен. Мимика – вялая. Походка – шаткая с разбрасыванием ног при ходьбе. Устойчивость в позе Ромберга – относительно устойчив. Точные движения – неточно с промахиванием. Дрожание пальцев рук – крупноразмашистый, тремор век. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств – валокордин, эгелок, панангин; употребление спиртного отрицает. Запах алкоголя и другого вещества изо рта – нет…28.04.14 г. 12ч.07 мин. Alcotest Grager 6810 – 0,00мг/л з/н АКДА – 0525 (дата последней проверки 04.02.14 г.). 28.04.2014 г. 12ч. 10мин. Взята моча на содержание наркотических и лекарственных средств ХТИ №1741 от 03.05.14 – 05.05.14 гг. клинико-токсикологической лаборатории ГБУЗ КО НКДО – обнаружен фенобарбитал. Точно время окончания освидетельствования 28.04.14 г. 12ч.25 мин. Врач – психиатр ________ В.Б…».

Из светокопии справки о результатах химико-токсикологических исследований (наименование учреждения «Химико-токсикологическая лаборатория ГБУЗ КО ДНКО») известно, что: «…исследование №1741, дата проведения химико-токсикологических исследований 03.05.14 – 05.05.14 гг. Специалист ХТЛ, Биолог ХТЛ ________ Н.Н.; фел. лаб. ________ Е.О. биологический объект – моча… при химко-токсикологических исследованиях обнаружены: Фенобарбитал на уровне предела обнаружения используемых методов…».
Из светокопии наркологического теста №954 (Drager) ГБУЗ КО «ЦРБ Малоярославецкого района», от 28.04.2014г. на имя ————а В.А. следует: «…Результат анализа – 0,00мг/л…».
Из светокопии протокола 40 КТ №086718 об отстранении от управлении транспортным средством от 28.04.2014 г. 11ч.35 мин., на имя ________а В.А. известно следующее: «…Поведение не соответствующее обстановке. Расширенные зрачки, покраснение глазных оболочек. Понятые: ________ Д.А., —- М.Е….».
Из светокопии рентгенодиагностического исследования №4051 (учреждение ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье»), от 14.10.2011г. на имя ________а В.А. известно: «…заключение – нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенопризнаки гастрита…».
Из светокопии рентгенодиагностического исследования №4051 (учреждение ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье»), от 27.09.2011г. на имя ________а В.А. следует: «…заключение – умеренно выраженный межпозвонковый остеохондроз грудного отдела позвоночника, остеоартроз нижних реберно-поперечных сочленений…».
Из светокопии протокола исследования №887/1 МРТ (учреждения ООО Сходня Академический хирургический центр) от 31.03.2014г. на имя ________а В.А. известно: «…заключение: МР – признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника…».
Из светокопии ЭКГ исследования № 1266 (учреждения ООО Сходня медицинский центр «Здоровье») от 01.12.2011г. на имя ________а В.А. следует: «…Диагноз – гипертоническая болезнь II ст…».
Из светокопии листа назначений (учреждение: ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье») от 07.04.2014г. на имя ________а В.А. следует: «…Назначено: 1. Эгилок 25 мг. 1т. 2 р.у/в; 2. Тромбо Асс 1т.1р. после ужина; 3. Панангин 1т.3р (2мес.). 4. Предуктал 35мг 1т. 2р. (1 мес.). 5. Персен форте 1т.3р…».

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

ВЫВОДЫ

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам, и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующим выводам:

Ответ на вопрос 1. «Какими заболеваниями страдает ________Владимир Анатольевич, 28.01.1969 г.р. (по представленным медицинским документам)? Какое лечение требуется ________у В.А., в связи с имеющимися у него патологиями?»

Согласно представленных на исследование медицинских документов у гр. ________а В.А., 1969 г.р. имеются следующие заболевания:

Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Гастрит.
Межпозвонковый остеохондроз грудного отдела позвоночника, остеоартроз нижних реберно-поперечных сочленений.
Гипертоническая болезнь II ст.

В представленных на исследование медицинских документах имеется лист назначений лекарственных препаратов (листа назначений (учреждение: ООО «Сходня» медицинский центр «Здоровье» от 07.04.2014г. на имя ________а В.А. «…Назначено: 1. Эгилок 25 мг. 1т. 2 р.у/в; 2. Тромбо Асс 1т.1р. после ужина; 3. Панангин 1т.3р (2мес.). 4. Предуктал 35мг 1т. 2р. (1 мес.). 5. Персен форте 1т.3р.)».

Эгилок – адренолитическое, антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое (уменьшает потребность миакарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии и увеличивает талерантность к физической нагрузке). Выводится почками в неизменном виде.

Тромбо Асс — (ацетилсалициловая кислота), антиагрегационное действие, уменьшение агрегации тромбоцитов. Профилактика тромбозов, эмболий. Инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения.

Панангин – (калия и магния аспарагинат), антиаритмическое, восполняющее дефицит магния и калия. Применяется при аритмиях, гипокалимиях, стенокардиях.

Предуктал— антиангинальное, антигипоксическое, цитопротективное, метаболическое. Влияет на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, улучшая их метаболизм и функции. Выводится почками в неизменном виде.

Персен — изготовлен на основе растительных экстрактов, которые обладают мягким седативным эффектом. Экстракт валерианы содержит монотерпены, валериановые кислоты, сексвитерпены, γ-аминобутировую кислоту, аргинин и глутамин. Успокаивает, улучшает настроение, снимает раздражительность и беспокойство. Оказывает эффект при психоэмоциональном напряжении и возбуждении. Улучшает засыпание при бессоннице. Не вызывает сонливости днем.
Экстракт мелиссы успокаивает и обладает спазмолитическим эффектом за счет флавоноидов, танинов (розмариновая кислота), гераниевого, неролиевого и цедратного масла, монотерпенов, кислот тритерпеновых. Потенцирует действие валерианы и мелиссы экстракт перечной мяты.

Показания к применению: Неврозы, профилактика психосоматических расстройств при наличии стрессогенных факторов; вегетососудистая дистония.

Помимо вышеуказанных препаратов ________ В.А. в период времени 25-26.04.2014 г. принимал препарат «Валокордин»

Валокордин – 100мл. содержат: этилбромизовалерианата и фенобарбитала по 2 г., хмелевого масла 0,02 гр., мятного масла 0,14 г. и 55% этанола. Спазмолитическое, сосудорасширяющее, седативное, снотворное. Показание к применению: раздражительность, беспокойство, бессонница, нарушение засыпания, невроз, вегетососудистая дистония, кардиалгия, тахикардия, коронароспазм, ИБС, артериальная гипертензия.

Фенобарбитал – медленно и полно всасывается в тонкой кишке, период полураспада составляет 2-4 часа, редко 10 часов, около 25-50% выводится почками в неизменном виде. Выделяется из организма медленно, что создает предпосылки для кумуляции (накопления). Побочные действия: ощущение разбитости, астения (недомогание и утомляемость), атаксия, нистагм – это самопроизвольное, независимое от воли человека колебательное движение глазных яблок, гипотония -это снижение артериального давления, сужение зрачков.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: Все вышеуказанные препараты гр. ________у В.А. назначены в соответствии с имеющимися у него заболеваниями, соответственно состоянию здоровья, и имеющихся у него заболеваний.

Ответ на вопрос 2. «Можно ли категорично утверждать, что гр. ________ Владимир Анатольевич, 28.01.1969 г.р. находился в состоянии опьянения (алкогольное, наркотическое и др.), при наличии у последнего в моче фенобарбитала?».

Действие любого медицинского препарата происходит при достижении его концентрации в крови человека, равной «минимальной терапевтической дозе». Кроме того необходимо учитывать, что барбитураты (в том числе и фенобарбитал) в небольших дозах оказывают седативный эффект (успокаивающий), в средних дозах – снотворный эффект, в больших дозах – наркотический эффект. Медицинский препарат «Валокордин» содержит действующее вещество – фенобарбитал, и применяется с седативной (успокоительной) целью, т.к. содержит относительно небольшое количество фенобарбитала, по сравнению с препаратами относящимися к фармакологической группе — «Снотворные средства». Также при применении препаратов содержащих фенобарбитал, возможно последействие (М.Д. Машковский «Лекарственные средства»), которое может проявляться у человека нистагмом, сонливостью, атаксией (расстройство движений), что могло наблюдаться (эффект последействия) у гр. ________а В.А., с учетом приема медицинского препарата – «Валокордин». При приеме внутрь препарат фенобарбитал медленно всасывается. Пик концентрации наблюдается через 1–2 ч. Период полувыведения у взрослых — до 4 суток а обнаружение в анализе мочи у гр. ________а В.А. фенобарбитала — это результат накопления после длительного приёма лекарственного препарата «Валокордин» в состав которого входит фенобарбитал.

Таким образом, учитывая что гр. ________у В.А., 1969 г.р., не проводилось химико-токсикологическое исследование крови на наличие сильнодействующих и психотропных препаратов/веществ (в том числе и на наличие фенобарбитала), т.е. факт наличия в крови вышеуказанных веществ не установлен, учитывая прием препарата «Валокордин» (применяется с целью седации (успокоительный эффект)) содержащего фенобарбитал, можно сделать вывод, что: утверждать в категоричной форме что гр. ________ В.А., находился в состоянии опьянения на момент его освидетельствования, т.е. 28 апреля 2014 года – не представляется возможным; а также не исключено наличие эффекта последействия препарата «Валокордин».

При освидетельствовании гр. ________а В.А., 28 апреля 2014 года, было выявлено: в поведении: заторможенность, медлительность, раздражительность, смазанная речь, бледность кожных покровов лица, легкая гиперемия склер, горизонтальный нистагм сужение зрачков, пальценосовая проба неточно с промахиванием, вялая мимика, дрожание пальцев рук крупноразмашистый, тремор век. Данные реакции, отнести в категоричной форме к симптомам воздействия барбитуратов (фенобарбитал) – невозможно, т.к. смазанность речи, нельзя исключить, что при произношении звуков у гр. ________а В.А. отмечается их нечеткость и «смазанность», что является индивидуальной особенностью голоса. Расширение зрачков указанное в светокопии протокола 40 КМ № 104905 «О направлении на медицинское освидетельствование на состояния опьянения», от 28.04.2014г. на имя ________а В.А. (расширение зрачков) не соответствует данным освидетельствования указанного в «Акте №3 медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет ТС (наименование учреждения МУЗ «ЦРБ Малоярославецкого района Калужской области»), от 28.04.2014г. на имя ________а В.А.» (сужение зрачков). Легкая гиперемия склер, возможна, т.к. при освидетельствовании было установлено повышение артериального давления 130/90 мм.рт.ст. Горизонтальный нистагм, неловкость движений, не являются патогномоничными (характерные для данного вида патологии) признаками употребления барбитуратов (фенобарбитал), и могут встречаться при других патологических состояниях.

Учитывая вышеизложенное, нельзя утверждать, что реакции проявившейся в виде вышеуказанных симптомов, были вызваны применением гр. ________ым В.А. барбитуратов.

Ответ на вопрос 3. «Может ли обнаруживаться препарат фенобарбитал в моче, у лиц принимающих медицинский препарат – «Валокордин»?».

1 мл раствора (48 капель) Валокордина содержит активные вещества — Фенобарбитал — 18,40 мг.

Валокардин 1г-54 капли;

1мл-48капли

Масса 1 капли-19мг

Обычная доза для взрослых составляет от 30 до 120 мг / сут. внутрь.

Учитывая, что медицинский препарат «Валокордин» содержит фенобарбитал (как одно из действующих веществ), а также учитывая факт того, что фенобарбитал выводится из организма почками, можно сделать вывод, что: при приеме медицинского препарата «Валокордин», обнаружение в моче фенобарбитала, является закономерным.

Ответ на вопрос 4. «Возможно ли применение препарата «Валокордин» при управлении транспортным средством (т.е. имеются ли медицинские противопоказания при приеме вышеуказанного препарата, при управлении транспортным средством)?».

Согласно научной литературы (М.Д.Машковский, «Лекарственный средства», 2002 год), какие-либо указания на то что, «Валокордин» противопоказан при управлении транспортным средством – отсутствуют (вышеуказанный литературный источник, Том 1, стр. 89).