Экспертиза качества стоматологической помощи

ЭКСПЕРТИЗЫ: Медицинская экспертиза, Экспертиза качества оказания медицинской помощи, Стоматологическая экспертиза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА №06/01-М /16

« 20 » января 2016 года — г. Москва

В период с « 03 » декабря 2015 года по « 20 » января 2016 года, на основании на основании письменного запроса _________

специалисты Центра медико-криминалистических исследований:

Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2001 года;
Кирова Елена Геннадьевна, врач-стоматолог, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «стоматология», сертификат специалиста по специальности – «стоматология терапевтическая», высшую квалификационную категорию, кандидат медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2002 года;

Изучили и проанализировала представленные документы, для ответов на вопросы входящие в их компетенцию, в отношении

гр. ________ Оксаны Николаевны, 1975 года рождения

Вопросы поставленные перед специалистом:

Правильно ли оказана медицинская помощь ________ в ООО «________»? Если нет, то какие имеются недостатки и к каким последствиям они привели?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

Заверенная копия Медицинской карты стоматологического больного № 30/7 215 из ООО «________» на имя ________ О.Н.
Заверенная копия Медицинской карты стоматологического больного № 30/7 215 из МЦ «Доктор Борменталь» на имя ________ О.Н.
Выписка из МЦ «Доктор Борменталь» на имя ________ О.Н.
Рентгенснимки на 2-х СД-дисках на имя ________О.Н.
Рентгенснимок на пленке от 08.08.2015 на имя ________ О.Н.
Рентгенснимки на бумажном носителе на имя ________ 9 листов.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из заявления ________ известно, что после лечения зубов в ООО «________ » ее состояние ухудшилось.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом были использованы следующие нормативные правовые акты:

Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
«Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003.
«Терапевтическая стоматология». Автор: Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Год издания: 1999.
«Терапевтическая стоматология. Болезни пародонта». Автор: Барер Г.М. Год издания: 2008.
«Заболевания пародонта». Автор: Грудянов А.И. Год издания: 2009.
«Клиническая ортопедическая стоматология», Автор: Иорданишвили А.К. Год издания: 2007.
«Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии» . Для студентов 3 курса. Автор: Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П. Год издания: 2006.
«Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии». Для студентов 4 курса. Автор: Лебеденко И.Ю., Еричева В.В., Маркова Б.П. Год издания: 2007.
«Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии». Для студентов 5 курса. Автор: Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П. Год издания: 2007
«Ортопедическая стоматология», Автор: Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Год издания: 2001.
«Ортопедическая стоматология», Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Год издания: 2003.
«Ортопедическая стоматология», 5-е издание. Автор: Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Год издания: 1998.
«Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками», Автор: Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. Год издания: 2007.
Диссертация Елдашева С.А. Методологические основы нормирования труда в современной терапевтической стоматологической практике. 2004 год.

Исследование представленных документов:

Из выписки из МЦ «Доктор Борменталь»: «07.08.2015 ________ О.Н., 10.01.1975г.р., обратилась в МЦ Доктор Борменталь, с острой болью при нажатии на верхние и нижние зубы справа. Со слов пациента, несколько дней назад было проведено лечение корневых каналов нескольких зубов в стоматологической клинике. Некоторые из пролеченных зубов были запломбированы, зубы 1.7, 4.4, 4.7, были оставлены открытыми, без временных пломб, с ватными тампонами в полостях, со слов пациента смоченными лекарственным веществом «Хлоргексидин», которые заложил туда доктор. Объективно: коронковые части 1.7, 2.7, 3.7, 4.4, 4.7 зубов разрушены на ½ часть, 2.3, 3.7 зубов под временными пломбами, 1.7, 4.4, 4.7 зубы открыты, с ватными тампонами в полостях, после удаления которых обнаруживается, что полости зубов заполнены пищевыми остатками. Слизистая оболочка по переходной складке в проекции корней 1.7, 4.4, 4.7 зубов с явлениями незначительной гиперемии и отека, болезненна при пальпации. Перкуссия 4.4, 4.7, 1.7 зубов вызывает резкую боль. На снимке обнаруживаются изменения в перерадикулярной области в виде расширения периодонтальной щели 1.7, 4.4, 4.7 зубов. Зуб 4.6 – коронковая часть отсутствует полностью, временная пломба сохранена. В корневых каналах зуба 4.6 прослеживается тень пломбировочного материала, изменения в перерадикулярной области в виде разрежения костной ткани с четкими контурами и признаки истончения твердых тканей зуба в области бифуркации корней. Верхняя треть корневых каналов зуба 4.6 расширена, подготовлена под вкладку. Перкуссия зуба 4.6 вызывает неприятные ощущения. Зубы 2.7, 3.7 обтурированы с выведением большого количества пломбировочного материала в перирадикулярную область. Рекомендовано: — эндодонтическое перелечивание корневых каналов зубов 1.7, 4.4, 4.7; — удаление зубов 1.5, 4.6; — консультация ортодонта, хирурга-имплантолога, ортопеда с целью составления плана лечения».

Из заверенной копии Медицинской карты стоматологического больного № 30/7 215 из ООО « ________» на имя ________ Оксаны Николаевны, 1975 г.р.: «Жалобы на глубокий перекрестный прикус и частичное отсутствие зубов. 30.07.2015 План лечения: Подготовка полости рта под протезирование с изменением прикуса, зоны улыбки, формы зубов и цвета зубов. 1. Удаление 3.4 зуба лежащего в орально-язычном положении. 2. Депульпация 14, 17, 27, 24, 37, 44, 46, 47 зубов (подготовка под протезирование). 3. Обработка 24, 36, зубов под вкладки оксид циркония. 4. Обработка (механическая) 17, 16, 14, 24, 26, 27, 34, 36, 45, 47 под оксид циркония с двумя мостовидными протезами из оксид циркония 14, 15, 16 зубов и 34, 35, 36зубов и обработка механическая 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42, 45, 44 под виниры. 30.07.2015. Диагноз: Орально-язычное положение 34 зуба, подготовка к протезированию. Лечение под местной и аппликационной анестезией «артикаин с адреналином форте». Произведено отслоение круговой связки 34 зуба и произведено удаление 34 зуба. Произведена ревизия лунки. Даны рекомендации. 04.08.2015. Диагноз: Депульпация 14, 17, 44, 45, 47 зубов с подготовкой под протезирование. Обработка под вкладку оксид циркония 24, 36 зубов. Лечение под местной и аппликационной анестезией «артикаин с адреналином форте» произведено вскрытие, препарирование пульпарной камеры 14, 17, 44, 45, 47 зубов, ампутация коронковой пульпы, мехобработка, экстирпация пульпы, медикаментозная и механическая обработка каналов 14, 17, 44, 45, 47 зубов, высушивание и пломбировка каналов пастой «эндометазон» и постановка временной пломбы под местной и аппликационной анестезией «артикаин с адреналином форте». 06.08.2015. Диагноз: Депульпация 27, 34, 37 зубов, подготовка под протезирование. Лечение под местной и аппликационной анестезией «артикаин с адреналином форте». Произведено вскрытие и препарирование пульпарной камеры 27, 34, 37 зубов, ампутация коронковой пульпы, мех. Обработка, экстирпация пульпы, медикаментозная и механическая обработка каналов 27, 34, 37 зубов, каналы 27, 34, 37 зубов оставлены в открытом состоянии из-за обильного крововыделения из каналов зубов, поставлена вата в полости зуба 27, 34, 37. Записана на дальнейшее лечение. 11.08.2015. Пациентка отказалась от лечения по семейным обстоятельствам. Произведен перерасчет оплаты… Подпись врача Григорян…, подпись пациентки отсутствует».

Из заверенной копии Медицинской карты стоматологического больного № 30/7 215 из МЦ «Доктор Борменталь»: на имя ________ Оксаны Николаевны, 1975 г.р.: «07.08.2015 Жалобы на боли при нажатии на нижний зуб справа. Объективно: 45 зуб на этапе лечения. Несколько дней назад, со слов пациента, было проведено лечение каналов 3-х зубов в стом. Клинике. В каналах не было оставлено медпрепараов, только ватные тампоны, смоченные хлоргексидином. Слизистая оболочка по переходной складке гиперемирована, отечна, коронковые части 44, 47, 17 зубов разрушены на 2/3 части. После удаления ватных тампонов, обнаруживаются полости, заполненные пищевыми остатками. Рекомендовано: хир. Обработка каналов 44, 47, 17 зубов с последующей мед. Обработкой «Colasept» и обтурацией. Направлена на onmt ильстой и сульго диагностики и составления плана лечения. Диагноз: Хронический периодонтит 44, 47, 17 зубов. Лечение… 1.08.2015. Жалобы на боли при нажатии на 47, 17 зубы. Диагноз: Хронический периодонтит 47, 17 зубов. Лечение… 13.08.215. Асептическая обработка каналов 45 зуба -«Colasept». 25.08.2015. Жалобы на боли при нажатии вверху слева. Объективно: 24 зуб ранее энд-ки лечен, в каналах тень пломбировочного материала до апексов. прес в перирад. Кл. в виде расширения РЭ щели. Временная пломба не сохранена. В полости зуба ватный тампон. Диагноз: Хронический периодонтит 24 зуба. Лечение… 01.09.2015. Замена временных пломб из Suptopak на 27, 37, 35 зубах на временные пломбы Sflaw . 22.09.2015. Жалобы отсутствуют. Объективно: 26, 27 энд-ки лечен, в каналах тень пломбировочного материала. В 28 изменения в перирад. Кап. В виде разрежения с нечеткими контурами. 27з – в виде расширенной РЭ щели. 27з выведение пломбировочного материала в перирад. Область. Диагноз: Хр. периодентит 26, 27 зубов. Лечение… 24.09.2015. Жалобы на боли при нажатии на десну в области 26 зуба. Объективно: 26 зуб на этапе лечения. Десна в области 26 гиперемирована, отечна, флюктуация при пальпации. Диагноз: Хронический периодонтит 26 зуба, в стадии обострения. Лечение… 01.10.2015. Жалобы отсутствуют. Объективно: 17 зуб на этапе лечения. Диагноз: Хронический периодонтит 17 зуба. Лечение… 06.10.2015. Жалобы отсутствуют. Объективно: 17з на этапе лечения. Временная пломба сохранена. Перкуссия безболезненна. Зуб ранее энд-ки лечен. В корневых каналах тень пломбировочного материала, изм. В перирад. Тк. В виде разрежения с нечеткими контурами. 16 зуб ранее лечен резорцин-формалиновым методом. Диагноз: Хронический периодонтит 17, 16 зубов. Лечение… 8.10.2015. Жалоб нет. Объективно: 26, 27з – на этапе лечения. Слизистая оболочка по переходной складке болезненная при пальпации. Перкуссия 26, 27 зубов болезненна. Диагноз: Хронический периодонтит 27, 26 зубов. Лечение… 13.10.2015. Жалобы на неприятные ощущения при надкусывании на верхний зуб справа. Объективно: 16 зуб на этапе лечения. Слизистая оболочка по переходной складке гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации. Перкуссия16 зуба вызывает неприятные ощущения. 44 зуб на этапе лечения. Перкуссия безболезненна. Диагноз: Хронический периодонтит 16 зуба в стадии обострения. Хронический периодонтит 44 зуба. Лечение… 14.10.2015. Жалобы отсутствуют. Объективно 47 зуб на стадии лечения. Диагноз: Хронический периодонтит 47зуба. Лечение… 27.10.2015. Жалобы на застревание пищи. Объективно: 27 зуб на этапе лечения, временная пломба сохранена п/кус. Диагноз: Хронический периодонтит 27 зуба. Лечение… 44, 47 зубы на этапе лечения. Диагноз: Хронический периодонтит 44, 47 зубов. Лечение…

При сравнительном анализе панорамных рентгенснимков на имя ________ от 06.05.2015 и от 08.08.2015, можно отметить следующее:

в соответствии с планом лечения выполнена депульпация здоровых зубов 17, 27, 35, 37, 47. Однако в плане не обоснована необходимость депульпации здоровых зубов.
на рентгенснимке от 08.08.2015 зафиксирован выход пломбировочного материала за пределы 27 и 37 зубов, что является недопустимым.
на обоих снимках в нижней челюсти справа под 4-м зубом имеется очаг неправильной округлой формы повышенной рентгенологической плотности (Одентома? Остеома?), природа которого не выяснена.

Рентгенснимок от 06.05.2015 на имя ________О.Н.

Рентгенснимок от 08.08.2015 на имя ________ О.Н.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

На основании проведенных исследований по представленным медицинским документам, и в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

Ответ на вопрос 1.

Правильно ли оказана медицинская помощь ________ в ООО «________»? Если нет, то какие имеются недостатки, и к каким последствиям они привели? При анализе медицинской документации на имя ________ можно выявить ряд недостатков в оказании ей медицинской помощи в ООО «________»: Из медицинских документов из ООО «________» видно, что у ________имеется глубокий перекрестный прикус. При составлении плана лечения доктор клиники выбирает конструкцию из оксид циркония, в то время как глубокий прикус является противопоказанием для постановки данного вида коронок. При выборе данной конструкции, было принято решение о депульпации зубов под конструкцию (подготовка зубов) — хотя одним из достоинств диоксида циркония является минимальное щадящее одонтопрепарирование и при соблюдении всех его правил нет необходимости удалять нерв (депульпировать) из здорового зуб. Каких-либо иных показаний к депульпации зубов в представленной медицинской документации не описано. При пломбировке каналов депульпированных 27 и 37 зубов пломбировочный материал располагается в прикорневой части зуба, что является недопустимым, так как может спровоцировать развитие патологических процессов, в первую очередь, воспалительного характера. При этом следует отметить, что данная рентгенологическая картина противоречит записям в меддокументации, где указано, что каналы 27 и 37 зубов оставлены открытыми. 06.08.2015 после обработки 27, 34, 37 зубов, их каналы оставлены в открытом состоянии, поставлена вата в полости зуба 27, 34, 37. Врач обосновывает подобную тактику «обильным крововыделением» из каналов зубов. Однако подобное является абсолютно недопустимым в современной медицинской практике. Врач не принял меры по остановке кровотечения (записи об этом в медицинской документации отсутствуют). Если же врачу не удалось остановить кровотечение, то, тем более, нельзя было оставлять пациентку без медицинского наблюдения. Кроме того, открытые зубные полости являются входными воротами для инфекции, в результате чего в окружающих тканях развивается воспалительный процесс, что и могло быть у ________к моменту ее обращения в МЦ «Доктор Борменталь». В дневниковой записи от 04.08 указано, что произведена депульпация 5 зубов одновременно (14, 17, 44, 45, 47 зубов), из которых 2 — 3 канальные (возможно и 4), выполнена механическая обработка и подготовка полостей 24, 36 зубов и их каналов под вкладки оксид циркония, выполнено снятие двухслойного слепка, поставлены временные пломбы. Согласно хронометражу и нормированию труда — среднее количество времени требующее для лечения одного зуба по данному плану составляет около 50 минут (диссертация Елдашева С.А. Методологические основы нормирования труда в современной терапевтической стоматологической практике 2004 год). Согласно этому, лечение данных зубов должно было занять около 6 часов, а также ещё требовалось дополнительное время для подготовки 2 зубов под вкладки, а также снятие 2-хслойного слепка. Выполнение такого большого объема работы за один прием вызывает большие сомнения, так как для пациента находиться с открытым ртом минимум 6 часов невозможно. А если работа выполнена в указанном объеме, следует ставить под сомнение ее качество. В медицинских документах из ООО «________» что проведена местная (без уточнения способа введения препарата: проводниковая, инфильтрационная, интролигаментарная, внутрикостная анестезия) и аппликационная анестезия. Обезболивание проводилось препаратом, содержащим артикаин и адреналин. форте. Но сам препарат (его название, концентрация действующих веществ и дозировка) не указан. В том числе, не выполнен расчет максимально допустимой суточной дозы анестетика при оказании стоматологической помощи 04.08: в одно посещение, согласно записям в меддокументации, выполнен большой объем медицинских манипуляций, требующих адекватного (достаточного) обезболивания. Врачом не дана оценка и не приняты меры для уточнения природы опухолеподобного образования в тканях нижней челюсти справа. Это было необходимо выполнить до начала подготовки к протезированию, чтобы исключить злокачественный опухолевый процесс. В представленной медицинской документации отсутствует согласие ________на проведение ей каких-либо медицинских манипуляций. Обращает на себя внимание небрежное ведение медицинской карты, противоречивость, неразборчивость и неполнота дневниковых записей; не собран анамнез по аллергии, хроническим заболеваниям, гепатиту, ВИЧ. Не описана зубная формула. Отсутствует описание панорамного рентгенснимка. На основании всего вышеизложенного следует считать, что медицинская помощь________ в ООО «________» оказана не в соответствии с общепринятыми стандартами и клинической практикой, имеются дефекты в ведении медицинской документации, а неправильная врачебная тактика спровоцировала у нее развитие острого воспалительного процесса, для лечения которого она обратилась МЦ «Доктор Борменталь».

Специалисты:

Максимова Т.В.
Кирова Е.Г.