Пример медицинской экспертизы (подследственный возможность принимать участие в следственных действиях

                                              

ЦЕНТР

МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автономная некоммерческая организация

115280 г.Москва, Велозаводская ул.д.4 офис 415/2

тел. (495)675-01-64(ф), (495)723-41-69, 8-905-586-30-71

cmki@mail.ru

ОГРН 1117799017995                  ИНН 7725350534

_____________________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  СПЕЦИАЛИСТА № 30/08-М/18

 

«08» августа 2018 года	г. Москва

В период с «07» августа 2018 года по «08» августа 2018 г., на основании обращения ———- Н.И. от 07.08.2018 года в помещении  Центра медико-криминалистических исследований,  специалист:

— Рахматова Лилиана Азаматовна, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, имеющая высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебной медицине и криминалистическим методам исследования, со стажем работы по специальности 22 года

 

провела исследование представленных медицинских документов в отношении здоровья

 

——————— 1982 г.р.

 

ВОПРОСЫ, ПОСТАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА:

 

1. Какие заболевания имеются у —————-., их степень тяжести, форма и стадия?
2. Возможно ли участие в следственных действиях —————-. с учетом его состояния? Может ли участие в следственных действиях вызвать ухудшение его здоровья? Каковы последствия для жизни и здоровья —————-. при не оказании своевременной и квалифицированной медицинской помощи в условиях проведения следственных действий?

 

         ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕДСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ             ДОКУМЕНТЫ:

 

1. Медицинская карта из ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ № 20000/18 на имя —————-., 1982 г.р. (заверенная в установленном порядке копия на бумажном носителе).
2. Выписка из медицинской карты из ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ № ————/18 на имя —————-., 1982 г.р.

 

 

 

 

ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС НАСТОЯЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для обращения в суд с жалобой (иском), а также для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.

После снятия государственной монополии на судебно-экспертную деятельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может проводиться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями.

На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).

Кроме того, научно-исследовательская деятельность в области судебной (внесудебной) экспертизы, не подлежит лицензированию (см. ст. 17 № 128-ФЗ «О лицензировании основных видов деятельности» от 08 августа 2001 года).

 

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ  ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

— Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

— Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

— Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. — Кардиология. Национальное руководство. 2007 г.

— Матусова А.П., Боровков Н.Н. — Практическая кардиология. 1999 г.

—    Оганов Р.Г. — Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей. 2008 г.

—     Оганов Р.Г. — Школа здоровья. Артериальная гипертония. Материалы для пациен-тов. 2008 г.

—   Г.Вейнер, Л.Левитт. Неврология. Издательство «ГЭОТАР Медицина». Москва. 1998. 256 с.

-Карлов, В.А. Эпилепсия /В.А. Карлов //Болезни нервной системы. Том 2. М.: Меди-цина, 2007 г.

— Кравчук, А.Д. Клиническая классификация последствий ЧМТ /А.Д. Кравчук, В.А. Охлопков //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998 г.

—  Авакян, Г.Н. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации) / Г.Н. Авакян, В.О. Генералов, О.М. Олейникова, Н.Н. Маслова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко. – М.: Поматур, 2004 г.

— Биллер, Х. Практическая неврология. – М.: Медицинская литература. – 2005. 10. Гехт, А.Б. Эпилепсия и эпилептические приступы /А.Б. Гехт, Ю.Б. Белоусов, А.В. Лебедева,  Н. Власов, Н.А. Павлов // В кн.: Неврология (национальное руководство). – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010 г.

— Барсуков, А.В. Синкопальные состояния в клинической практике /А.В. Барсуков, М.В. Диденко, С.Н. Янишевский, И.В. Шкодкин . – СПб.: «ЭЛБИСПб», 2009.

—  Виленский, Б. С. Инсульт / Б.С. Виленский, Н.Н. Аносов. — М.: Медицина, 1980 г.

—  Фонякин, А. В. Артериальная Гипертония И Инсульт: Стратегия и Тактика Антиги-пертензивной Терапии / А.В. Фонякин. — Москва: Гостехиздат, 2012.

— Веселова, М. О. Инсульт. Современный взгляд на лечение и профилактику / М.О. Веселова. — М.: ИГ «Весь», 2009 г.

—  Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф  Е.А. Широков. — М.: Кворум, 2010 г. — 244 c.

 

Исследование представленной документации:

 

Из медицинской карты из ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ на имя —————-., 1982 г.р. известно, что он поступил 16.07.2018 по направлению ГКБ № 51 по поводу ишемической болезни сердца. Диагноз клинический: Основной: Артериальная гипертензия 3 ст., 1 ст., риск 2. Осложнения: Нарушения ритма сердца – желудочковая экстрасистолия, пробежки ширококомплексной тахикардии. Синкопальное состояние от 13.07.2018. Сопутствующий: Состояние после множественных ЗЧМТ. Посттравматическая эпилепсия. Дорсопатия шейного отдела позвоночника.

ЭКГ от 17.07.2018: Заключение: камеры сердца не расширены. Глобальная и локальная сократимость сохранена. МР небольшая. ТР физиологическая.

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ   от 18-19.07.2018: Заключение: Основной ритм синусовый, минимальная ЧСС 54 в мин., максимальная 176 в мин… (плохое качество ксерокопии)…

…07.2018 Консультация невролога: Анамнез заболевания (со слов): в 2012 г. трижды травма головы… С этого времени периодические потери сознания без предвестников, нарушение ночного сна… С февраля 2018 г отметил подергивания в левой ноги… В течение полугода отмечает ухудшение синкопальных состояний, последнее 12.07.18. Неврологический статус: …при запрокидывании головы и повороте головы влево – появление мелкоразмашистого горизонтального нистагма вправо… Диагноз: Посттравматическая энцефалопатия. Эпидсиндром с редкими парциальными судорожными припадками. Синкопальное состояние от 12.07.18 г. Дорсопатия шейного отдела позвоночника. Симптом …слева. Даны рекомендации.

Из протокола МСКТ головного мозга от 17.07.2018: Заключение: КТ-картина единичного очага пониженной плотности в медиобазальных отделах правой лобной доли (более характерно для участка кистозно-глиозных изменений).

16.07.2018 Осмотр врача совместно с заведующим отделения: Жалобы при поступлении: на головные боли, головокружение, слабость, эпизоды синкопальных состояний. Анамнез заболевания: Длительно гипертоническая болезнь с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт ст., адаптирован на уровне 120/80 мм рт ст… Эпизодически отмечает эпизоды головокружения, слабости, замирания в области сердца. Отмечал эпизоды синкопальных состояний, последний 13.07.2018… Состояние после множественных ЗЧМТ. Посттравматическая эпилепсия… Общее состояние средней степени тяжести… Тоны сердца приглушены, ритм правильный… Границы сердца расширены на 1,5 см влево. ЧСС 71 в мин. АД 150/100 мм рт ст… ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 71 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Клинический диагноз: Основной Артериальная гипертензия 3 ст., 1 ст., риск 2 ССС. Осложнения: Нарушения ритма сердца – желудочковая экстрасистолия, пробежки ширококомплексной тахикардии. Синкопальное состояние от 13.07.2018. Сопутствующий: Состояние после множественных ЗЧМТ. Посттравматическая эпилепсия. 17.07.2018  На момент осмотра жалобы на головные боли, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести… Тоны сердца приглушены,  ЧСС 90 в мин. АД 140/70 мм рт ст… 18.07.2018 На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести… Тоны сердца приглушены,  ЧСС 90 в мин. АД 140/80 мм рт ст… … 2018 (дата «срезана» при ксерокопировании). Осмотр совместно с зав. Отделения: Клинический диагноз: Основной Артериальная гипертензия 3 ст., 1 ст., риск 2 ССС. Осложнения: Нарушения ритма сердца – желудочковая экстрасистолия, пробежки ширококомплексной тахикардии. Синкопальное состояние от 13.07.2018. Сопутствующий: Состояние после множественных ЗЧМТ. Посттравматическая эпилепсия.   Жалобы при поступлении: на головные боли, головокружение, слабость, эпизоды синкопальных состояний. Анамнез заболевания: Длительно гипертоническая болезнь с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт ст., адаптирован на уровне 120/80 мм рт ст… Эпизодически отмечает эпизоды головокружения, слабости, замирания в области сердца. Отмечал эпизоды синкопальных состояний, последний 13.07.2018… Хронические заболевания: Состояние после множественных ЗЧМТ. Посттравматическая эпилепсия…. Объективно: Общее состояние средней тяжести… Тоны сердца приглушены,  ЧСС 90 в мин. АД 150/100 мм рт ст… … ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 71 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭХО-КГ от 17.07.2018: Камеры сердца не расширены. Глобальная и локальная сократимость сохранена…

Холтеровского мониторирования ЭКГ   от  19.07.2018: Заключение: Основной ритм синусовый, минимальная ЧСС 54 в мин., максимальная 176 в мин. Зарегистрированы короткие пробежки ширококомплексной тахикардии. Наджелудочковая эктопическая активность представлена 5595 наджелудочковыми экстрасистолами, из них парные 85. Желудочковая эктопическая активность представлена 27839 желудочковыми экстрасистолами, из них парные 167. Пауз более 2 с не зарегистрированы… Выписан 24.07.2018 под наблюдение кардиолога.

Из выписки из медицинской карты из ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ № ———-/18 на имя —————-., 1982 г.р.: содержит вышеприведенные сведения из медицинской карты из ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ № 20000/18 на имя —————-., 1982 г.р., а также следующую информацию: УЗДГ БЦА от 23.07.2018: гемодинамически значимых стеноза и аномалий строения коронарных артерий не выявлено… пациенту показана консультация аритмолога… 24.07.2018 выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства.

 

Литературные данные.

Синкопе  (синкопальное состояние) – это не что иное, как обморок, который носит кратковременный характер и является обратимым состоянием. Во время потери сознания в организме проходят некоторые изменения, а именно – нарушается тонус мышц, функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Основной причиной развития такого состояния является недостаточное поступление крови к головному мозгу. Однако существует большое количество предрасполагающих факторов, начиная с сильного эмоционального напряжения и заканчивая протеканием какого-либо недуга. Такое расстройство имеет характерную симптоматику, среди которой сильные головокружения, нарушение зрения, нехватка воздуха, иногда судороги и собственно потеря сознания.  Основополагающим источником развития синкопе является изменение тонуса кровеносных сосудов, которые осуществляют питание головного мозга, из-за чего происходит недостаточный приток крови к этому органу. Но подобный процесс может сформироваться на фоне большого количества факторов. Таким образом, приступы потери сознания возникают по следующим причинам:

— ВСД (вегето-сосудистая дистония) – такое заболевание характеризуется тем, что человеческий организм является неприспособленным к изменениям окружающей среды, например, к перепадам температур или атмосферного давления;

— ортостатический коллапс – это состояние, которое возникает из-за резкой смены положения тела, в частности при резком подъёме из горизонтального или сидячего положения. Провокатором этого может послужить беспорядочный приём некоторых лекарственных препаратов, а именно для снижения АД.

— интенсивная нагрузка эмоционального характера – в подавляющем большинстве случаев сильный испуг сопровождается обмороком. Именно этот фактор чаще всего служит источником того, что развиваются синкопальные состояния у взрослых;

— резкое падение АД;

— нарушение сердечной деятельности и др.

Синкопальные состояния могут привести к:

— травмам головы или других частей тела во время падения. Описаны случаи, когда человек погибал от полученных при падении травм, особенно травм головы;

— снижению трудовой деятельности и качества жизни при часто повторяющихся обмороках;

— затруднению оценки своего состояния, потеря ориентации во времени, месте, текущих событиях, особенно если синкопальное состояние развивается на фоне хронической энцефалопатии.

Артериальная  гипертония – это систематическое стабильное повышение артериального давления (систолическое давление выше 139 мм рт ст. и/или диастолическое давление свыше 89 мм ртутного столба). Гипертония является самым распространенным заболеванием сердечнососудистой системы. Повышение артериального давления в сосудах происходит в результате сужения артерий и их более мелких ответвлений, называемых артериолами. Больные артериальной гипертензией отмечают, что приступ гипертонии начинается внезапно, вызывает резкое ухудшение самочувствия, и такое состояние сопровождается нарастающими симптомами: головной болью — часто в затылке, при которой человеку сложно даже повернуть головой из-за усиления боли; шумом (гулом) в голове, ушах; головокружениями; сердцебиением; потливостью; выделением слюны; болью в животе; мушками в поле зрения. Чем выше АД и более выражены изменения сосудов сетчатки или другие проявления поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Прогноз зависит от показателей давления. Чем выше его показатели, тем больше выражены изменения в сосудах и во внутренних органах.

Данное заболевание опасно не только поражением органов-мишеней (сердце, сетчатка, почки), но и острыми критическими состояниями, могущими привести к летальному исходу. К ним относятся:

— Гипертонический криз — внезапное и значительное повышение артериального давления, сопровождаемое резким ухудшением коронарного, мозгового и почечного кровообращения, называют гипертоническим кризом. Оно опасно тем, что существенно повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, таких, как: инфаркт миокарда, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, отек легких, расслоение стенки аорты, острой почечной недостаточности. Возникает гипертонический криз, чаще всего, после прекращения приема лекарственных препаратов, вследствие влияния метеорологических факторов, неблагоприятного психоэмоционального напряжения…

Гипертонический криз характеризуется возбуждением больного, беспокойством, страхом, тахикардией, ощущением нехватки воздуха. У больного наблюдается холодный пот, тремор рук, покраснение лица, иногда значительное, «гусиная кожа», чувство внутренней дрожи, онемение губ и языка, нарушение речи, слабости в конечностях. Нарушение кровоснабжения мозга проявляется, прежде всего, головокружением, тошнотой или даже однократной рвотой. Часто появляются признаки сердечной недостаточности: удушье, одышка, нестабильная стенокардия, выраженная в загрудинных болях, или другие сосудистые осложнения. Развиваться гипертонические кризы могут на любой стадии заболевания артериальной гипертонии.

— Геморрагический инсульт – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных). Геморрагический инсульт является крайне тяжелым заболеванием, часто приводящим к летальному исходу. Обусловлено это особенностью мозговых сосудов – они плохо спадаются, и кровотечение при их повреждении очень трудно остановить. Обычные кровоостанавливающие средства не проникают к сосудам мозга, оперативным же путем удаляются только гематомы, а для пережатия кровоточащего сосуда их не применяют. Пусковым механизмом кровоизлияния служит гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка, стресс, инсоляция (перегревание на солнце), травма.

Эпилепсия — это хроническое заболевание нервной системы, проявляющееся приступами, которые являются результатом чрезмерной гиперсинхронной активности нейронов головного мозга. Причины эпилепсии можно разделить на две большие группы: наследственная и приобретенная. Причины приобретенной ЭП разнообразны: сосудистые поражения головного мозга, метаболические нарушения, алкоголизм, черепно-мозговая травма, бактериальные или вирусные инфекции, ВИЧ, опухоли мозга… Посттравматическая  эпилепсия характеризуется в основном тем, что все симптомы начинают возникать после травмы головного мозга. Прямая причина посттравматической эпилепсии – ушиб головного мозга или его части. Существуют ранние приступы (развивается в остром периоде, когда не прошло и двух недель с момента травмы) и поздние приступы (возникают по прошествии двух недели после ЧМТ). По статистике у 12% процентов людей, перенесших черепно-мозговую травму без проникновения, возникает эпилепсия. Эпилептические приступы могут проявиться, как и через несколько часов после ЧМТ, так и через несколько лет… Судорожные припадки характеризуются внезапно наступившим гипертонусом мышц. Возникают тонические судороги, голова запрокидывается назад, больной падает, сбивается ритм пульса и дыхания, повышается артериальное давление. Человек может издать крик, который возникает из-за судорог мышц горла, изо рта может пойти пена. Сознание во время приступа отключено. Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Также посттравматическая эпилепсия значительно влияет и на психическую деятельность человека. Изменения касаются личностной сферы человека: появляется педантичность, эгоцентризм, ипохондричность, злопамятны, мстительны.  Нарушения касаются сферы внимания и памяти: больной не может удержать внимание на одном объекте, забывает нужную информацию и т.д.

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Какие заболевания имеются у —————-.?

Из представленных материалов известно, что у —————-. имеется ряд серьезных заболеваний:

— Артериальная гипертензия;

— Посттравматическая эпилепсия на фоне посттравматической энцефалопатии.

На фоне вышеуказанных заболеваний у пациента возникают синкопальные состояния – потеря сознания.

Также у него выявлены нарушения сердечного ритма – наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Это может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением артериальной гипертензии.

В связи с имеющимися у него заболеваниями пациент предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, слабость. Кроме того, отмечает регулярные эпизоды потери сознания. Подъем артериального давления до 140-150/80-100 мм рт. ст. у —————-. неоднократно зафиксирован при врачебном осмотре в период пребывания на стационарном лечении в ГКБ № 51.

Неоднократные нарушения сердечного ритма у него зафиксированы при инструментальном обследовании (Холтеровское мониторирование ЭКГ) 18-19.07.2018 г.

Морфологическая основа для возникновения эпидприпадков выявлена при МСКТ головного мозга от 17.07.2018 г.: выявлена КТ-картина единичного очага пониженной плотности в медиобазальных отделах правой лобной доли (более характерно для участка кистозно-глиозных изменений). Как правило, подобные очаги возникают в местах ушиба головного мозга после проведенного лечения.

 

2. Возможно ли участие в следственных действиях —————-. с учетом имеющихся у него заболеваний и его состояния? Может ли участие в следственных действиях вызвать ухудшение его здоровья? Каковы последствия для жизни и здоровья —————-. при не оказании своевременной и квалифицированной медицинской помощи в условиях проведения следственных действий?

Следственные действия для большинства людей являются источником стресса. Как указано в приведенных выше литературных данных, стресс способствует усугублению всех имеющихся у него заболеваний:

— возможно развитие эпиприпадка с падением, возникновением эпистатуса. В результате падения не исключено получение травмы, в том числе перелома основания черепа при падении навзничь;

— не исключается развитие гипертонического криза и даже геморрагического инсульта. Последнее состояние требует незамедлительной госпитализации для решения вопроса об оперативном вмешательстве, без которого такие пациенты часто погибают. Наиболее важно госпитализировать больного в самое ближайшее время до развития отека головного мозга, его сдавления излившейся кровью. При развитии этих осложнений гибель пациентов стремится к 100%.

Также стресс может вызвать возникновение серии экстрасистол, что также потребует незамедлительной госпитализации для предотвращения развития мерцания и трепетания предсердий – грозного осложнения, которое без должной терапии приводит к остановке сердца.

Учитывая имеющиеся у —————-. заболевания и состояния, тот факт, что 24.07.2018 г. (две недели назад) он выписан из стационара, где проходил лечение, под наблюдение кардиолога по месту жительства,    до стабилизации его состояния и прохождения курса амбулаторного лечения с документальным подтверждением наступившей ремиссии,  и, согласно данных представленных медицинских документов,  в настоящее время Ромайский А.Е. принимать участие в следственных действиях не может.

 

 

 

Специалист:                                                  Л.А. Рахматова