Экспертиза качества оказания медицинской помощи — Липосакция

Вопросы поставленные перед экспертами

1. Имелись ли какие-либо противопоказания к проведению операции, не установленные в ходе предварительной диагностики и возможные последствия, о которых ________ М.А. не была предупреждена до проведения операции?
2. Соответствует ли проведенная операция и последующее послеоперационное наблюдение требованиям, обычно предъявляемым к такого рода операциям?
3. Имелись ли какие-либо нарушения со стороны лечащего врача при проведении операции и послеоперационном наблюдении?
4. Причинен ли вред здоровью ________ М.А. и имеется ли прямая причинно-следственная связь между оперативным вмешательством и изменениями, возникшими вне зоны оперативного вмешательства, и какова эта связь, если таковая связь имеется?

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

• Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
• Приказ № 346 н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
• «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.
• «Руководство по судебной медицине».  Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.
• «Принципы организации работы и алгоритмы проведения экспертных исследований в медико-криминалистическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы». Саркисян Б.А. Методическое пособие. Барнаул .2011 г.
• «Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.
• «Судебная медицина». Учебник для студентов ВУЗов по специальности «судебная экспертиза». «Норма», М., 2008, 431 с. Гедыгушев И.А. Под ред. Крюкова В.Н. и Буромского И.В.
• Лобанова С.Н.  К вопросу о косметической абдоминопластике.  Современные вопросы косметологии. М., 1985. — с. 115-117.
• Фёдоров Ю.Ю., Розанова А.С.  Липосакция.  Хирургия. 1998. — № 5.-
• Фёдоров Ю.Ю., Виссарионов В.А. / Комплексная оценка медико-социальной эффективности эстетической абдоминопластики. // Анн. пластич. реконстр. и эстетич. хир. 2000. — т. 1.
• Уилльям Ханк, Герхард Заттлер Липосакция Перевод с англ. под общей редакцией  В. А. Виссарионова Научный редактор перевода А. Б. Столярж — д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ Издательство Рид Элсивер, «Практическая Медицина», 2009 год

Исследование представленных материалов и медицинских документов

Из материалов гражданского дела « 2-2434/18 по  исковому заявлению ________ Марии Александровны к ООО «________», о взыскании морального вреда, причиненного вредом здоровью (МО «________- городской суд») известно следующее:

       Листы дела 36-41: Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья: 10 января 2017 года в ООО «________» расположенному по адресу г. Москва, г. Зеленоград, Панфиловский проспект, д.10, мне, ________ Марии Александровне, 1989г. рождения была выполнена абдоминопластика с переносом пупка, локальная липосакция и ушивание диастаза прямых мышц живота (диагноз прописан согласно полученной выписки из амбулаторной карты от 03.03.2017г.). Операция была проведена специалистом клиники ООО «________» ________ Денисом Евгеньевичем. В процессе перевязки 14 января 2017 г. мною был обнаружено появившееся углубление (впадина) над пупочной областью, (фото прилагается). Вставать без бандажа было запрещено, поэтому оценить полноценно дефект возможности не представлялось. 20 января 2017 г. было разрешено сходить первый раз в душ. Был снят бандаж и в вертикальном положении оценен и сфотографирован живот в разных проекциях. В этот же день ________ Д.Е. были отправлены фотографии и вопросы о сформировавшейся впадине. Врач уверил, что говорить о результатах абдоминопластики рано.     Так же врач сообщил что адбоминопластика была выполнена без переноса пупка, и что данные складки формирует бандаж.

25 января 2017 г. ________ Д.Е. были отправлены свежие фотографии в разных проекциях живота с повторным вопросом о появившемся углублении. Врач повторился что «данные формы появились за счет бандажа, что нагрузка перераспределиться». Но если результат не будет удовлетворять, то «вверх можно подкорректировать липолитиками».

В начале марта, на осмотре, я попросила, чтобы ________ Д.Е. написал мне выписку из амбулаторной карты. В выписке я попросила указать информацию необходимую для общей картины анамнеза жизни, а именно:

1. Номер карты больного;
2. Диагноз (с уточнением);
3. Вид операции и кем операция проведена;
4. Какой шовный материал использовался (внутренний/внешний);
5. Вид наркоза, его длительность и кем проведен;
6. Липосакция. Вид липоксации. Липосакция каких участков была проведена.
7. Какие медикаментозные средства использовались в процессе проведения операции, в реабилитационном периоде;
8. Были ли осложнения и какие;
9. Когда и в каком состоянии пациент был выписан домой;
10. Копии всех анализов; Оригинал флюрографии; Оригинал справки стоматолога.
11. Копия соглашения о проведении абдоминопластики.
12. Копия соглашения о проведении липосакции.
13. Фотографии “до” сделанные оперирующим хирургом перед операцией, (скинуть на флешку или на почту ________@mail.ru)

3 марта 2017г. мною была получена выписка. В выписки отсутствовала некоторая запрошенная информация, а так же возникло некоторое недопонимание, а именно:

1. В выписке указано, что абдоминопластика была выполнена с переносом пупка. Ранее, врач письменно сообщал, что делали без переноса пупка. Здесь хочется иметь ясность, какая операция была выполнена пациенту, и почему врач путается в показаниях?
2. Липосакция локальных жировых отложений. Не совсем понятно слово «локальных». Специалисты данного профиля указывают анатомические зоны. На консультациях у пластических хирургов, я не смогла объяснить, где мне делали липосакцию, и слово «локально» вводило всех в заблуждение. Так же на словах, во время перевязок, ________Д.Е. сообщал, что липосакции не было, и весь жир который был удален, это тот жир «который в процессе операции налип на салфетки».
3. Какой шовный материал использовался (внутренний/внешний). Для полного анамнеза, а так же при необходимости каких-либо дальнейших операций, я как пациент, имею право получить данную информацию.
4. Вид наркоза и его длительность. В выписке не указано что использовался внутривенный наркоз длительностью более трех часов.
5. Какие медикаментозные средства использовались в процессе проведения операции, в реабилитационном периоде. Для полного анамнеза, а так же при необходимости каких-либо операций, я как пациент, имею право получить данную информацию.
6. Когда и в каком состоянии пациент был выписан домой. Я была отправлена домой в день операции, через четыре часа после ее завершения. Забирали меня из клиники в день выписки мой муж и родной брат. Так как операция по абдоминопластике с ушиванием диастаза считается одной из самых сложных в пластической хирургии, и первые сутки необходим только постельный режим, а далее по состоянию больного полагается наблюдение, уход медперсоонала и полный покой, действия ________а Д.Е. оцениваю как халатные.

В день получения выписки, когда я находилась в клинике, ________ Д.Е. проводил меня в кабинет генерального директора, где совместно с ________ В.П. оценил результат, обратив внимание на то, что прошло еще мало времени после проведенной операции. Мне было обещано, при необходимости, провести бесплатно процедуру липофилинга, для восстановления внешнего вида живота. Морозов В.П. дал мне визитку, написав на обратной стороне свой личный мобильный номер, с пожеланием все необходимые вопросы решать с ним.

8 марта 2017г.________ Д.Е. было отправлено сообщение с просьбой внести вышеприведённые изменения и добавления в выписку и предоставить копии соглашений.

В ответ ________ Д.Е. написал, что считает, что меня кто-то настраивает против него.

А так же сформировал мнение, что я требую от него деньги. (Дословно в письме «Если вам нужны деньги так и скажите»). Полагаю, что к такому выводу его подвела ранее сложившаяся ситуация, а именно, в день операции, после ее проведения, мой муж и я находясь в кабинете у ________а Д.Е. спросили о конечной стоимости операции. ________ Д.Е. сообщил, что 80 000 (восемьдесят тысяч рублей) необходимо оплатить в кассу клиники и 30 000 (тридцать тысяч рублей) оплатить ему на руки сейчас, с просьбой, чтобы никто об этом не знал. Муж и я не придали значения ситуации странной оплаты, так как в тот момент я находилась в постоперационном состоянии (прошло не более четырех часов после завершения операции), меня тошнило, кружилась голова, и было тяжело и больно находиться в сидячем положении и передвигаться в общем, а муж очень переживая за мое состояние. Оплата была произведена 80 000 (восемьдесят тысяч рублей) в кассу клиники и 30 000 (тридцать тысяч рублей) на руки ________ Д.Е.

Так же довожу до Вашего сведения, что все последующие перевязки и последующие послеоперационные осмотры были оплачены отдельно, в стоимость операции не входили.

В ответ на вопрос про деньги, я сообщила________ Д.Е., что скорей всего он меня путает с другой категорией людей, я не являюсь вымогателем или мошенником, всегда полноценно оплачиваю весь объем произведенных услуг, если они были качественно предоставлены. Напомнила о том, что он сам мне писал, что пупок не переносился, а так же сообщила, что как пациент имею право получить на руки выписку с требуемой информацией.

________ Д.Е. ответил, что выписка предоставленная мне 3 марта 2017г. полностью соответствует всем требованиям медицинской документации. Данным сообщением он дал ясно понять, что никаких изменений и дополнений, которые я запрашивала, вносить он не будет.

После вопроса про деньги и понимания, что дополнительной информации в выписке, являющейся очень важной для дальнейших процессов я не увижу, я прекратила все общение с ________Д.Е.

22 марта 2017г. мне позвонил ———— Д.Е. Он поинтересовался об углублении на животе, о формах живота в целом, и предложил сделать процедуру липофилинга. Я сообщила, что по его совету, в данный момент (с 20.03.17 по 30.03. 17) я провожу курс массажа живота. ________Д.Е. сообщил, что процедуру необходимо сделать не позднее начала следующей недели, потому что он улетает в отпуск на неопределенный срок. Мне пришлось прервать курс массажа живота, выполнив недельный курс, вместо положенных 14 дней, для того, чтобы провести процедуру липофилинга.

27 марта 2017г. ________ Д.Е. провел мне процедуру липофилинга живота.

28 марта 2017г. я написала вопрос, когда можно оценивать результат проведенной процедуры. Врач сообщил, что результат оценивать не раньше чем через два месяца. По истечению одного дня после процедуры липофилинга визуально никаких изменений в области углубления не произошло, появился сильный отек живота в целом.

26 апреля 2017г. я поинтересовалась о том, когда ________ Д.Е. будет в клинике, что внешний вид живота не изменился, и хотела бы иметь понимание, что делать дальше.

________Д.Е. попросил выслать фото, после чего сообщил, что не надо спешить, живот выглядит на много лучше, ямка будет уменьшатся. Обратил внимание, что прошел всего один месяц, а «липофилинг два месяца действует» и что позже можно «поколоть лидазу» «поделать электрофорез с лидазой семь процедур». Мое мнение, объективно рассмотрев фотографии и живот, что никаких улучшений после проведенной процедуры липофиллинга не наступило.

С 26 апреля 2017г. я в контакт с ________ Д.Е. больше не вступала. Моим здоровьем и результатом он не интересовался.

10 июля 2017г. прошло ровно пол года после сделанной операции абдоминопластика с переносом пупка, локальная липосакция и ушивание диастаза прямых мышц живота (диагноз прописан согласно полученной выписки из амбулаторной карты от 03.03.2017г.). Согласно общепринятым рекомендациям, в том числе и рекомендациям ________а Д.Е., после истечения полугода после проведенной операции, необходимо показаться врачу, оценить состояние здоровья и полноценно оценить результат проведенной операции. Я позвонила в ООО «________» для того, чтобы записаться на прием к ________ Д.Е. Специалист приема входящих звонков ответила, что ________ Д.Е. давно у них не работает.

На мой вопрос, кто теперь будет оценивать результат проведенной им работы, специалист посоветовала обратиться к их новому пластическому хирургу.

В период с мая 2017г. по сентябрь 2017г. я обращалась к ведущим московских пластическим хирургам, с вопросом о восстановлении формы живота, и изменения формы

пупка. Никто из врачей мне не дали гарантию, что смогут устранить все недостатки возникшие после проведенной операции абдоминопластики в клинике ООО «________». Некоторые хирурги вообще отказались от проведения операции, т.к. не видят решения сложившейся проблемы.

Обращаясь в клинику ООО «________» для проведения операции абдоминопластика с ушиванием диастаза, я рассчитывала получить аккуратный, подтянутый живот. В результате проведенной операции я получила эстетическую деформацию живота, явный внешний дефект в виде углубления (впадины) над пупочной областью, на всей области живота выделяются неровности, пупочное кольцо имеет неправильную форму (натянут вверх) и имеет кривизну.

В связи со сложившейся ситуацией у меня остается под вопросом качество используемого материала и грамотность подхода проведенной внутренней работы по устранению диастаза прямых мышц живота.

В настоящее время я испытываю моральные и физические неудобства из-за формы своего живота. У меня появился комплекс неполноценного человека, что мешает мне уверенно чувствовать себя на пляже, в бассейне, где я занимаюсь, а так же в личной жизни. Периодически возникает депрессионное состояние, в связи с тем, что мне необходима будет еще одна операция, которая потребует моральных, материальных и физических затрат. Мне необходимо будет перенести еще один общий наркоз, принимать необходимые медицинские препараты, опять носить бандаж не менее одного месяца, а может и дольше, в зависимости от хода операции, быть не способной несколько дней уделять должное внимание своей семье, пережить еще раз страх, боль и дискомфорт.

Со мной не был подписан договор на оказание платной медицинской услуги, что является грубым нарушением постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

ВОПРОСЫ К ЭКСПЕРТИЗЕ:

1. С каким диагнозом, по каким показаниям и какого числа гр. ________ М.А. поступила в клинику ООО «________»?
2. Какие медицинские манипуляции (диагностические, лечебные, иного характера) были проведены гр. ________М.А. 10.01.2017 г.?
3. Соответствовал ли объём диагностических мероприятий, проведённых в ООО «________», стандартам оказания медицинской помощи и если нет, то в чём было несоответствие?
4. Какими стандартами медицинской помощи регламентирован порядок её оказания при проведении операции «Абдоминопластика с переносом пупка, локальная липосакция, ушивание диастаз прямых мышц живота»?
5. Какие показания имелись у гр. ________М.А. для назначения операции «Абдоминопластика с переносом пупка, локальная липосакция, ушивание диастаз прямых мышц живота», проведенной 10.01.2017 г.?
6. Правильный ли вид Абдоминопластики был выбран врачами клиники ООО «________» по данным проведенных диагностичееских исследований гр.________ М.А.?
7. В соответствии с существующими стандартами, клиническими рекомендациями, клиническими протоколами была проведена предоперационная подготовка пациентки в том числе: проведение анализов (общих мочи и крови), на гепатит и ВИЧ, на свертываемость крови, ЭКГ и флюорографии и т.п.
8. Какие лекарственные средства, с какой целью и в каких дозах вводились гр. ________ М.А. в послеоперационном периоде?
9. В соответствии с подробным протоколом операции оценить технически правильно и методически верно была проведена операция гр. ________ М.А. 10.01.2017 г.?
10. На какие сутки врачом клиники ООО «________» разрешено было вставать пациентке после операции, на какие сутки гр. ________ М.А. была выписана из клиники? Соответствуют ли данные назначения врача общепринятым стандартам, методичесим рекомендациям, клиническим протоколам ведения больных после проведенной операции «Абломинопластики»?
11. Как протекал восстановительный (реабилитационный) период у пациентки после проведенной операции в ООО «________»?
12. Какой результат должен быть достигнут после проведения операции «Абдоминопластики» и был ли он достигнут врачами клиники ООО «________» в отношении гр. ________ М.А.?
13. Имеется ли причинно-следственная связь между лечебными мероприятими, которые были проведены гр. ________ М.А. врачами клиники ООО «________» и наступившими последствиями физического, эстетического, иного характера?
14. Имелись ли какие либо дефекты оказания медицинской помощи врачами клиники ООО «________» в отношении гр. ________ М.А., а именно: на подготовительном этапе операции, предоперационной подготовке, послеоперационной периоде, общем ведении пациентки?
15. Причинен ли действиями врачей клиники ООО «________» вред здоровью гр. ________М.А.? Если да, то какой степени тяжести?
16. Какова была техника выполнения операции абдоминопластики (конкретно с переносом или без переноса) пупка гр.———— М. (по представленным медицинским документам и очного освидетельствования)?
17. Какой вид анестезии при проведении операции абдоминопластики применялся ( с подробным описанием предоперационной подготовки, подробным протоколом анестезиологического пособия-вид анестезии,наркозная карта, пути введения препаратов).

Примечание:

Для проведения экспертизы нужны медицинские документы:

• Медицинская карта ООО «________».
• Подробный протокол операции (возможно видеопротокол)
• Анестезиологическая карта (с описанием подготовки пациента к аесезии, подробными данными пациента (рост, вес, измерением АД, аллергологические пробы на переносимость лекартсвенных препаратов…)
• Все анализы проведенные при подготовке к операции и за 2-недели до операции.

«Лист дела 43»:  28.12.16. Консультация хирурга Центра амбулаторной хирургии

Ф.И.О.: ________ М.А. Возраст: 19—. Жалобы на образование в области пупка и белой линии живота Anamnesis morbi: в течение длительного времени Аллергоанамнез : не отягощен Сопутствующие заболевания: отрицает. При осмотре: по ходу белой линии живота отмечается диастаз прямых мышц до 2,0-3,0 см, расширение пупочного кольца до 1,0 см.

Диагноз: Комбинированная грыжа белой линии живота и пупочного кольца.

Рекомендации: хирургическое лечение в плановом порядке в ЦАХ

«Лист дела 46» 12.12.16. Хирург  Жалобы: на выпячивание выше пупочной области. Со слов пациентки данные жалобы появились в сентябре 2016 г. (после родов). Об-но: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот при осмотре не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. По ходу белой линии живота определяется диастаз прямых мышц до 3,0 см; расширение пупочного кольца до 1,0 см Диагноз: Пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц живота Рек-но: Коне, хирурга ЦАХ для решения вопроса хирургического лечения

Исследование медицинской документации

Из медицинской карты амбулаторного больного (номер не указан) на имя ________ Марии Александровны 20.09.1989 г.р ( Учреждение: ООО « ________», г. Москва) известно следующее: Дневниковые записи:

05.01.17 Жалобы на расхождение мышц передней брюшной стенки, не нравится п/о рубец от Кесарева сечения 15.09.16. Гепатиты, туберкулёз, вен.заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает, не курит, аллергии на лекарства не было, не курит. Состояние удовлетворительное. Заболеваний сердца и лёгких не обнаружено, Живот не вздут, мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, дизурии нет. См фото. Статус локалис: При напряжении прямых мышц живота от мечевидного отростка и ниже пупка на 5 см расхождение, 3 см в верхней трети, 4см в средней трети. Слабость пупочного кольца. Диагноз: Диастаз прямых мышц живота. Рекомендована на абдоминопластику под комбинированной анестезией с липосакцией передней брюшной стенки, перемещении пупка на высоту 2-4 см выше. Планируется операция на 10.01.17 г…

10.01.17 Хирург. Жалобы прежние. Состояние удовлетворительное. Заболеваний сердца и лёгких не обнаружено, физиологические отправления в норме. Согласована операция без переноса пупка с кожей с переносом внутренним. В связи с наличием жалоб наличием диастаза прямых мышц живота планируется абдоминопластика ч/з кесарево сеч. Согласие получено, противопоказаний не выявлено.

10.01.17. Перед операцией р-р кетанла в/м р-р супрастина 1,0 в/м. Под комбинированной анестезией р-ром Кляйна 400 мл  в/в произведено иссечение старого п/о рубца от кесарево сечения, липосакционными коннюлями согласно разметке произведена множественная перфорация пластинки  Мальсона. После увеличения мобильности кожи сверху ограниченной реберными дугами с боков передними подмышечными линиями произведено удаление жировой ткани отсосам 400 и острым путем по белой линии с целью уменьшить и создать естественную белую линию. Выделенные края ап прямых мышц живота. Края ушиты с дубликатурой не рассасывающими швами лавсан 2 (пупок перемещен после маркировки и отсечения на 2,5 см выше. Диастаз ушит, лавсан 2 до белой линии на 3 см выше лобкового сочленения, установлены два дренажа, справа по флангу по раны, слева по дну раны. Фасция Томсона ушита 3,0. Ас. Повязка на п/о швы. Контроль гемостаза (далее не разборчиво написано 4 слова).

10.01.17 17 час 30 мин Хирург. Пациентка транспортирована в палату. На кровати с поднятым головным концом, в сознании, адекватна, хочет пить. Боли не беспокоят. Язык сухой, кожные покровы физ-ой окраски. Дыхание свободное, через нос. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот: повязки сухие, по дренажам следы геморрагического отделяемого. Продолжить инфузионную терапию. Sol/ NaCl 200 ml в/в, Sol Dicinoni 2,0в\в однократно,  sol diclofenac 3,0 в/м 1 р/д; Sol suprastini 1,0  в/м 1 р/д на ночь. Можно пить воду. Продолжить наблюдение.

10.01.17 18 час 30 мин Хирург. Жалоб активно не предъявляет. В бандаже. Сидит уверено, ходи полусогнуто (по рекомендации), болезненно в область п/о швов. По дренажам справа 10 мл, слева 5 мл геморрагического отделяемого, повязки сухие. АД 120/70 мм.рт.ст. Мочилась самостоятельно. Просит отпустить домой. Пациентка отпущена домой под контролем мужа. Р-но: горизонтальная транспортировка (для уменьшения болевого) с с согнутыми коленями. Наз-но: Таб Дицинон по 2т р/д 2 дня, далее по 1 т 3р/д 2-дня; таб. Найз по 1 т 2р/д 5 дней до 10 дней. Таб супрастин 1т на ночь 3 дня. Диклофенак 3,0 1р/д до 5 дней; таб Омепразол по 10 мг 1 р/д. Перевязка на 11.01.17.

11.01.17 Хирург. Жалобы на умеренные боли в области п/о швов при движении и транспортировке на перевязку. Состояние стабильное. Cor pulm б/о. Газы отходят, дизурии нет. В бандаже. Ст локалис: Повязки умеренно промокли серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажам справа до 5 мл, слева до 20 мл геморрагического отделяемого, повязки сухие. АД 120/70 мм.рт.ст. Мочилась самостоятельно. Смена повязок и новые перчат емкости. Признаков воспаления по линии швов нет. Скопление и затеков нет. Лечение получает, продолжает. Перевязка на 13.01.17.

13.01.17 Хирург. Состояние стабильное. Cor pulm б/о. Живот не вздут, передвигается согнутой, в бандаже, физ отправл в норме. Ст локалис: Повязки незначительно промокли серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажам справа до 10 мл, слева следы геморрагического отделяемого. Дренажи удалены. Ас. Повязка. Липкие ленты для формирования контуров живота. Лечение продолжает. Доп назначений нет. Перевязка на 18.01.17.

18.01.17 Хирург. Жалобы на боли в области п/о швов при движении. Состояние стабильное. Cor et pulm б/о, живот не вздут, мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Линия п/о швов сухая, признаков воспаления нет, зажили первичным натяжением, удалены краевые узелки. Ас. Повязки. Рек-но: ношение бандажа до двух месяцев без сильного перетягивания широкого на липучках с целью профилактики растяжения, уменьшение нагрузки на швы более 5 кг не поднимать, линию швов обрабатывать р-м хлорексидина 1 р в сутки до исчезновения корочек. Явка ч-з 2 месяца

25.02.17. Жалобы на образования диастаза мышц живота, на некрасивый живот, находится в незначительной панике. Во время беседы показывает заключение УЗИ с указанием диастаза размерами 2,5 см 2,3 см по линии швов сделанном в Волынке в больнице. Пациентка осмотрена. Состояние стабильное. Cor et pulm б/о. Снят бандаж широкий с узкими лентами сильно затянутый чуть выше пупка. Снят по линии растяжения над пупком по средней линии втяжение кожи и подкожно-жировой клетчатки с незначительным слоем ПЖК до 1,5 см ч/з к-й пальпируется плотная линия дупликатура с нитями по одной линии. Втяжение до 3см длиной. Выбухание пжк толщиной 3-4 см под линией втяжения по средней линии. Диастаз не пальпируется ни в положении стоя, ни в положении лежа при напряжении живота. Прямые мышцы живота сопоставлены. Выполнено УЗИ передней брюшной стенки. Диастаза не обнаружено. С пациенткой проведена беседа, что диастаза не обнаружено. Пациентке обращено внимание на несоблюдение рекомендаций врача, пациентка приехала в бандаже с двумя с узкими липучками, что вероятнее всего явилось причиной образования дефекта. Пациентке объяснена роль и влияние бандажа, на что пациентка сказала: Я так ношу, потому что так носили мои подружки. Объяснено более подробно, что каждый индивидуален и у каждого есть особенности реабилитации. Пациентке объяснено о возможных дальнейших изменениях при несоблюдении рекомендаций, что результат формируется в течение полугода – до года, что в последующем возможна коррекция с использованием (не разборчиво одно слово), липосакцией, липофолинга. Пациентка написала заявление на выписку из карты.

В карту вклеены следующие документов: информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, согласие пациента на операцию пластики передней брюшной стенки, согласие пациента на операцию липосакции, результаты обследований. Из светокопии ультразвукового исследования мягких тканей передней брюшной стенки от 08.02.2017 на имя ________ Марии Александровны 20.09.19— г.р ( Учреждение: Управление Делами Президента РФ ФГБУЗ «——— известно следующее: При УЗИ определяется диастаз прямых мышц живота над пупком до 23,0-25,0 мм, под пупком до 15,0 мм. Признаков грыж не выявлено. Заключение: Эхографические признаки диастаза прямых мышц живота. Из светокопии заключения врача-специалиста ________ А,В от 03.03.2017 на имя ________ Марии Александровны 20.09.19— г.р ( Учреждение: ООО « ________», г. Москва) известно следующее: Толщина апоневроза белой линии живота: в в/3 – 0,2 см, в с/3 – 0,3 см; н/3 – 0,3 см, ширина апоневроза в в/3 – 0,9 см, в с/3 – 1,1 см; н/3 – 1,3 см. Диастаз не выявлен. Из светокопии протокола рентгенографического исследования от 04.01.2017 на имя ________ Марии Александровны 20.09.19— г.р ( Учреждение: ООО « ________», г. Москва) известно следующее: Легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны не расширены. Синус свободны. Сердце и аорта не изменены. Из результатов исследования крови (копия) на имя ________ Марии Александровны 20.09.19— г.р (Учреждение: ГБУЗ «ГП №201 ДЗМ) известно следующее: Анализ крови на реакцию Вассемана от 19.12.2016 (ГБУЗ «ГП №201 ДЗМ») методом ИФА Антитела к Tr.pallidum не обнаружены. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ от 19.12.2016 (ГБУЗ «ГП №201 ДЗМ») методом ИФА Антитела к ВИЧ не обнаружены. Анализ крови на HBsAg, HCV от 19.12.2016 (ГБУЗ «ГП №201 ДЗМ») методом ИФА HBsAg не обнаружен; HCV — антитела не обнаружены.

Исследование крови на наличие резус-фактора и группу крови от 16.02.2016 (ГБУЗ «ГП №201 ДЗМ»): 0 (I) положительная. Коагулограмма от 16.12.2016: Процент протромбина по Квику            93,6     %        85,0 — 115,0 Междунар. нормализов. отношение          1,09                 0,80 — 1,20

Биохимический анализ крови от 16.12.2016:

Общий белок 76,7     г/л       65,0 — 85,0

Билирубин общий    8,0       мкмоль/л       2,0 — 21,0

Билирубин прямой   2,0       мкмоль/л       0,0  — 6,0

Билирубин непрямой           6,0       мкмоль/л       1,7 — 17,1

Мочевина      3,8       ммоль/л         1.8 —8,3

Креатинин     56        mkmol/l          44 —132

Глюкоза         4,40     ммоль/л         3,91 —6,00

Холестерин   4,0       ммоль/л         3,9 —6,4

Аланинаминотрансфераза  12,0     Ед/л    5,0 — 55,0

Аспартатаминотрансфераза           17,0     Ед/Л   0,0 — 50,0

280      мкмоль/л       200 — 547

Клинический анализ крови от 16.12.2016

Лейкоциты    5.2       10*9/л 4,0 — 12,4

Эритроциты  4,39     10*12/л          4,20 — 6,10

Гемоглобин   120      г/л       120 — 150

Гематокрит   38,1     %        37,0 — 52,0

Средний объем эритроцита 86,8     Мкм3  80,0 — 99,0

Сред. сод. гемоглобина       27,2     пг        27,0 — 31,0

Сред. конц. гемоглобина в эр.        314*    г/л       320 — 360

Тромбоциты  206      10*9/л 100 — 400

Средний объем тромбоцита           9.1       фл       7,4 — 10,4

Процент Нейтрофилов        52,6     %        40,0 — 74,0

Процент лимфоцитов          37,3     %        19,0 — 48,0

Процент моноцитов 5,60     %        3,40 — 9,00

Процент эозинофилов         1,40     %        0,00 — 5,00

Процент базофилов  0,80     %        0,00 — 1,50

СОЭ    4,0       мм/час 2,0—15,0

Из выписки из медицинской карты амбулаторного больного от 23.03.2017 на имя ________ Марии Александровны 20.09.1989 г.р ( Учреждение: ООО «________», г. Москва) известно следующее: л.д.9 Фамилия, Имя, Отчество: ________ Мария Александровна. Возраст 20.09.—) Не работает. Профессия: бизнес аналитика информационных систем. Направлена: самообращение. Диагноз: Диастаз прямых мышц живота.Жалобы при обращении: На расхождение мышц передней брюшной стенки, не нравится п/о рубец от Кесарева сечения.Анамнез заболевания: Расхождение мышц отмечает после родов, Кесарева сечения от 15.09.16. обратилась на консультацию к хирургу. Анамнез жизни: роды 15.11.14, 15.09.16, гепатиты, туберкулёз, вен.заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает, не курит, аллергии на лекарства не было.

Состояние удовлетворительное. Заболеваний сердца и лёгких не обнаружено, Живот не вздут, мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, дизурии нет. Статус локалис: При напряжении прямых мышц живота от мечевидного отростка и ниже пупка на 5 см расхождение, до 3 см в верхней трети, до 4см в средней трети. Пациентка прошла предоперационное обследование. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Операция назначена на 10.01.2017. Операция 10.01.17: Абдоминопластика с переносом пупка, локальная липосакция, ушивание диастаза прямых мышц живота. В послеоперационном периоде получала обезболивающую терапию, противовоспалительную, гастропротекторы. Назначено ношение бандажа послеоперационного в течение двух месяцев, щадящий режим- исключение физических нагрузок, подъем с кровати или с живота или с бока. После операционный период протекал без особенностей, дренажи удалены из ПЖК на третьи сутки, раны зажили первичным натяжением. В проекции сильного перетяжения бандажа над пупком сформировалось западение кожи относительно верхнего участка белой линии, где получилось возвышение. Пациентка продолжает лечение. Объяснено повторно о влиянии бандажа, степени его нажатия на зоны и формирование внешнего вида и сроков послеоперационной реабилитации. Бандаж до 2-х месяцев, постепенная нагрузка, после снятия бандажа, беременность не раннее, чем через год после операции. Возможна дополнительная коррекция липолитиками не ранее чем через б месяцев после операции Или локальной липосакцией с липофиллингом. Плановая консультация через два месяца, четыре месяца, полгода, год от операции.

03.03.17. На осмотре. Состояние стабильное. Cor et pulm б/о, живот не вздут, мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Статус локалис: Живот симметричный, не вздут В положение стоя ПЖК неравномерно распределена. ПЖК в над пупочной области до 1.5см и выше возвышение ПЖК до 2.5см. Линия шва аппоневроза пальпируется, плотным тяжем. Признаков диастаза прямых мышц живота нет. Выполнено УЗИ передней брюшной стенки от 03.03.2017- Диастаза не выявлено.

Все остальные предоставленные материалы изучены. В связи с отсутствием информации, необходимой для дачи заключения, они здесь не приводятся.

Литературные данные

Липосакцию проводят с эстетической целью: операция дает возможность устранить косметические недостатки и улучшить контуры фигуры человека.

Имеются следующие противопоказания к операции:

• возраст до 18 лет;
• острые инфекционные заболевания: обострение герпеса, простудные заболевания, венерические заболевания, туберкулез и др.;
• тяжелые заболевания внутренних органов;
• хроническая сердечная и/или легочная недостаточность;
• заболевания крови и нарушение свертывания;
• онкологические заболевания;
• беременность и ГВ;
• планирование беременности менее чем через год после операции;
• психические расстройства;
• нестабильное психоэмоциональное состояние;
• сахарный диабет всех типов;
• артериальная гипертензия с частыми кризами;
• нарушение функции щитовидной железы;
• наличие свежих послеоперационных рубцов;
• склонность к образованию гипертрофических и келоидных рубцов.

Косметические дефекты силуэта: К возможным косметическим дефектам силуэта относятся:

• появление бугристости тела;
• нарушение общей пропорциональности тела;
• обвисание кожи.

Каждое из этих осложнений проявляется по своим причинам:

Появление бугристости тела может возникнуть при врачебной ошибке при проведении операции либо тогда, когда пациент не соблюдает послеоперационные правила по поводу ношения специального компрессорного белья.

Нарушение пропорциональности тела может случиться при чрезмерном откачивании жира, появлении отека либо прочих осложнений с одной стороны живота, который так и не спал до конца. При этом обычно такое состояние сохраняется даже спустя несколько месяцев.

Обвисание кожи после данной хирургической процедуры может случиться при чрезмерном откачивании жира. При этом такое случается не только при липосакции живота, но и также при коррекции плеч, ягодиц и ног.

Устранить такой недостаток можно хирургическим путем либо физическими нагрузками, которые будут способствовать «утягиванию кожи».

Эксперты:   

• П.С. Голованев
• М.А. Шилова

ВЫВОДЫ

1. Имелись ли какие-либо противопоказания к проведению операции, не установ-ленные в ходе предварительной диагностики и возможные последствия, о которых________ М.А. не была предупреждена до проведения операции?

Основным поводом для получения медицинской помощи ________ М.А. явилось наличие диастаза мышц передней брюшной стенки. Из представленных материалов следует, что ________ М.А.  05.01.17 обратилась к хирургу с жалобами на расхождение мышц передней брюшной стенки, также ей не нравился послеоперационный рубец от кесарева сечения от 15.09.16. У пациентки собран анамнез, она обследована лабораторно и инструментально, сделаны фотографии живота. При осмотре при напряжении прямых мышц живота от мечевидного отростка и ниже пупка на 5 см расхождение, 3 см в верхней трети, 4см в средней трети. Слабость пупочного кольца. Выставлен диагноз: Диастаз прямых мышц живота. Рекомендовано проведение абдоминопластики  с липосакцией в области передней брюшной стенки, перемещением пупка на высоту 2-4 см. выше. Спланирована операция на 10.01.17 г.

Таким образом, диагноз был поставлен правильно, обследование проведено в полном объеме, выявленная клиническая картина являлась показанием для планового хирургического вмешательства для осуществленного плана лечения.

Каких – либо абсолютных противопоказаний для проведения оперативного вмешательства у ________М.А. не было.

В то же время, учитывая, что после кесарева сечения прошло менее 4-х месяцев, экспертная комиссия считает, что данный срок слишком короткий между родами и оперативным вмешательством. Из представленных документов не следует о факте кормления грудью ребенка, что могло бы явиться фактором (гормональным), влияющим на  прогнозирование исхода операции и её отдаленных результатов. Как правило, у женщин реабилитационный период после родов, особенно, после кесарева сечения, длится от 6 месяцев до одного года, столько же примерно формируется и созревает послеоперационный рубец.

Таким образом, можно указать на следующие недостатки в обследовании пациентки и планировании операции:

— при обращении пациентки не полностью собран анамнез, что не оказало прямого влияния на исход оперативного вмешательства.

На основании вышеизложенного следует считать, что, хотя операция выполнена по показаниям,  но до истечения послеродового реабилитационного периода (после кесарева сечения). Проведение пластической операции было целесообразно спустя год после рождения ребенка, когда передняя брюшная стенка полностью восстанавливается и послеоперационный рубец приобретает окончательную структурную и физиологическую форму.

2. Соответствует ли проведенная операция и последующее послеоперационное наблюдение требованиям, обычно предъявляемым к такого рода операциям?

Проведенная операция полностью выполнена в соответствии с принятыми методиками, предъявляемыми к такого рода операциям. Подготовка к операции проведена 10.01.17 под комбинированной анестезией, течение анестезии благоприятное. Произведено иссечение старого п/о рубца от кесарева сечения, липосакционными коннюлями согласно разметке произведена множественная перфорация пластинки  Мальсона. После увеличения мобильности кожи сверху ограниченной реберными дугами с боков передними подмышечными линиями произведено удаление жировой ткани. Выделенные края прямых мышц живота, края ушиты, диастаз ушит, установлены два дренажа, фасция Томсона ушита, наложена асептическая повязка.

Таким образом, ________ М.А. выполнено ушивание диастаза прямых мышц живота, удаление излишков жировой ткани, иссечение старого послеоперационного рубца. Из указанного протокола не вытекает, что пациентке производился перенос пупка, как планировалось ранее, что, однако, также не было отражено в добровольном информированном согласии от 10.01.2017 и также подтверждено в предоперационном осмотре от 10.01.2017г.

10.01.17 17 час 30. мин. пациентка транспортирована в палату. В тот же день  10.01.17 в 18 час 30 мин пациентка «отпущена домой под контролем мужа».

В данном случае, имеется нарушение порядка наблюдения пациентки после объемного оперативного вмешательства под комбинированным наркозом. Врачом не учтены риски ранних послеоперационных осложнений: кровотечения, жировой эмболии, тромбоэмболии, посленаркозных осложнений. Женщину следовало оставить в стационаре не менее, чем на одни сутки для динамического наблюдения.

В дальнейшем, имеются указания на ношение после операции бандажа, а не специального  компрессионного белья, которое при указанном объеме оперативного вмешательства является показанным в силу необходимости равномерного распределения компрессии по всей зоне проведенной липосакции. Ношение специального компрессионного белья, специального корсета с жесткими вставками, высоких шорт на бретелях – то есть, конструкцию, позволяющую осуществлять равномерную компрессию на брюшную стенку на всех ее участках, рекомендуется прооперированным женщинам с целью предупреждения провисания кожи (лучшей и более равномерной ретракции), развития сером и отеков, а также косметических осложнений.

В целом, указанные недостатки ведения послеоперационного периода не являются грубым нарушением по проведению данного вида операции и прогнозирования её отдаленных результатов.

3. Имелись ли какие-либо нарушения со стороны лечащего врача при проведении операции и послеоперационном наблюдении?

Каких-либо существенных нарушений со стороны лечащего врача при оказании медицинской помощи, не установлено. Объем выполненной медицинской помощи соответствовал выставленному диагнозу, технически медицинская помощь была оказана правильно, в полном объеме.

При исследовании выявлены нарушения по ведению медицинской документации,  которые не имеют прямого значения и влияния на исход оперативного вмешательства.

Имеет место факт ранней выписки пациентки после проведенного оперативного вмешательства на основании просьбы пациентки (из дневника хирурга от 10.01.2017 18-30 «под контролем мужа»).

4. Причинен ли вред здоровью ________ М.А. и имеется ли прямая причинно-следственная связь между оперативным вмешательством и изменениями, возникшими вне зоны оперативного вмешательства, и какова эта связь, если таковая связь имеется?

Согласно Приказу №194-н «Об определении медицинских критериев степени тяжести причиненного вреда здоровью» под вредом здоровью понимают повреждения или нарушение физиологической функции органов или систем, возникающие по воздействием факторов внешней среды: химических, механических, биологических, физических и психических. В данном случае, в ходе операции достигнута поставленная цель —  устранение диастаза прямых мышц живота, что подтверждено данными клинического осмотра от 25.02.2017 года и  результатами ультразвукового исследования передней брюшной стенки от 25.02.2017 и 03.03.2017.

Отсутствие желаемого удовлетворительного результата операции со стороны пациентки не является медико-правовым критерием причинения вреда здоровью, отражает субъективное её восприятие. На представленных в материалах дела фото от 16.10.2017 года имеющаяся кожная складка выше уровня пупка, учитывая проведенную липосакцию с последующим липофилингом в данной области, может быть расценена как физиологическая.

Возможными причинами данной особенности могут быть ранее проведение липосакции после оперативных родов (кесарева сечения), неиспользование специального компрессионного белья в послеоперационном периоде.

По представленным фотографиям  не представляется возможным установить наличие квалифицирующих признаков вреда здоровью (данные фотографии не являются экспертными, выполнены без соблюдения экспертных требований).

Понятие «вне зоны оперативного вмешательства» не отражает конкретную анатомическую область. Не ясно, что имеется в виду – патология внутренних органов или какой-либо другой части тела. Каких-либо данных за наличие сопутствующей патологии со стороны органов и систем, которые имели бы какую либо причинно-следственную связь с проведенным оперативным вмешательством, в представленных документах не имеется.

Эксперты:      

• П.С. Голованев
• М.А. Шилова