Пример медицинской экспертизы качества мед помощи (инфаркт скорая помощь)

ЦЕНТР

МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автономная некоммерческая организация

115280 г.Москва, Велозаводская ул.д.4 офис 415/2

тел. (495)675-01-64(ф), (495)723-41-69, 8-905-586-30-71

cmki@mail.ru

ОГРН 1117799017995 ИНН 7725350534

_____________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № 68/10-М/17

(комиссионное заключение экспертов по материалам гражданского дела)

«31 » октября 2017 года

г. Москва

В период с «06» октября 2017 года по «31» октября 2017 г., на основании определения судьи ———— районного суда ———— области ——— от 8 сентября 2017 года в помещении Центра медико-криминалистических исследований, эксперты в составе комиссии:

-Киселева Алена Евгеньевна, врач – терапевт, кардиолог, имеющая высшее медицинское образование, сертификат специалиста по специальности – «терапия», «кардиология», стаж профессиональной деятельности с 2010 года;

– Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2001 года;

провели судебно-медицинскую экспертизу по представленным материалам гражданского дела и медицинским документам в отношении

————————, 1963 г.р.

Руководителем «ЦМКИ» разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные статьей 85 ГПК РФ.

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены

Эксперты А.Е.Киселева

Т.В. Максимова

Экспертиза начата «06» октября 2017 г. в 16.00

Экспертиза окончена «31» октября 2017 г в 14.00

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе и другие разделы «Заключения эксперта» излагаются на следующих 32 листах. Приложение: нет

Вопросы поставленные перед экспертами:

1) В полном ли объеме и правильная ли медицинская помощь была оказана ———— А.Г., 6 апреля 2017 года фельдшером скорой медицинской помощи при жалобах на жжение и давящую боль в области груди, отдающую в левую руку, а также при онемении левой руки?

2) В полном ли объеме и правильная ли медицинская помощь была оказана ———— А.Г., 9 апреля 2017 года врачом скорой медицинской помощи повтором вызове и повторных жалобах на жжение и давящую боль в области груди, отдающую в левую руку, а также при онемении левой руки?

3) Соответствовала ли медицинская помощь, оказанная ему БУЗ ОО «———— ЦРБ», утвержденным стандартам и методикам?

4) Имеется ли причинно-следственная связь между ненадлежащим исполнением сотрудниками БУЗ ОО «———— ЦРБ» своих должностных обязанностей и наступлением неблагоприятных последствий в виде заболевания «инфаркт миокарда», приняты ли были ответчиком все меры для минимизации неблагоприятных последствий?

5) В полном ли объеме в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи была оказана медицинская помощь ———— А.Г. при жалобах на головную боль, головокружение и недомогание и отсутствии жалоб на момент осмотра — на жжение и давящую боль в груди, отдающую в левую руку и онемение левой руки, с учетом аудиозаписи?

6) Обязательно ли наличие ЭКГ в карте вызова при наличии расшифровки интерпретации, электрокардиографических данных в карте вызова?

7) Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ———— А.Г. 6 и 9 апреля 2017 года сотрудниками скорой медицинской помощи и правильно ли было диагностировано заболевание истца 6 и 9 апреля 2017 года, исходя из медицинской документации, представленной в материалы дела, другими материалами дела, и ЭКГ от 9 апреля 2017 года?

8) Если имелись дефекты оказания скорой медицинской помощи, состоят ли они в причинно-следственной связи с заболеванием «инфаркт миокарда»?.

Объекты (материалы) представленные на исследование:

Гражданское дело№2-1——/2017 ;
Медицинская карта стационарного больного №2702 на имя ———— А.Г.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

— Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

— Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

— Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. № 3 “О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений”.

— Приказ от 24 апреля 2008 г. № 194н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Руководство по судебной медицине». Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.

— «Патологическая анатомия» А.И. Струков, В.В. Серов. ООО Издательство «Литтерра»,2010. Гипертоническая болезнь (стр. 348 – 356)

— «Внутренние болезни (сердечно-сосудистая система)» Г.Е.Ройтберг А.В.Струтынский.

– «Внутренние болезни». В 10 книгах. Т.Р. Харрисон. Книга 5 (Болезни сердечно-сосудистой системы). Москва. Медицина. 1995. 448 с.

— Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. — 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: http://www.Med2000.ru

— Руководство по электрокардиографии — Орлов В.Н. — Практическое пособие, 1997 ;

— Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

— Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

-Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 466 с.

-Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: «Мед. Пресс», 1998.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

———— А.Г. обратился в суд с иском к БУЗ 00 «———— центральная больница» и Департаменту здравоохранения ———— области о компенсации морального вреда. … В обоснование иска указал, что 6 апреля 2017 года он вызвал «скорую помощь», так как почувствовал сильную боль в левом плече, онемение левой руки и жжение в левом боку в области груди. Перед приездом медицинских работников принял 2-3 таблетки «анальгина». Фельдшер его смотрела, померила давление, установила диагноз «остеохондроз», после того, как сделала ЭКГ, пояснила, что аппарат неисправен. На просьбу истца о госпитализации ответила отказом, порекомендовала принять таблетку «капотена». 7 и 8 апреля 2017 года он принимал «капотен» и «анальгин», но боль становилась сильнее. 9 апреля 2017 года, когда боль в левом плече и жжение в области груди стали нестерпимыми даже после принятия обезболивающих средств, он вызвал «скорую помощь». После осмотра, измерения артериального давления, ему дали таблетку «нитроглицерина» и «аспирина», но снова отказали в госпитализации в связи с выставленным диагнозом «остеохондроз». ЭКГ была сделана, но ему снова сказали, что аппарат неисправен. 10 апреля он снова вызвал «скорую помощь», так как боли не уменьшились. Фельдшер сделала ЭКГ на другом аппарате и сказала, чтобы он собирался в больницу, так как у него обширный инфаркт. В приемном покое его вынудили самостоятельно передвигаться. Полагает, что неквалифицированными действиями врачей его здоровью был причинен вред, так как не были учтены его состояние, возраст и анамнестические данные. По результатам проверки ТО Росздравнадзора по ———— области по его обращению в адрес ответчика было выдано предписание об устранении допущенных нарушений, БУЗ ОО «———— ЦРБ» была привлечено к административной ответственности по ч.3 ст 19.20 Ко AП РФ. Указывает, что постановка неправильного диагноза «остеохондроз» без госпитализации и дополнительного исследования сказались на течении его заболевания, в связи с чем впоследствии он был госпитализирован с диагнозом «обширный инфаркт». Истец ———— А. Г. для установления причинной следственной связи между действиями медицинских работников и имеющимся заболеванием истца просит назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу.

Исследование представленных материалов и документов

Из материалов гражданского дела № 2-1 -589/2017

Предписание № 46 ВП/17 об устранении нарушений, выявленных в ходе ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 18 мая 2017 года (лист дела 58-69). В БУЗ ———— области «———— ЦРБ» при внеплановой целевой документарной проверке, проведенной на основании приказа Департамента здравоохранения ———— области на основании приказа Департамента здравоохранения ———— области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ———— АГ.», нарушений порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», не выявлено;

Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» соблюден; однако выявлены недостатки при оформлении медицинской документации работниками скорой медицинской помощи, которые затрудняют оценку клинической ситуации; дефекты соблюдения преемственности между скорой помощью и поликлиникой;

Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» исполнен частично; вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ (п.п. 32, 34 Порядка); имеются недостатки в ходе организации лечебно-диагностических мероприятий больному с ОКС дежурным врачом в приемном отделении;

не исполнен приказ Департамента здравоохранения ———— области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом»: не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ;

стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)» выполнен, однако: вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ.

С целью устранения выявленных нарушений предписано: выполнять объем лечебно-диагностических мероприятий при ОКС в соответствии с порядком оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, профильными стандартами медицинской помощи при ОКС, особое внимание уделив срокам проведения ТЛТ и направления больных на ЧКВ; ведение медицинской документации в установленном порядке; усилить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании неотложной и экстренной помощи в приемном покое, обратив особое внимание на медицинское сопровождение и транспортировку больных с ОКС из приемного покоя в ПИТ; довести до сведения медицинских работников результаты проверки, провести повторное заседание ВК с разбором акта проверки, принять организационные и образовательные меры для предупреждения выявленных недостатков.

О принятых мерах и исполнении настоящего предписания сообщить до 01.08.2017г. в письменной форме и представить в отдел ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления здравоохранения копии документов, подтверждающих исполнение настоящего предписания.

Приложение к Акту № 46 ВП/17 от 18 мая 2017 года. : В целях рассмотрения обращения ———— А. Г. по факту оказания ему медицинской помощи в БУЗ ———— области «———— ЦРБ», поступившего в ———— межрайонную прокуратуру ———— области (вх. № 62-01-20/1533 от 25.04.2017г.) на основании приказа Департамента здравоохранения ———— области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ———— А. Г.» с 16 по 18 мая 2017 года в течение 3 рабочих дней (18 часов) проведена внеплановая документарная проверка в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ» (303030, ———— область, г. ————, ул. 20-е Июля, Д.2). Проверка проводилась по месту нахождения управления здравоохранения Департамента здравоохранения ———— области по адресу: г. ————, ул. Ленина, Д.23. В рамках проверки рассмотрена медицинская карта № 2702 стационарного больного БУЗ ———— области «———— ЦРБ», карты вызова скорой медицинской помощи №№ 4835, 4959, 4969, протокол заседания ВК от 12 мая 2017 года, копия гражданско-правового договора с ФБУ «———— ЦСМ» на оказание услуг по метрологической проверке № 52-12 от 4 мая 2017 года, копия 1ражданско-правого договора с ФБУ «———— ЦСМ» на оказание услуг по метрологической проверке 66-16 от 30 марта 2016 года, копия гражданско-правого договора с ООО «Медтехсервис» на оказание услуг по комплексному техническому обслуживанию изделий медицинской техники № Ф.2016.441967 от 27 декабря 2016 года, копия гражданско-правого договора с ООО «Медтехсервис» на оказание услуг по комплексному техническому обслуживанию изделий медицинской техники № 2016.7924 от 25 января декабря 2016 года; копия журнала заявок для медтехников, приказ о назначении ответственного лица за обслуживание медицинского оборудования, должностная инструкция инженера по обслуживанию медицинского оборудования, должностная инструкция фельдшера отделения скорой медицинской помощи; должностная инструкция старшего фельдшера скорой медицинской помощи; пояснительные записки медицинских работников. Амбулаторная карта не представлена.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 БУЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— Александру Геннадьевичу, 05.04.1963г.р., проживающего по адресу: г. ————, ул. Машиностроительная, д. 3, кв. 133, принят 6 апреля 2017 года в 22 часа 12 минут. Вызов передан бригаде в 22 часа 13 минут. Бригада выехала на вызов в 22 часа 15 минут. Прибытие бригада на вызов в 22 часа 25 минут. Время ожидания бригады с момента поступления вызова составило 13 минут. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство получено. Жалобы на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание. В анамнезе периодические подъемы АД. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Ухудшение состояния около часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Принимал анальгин внутрь. Хронические заболевания отрицает. Медицинской документации на руках нет. Аллергоанамнез не отягощен. Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивают отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без патологических изменений. Рабочее АД — 140/80 мм.рт.ст. АД -180/90 мм.рт.ст. Пульс — 76 в мин. ЧСС — 76 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6° С. Пульсоксиметрия — 98 %. В дополнительных объективных данных без очаговой неврологической симптоматики. Имеется запись о проведении ЭКГ в 22 часа 28 минут: Ритм синусовый. ЧСС 176 в мин. ЭОС нормальное положение. Выставлен диагноз: Артериальная гипертензия, дестабилизация. Оказанная помощь: осмотр, ЭКГ, каптоприл 25 мг под язык. После оказанной терапии состояние больного улучшилось: АД-150/90 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации: консультация участкового терапевта. Эффективность проведенных мероприятий: АД- 150/90 мм.рт.ст. ЧСС — 72 в мин. Пульс — 72 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 98 %. В графе 19 отмечено, что пациент нуждается в активном посещении врачом-терапевтом.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 Б УЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— А. Г. поступил 9 апреля 2017 года в 21 час 01 минуту. Вызов передан бригаде в 21 час 02 минуты. Выезд бригады на вызов в 21 час 02 минуты. Прибытие на место вызова в 21 час 08 минуты. Время ожидания бригады с момента вызова — 7 минут. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформлено подписью пациента. Жалобы при осмотре на онемение левой руки. Перед вызовом скорой медицинской помощи пациента стали беспокоить колющие боли в левой половине грудной клетки, онемение левой руки. Боли усилились при движении левой рукой, глубоком вдохе. До приезда скорой больной принял анальгин, валидол. Боли купировались. Хронические заболевания отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс нормальный ритмичный, напряженный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее -140/90 мм.рт.ст. АД — 155/100 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. ЧСС — 90 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. Дополнительные объективные данные: грудная клетка малоболезнена при пальпации в проекции П-П межреберий слева. ЭКГ проведено в 21 час 16 минут: Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 90 в мин. ЭОС горизонтальное отклонение. Признаков ОКС нет. Выставлен диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника. От лечения отказался. Оформлен отказ от лечения подписью пациента.

По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 БУЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— А. Г. поступил 10.04.2017г. в 5 часов 25 минут. Бригаде вызов передан в 5 часов 26 минут. Выезд бригады на место в 5 часов 38 минут. Время ожидания бригады с момента вызова бригады -13 минут. Подписи пациента при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство нет. Жалобы на чувство жжения в груди, боль в левом плече, левом предплечье, общее недомогание. Ухудшение состояния отмечает в течение последних трех дней, когда периодически стали появляться подобные жалобы. Боли купировались анальгином. В 21 час 00 минут был осмотрен бригадой СМП. Настоящее ухудшение состояния около 40 минут назад. Принимал анальгин внутрь состояние не улучшилось. В анамнезе артериальная гипертония, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эпид анамнез и аллергоанамнез не отягощены. Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее — 140/80 мм.рт.ст. АД — 160/90 мм.рт.ст. Пульс — 84 в мин. ЧСС — 84 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. В дополнительных объективных данных без особенностей. ЭКГ в 5 часов 42 минуты: ритм правильный синусовый, ЧСС — 84 в мин. Подъем сегмента ST в VI-V6. ЭКГ контроль в 6 часов 20 минут: ритм правильный синусовый, ЧСС — 80 в мин. Подъем сегмента ST в V1-V6. Выставлен диагноз: ИБС Стенокардия напряжения. I 20.8. Оказана помощь: осмотр, ЭКГ, таб. нитроглицерина 0,5 мг под язык, ацетилсалициловая кислота 0,25 мг внутрь, зилт 300 мг внутрь, кеторол 1,0 мл внутримышечно. После оказанной терапии состояние больного улучшилось (АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин. Болевой синдром купирован). Больной в 6 часов 25 минут начал транспортироваться в ЦРБ. Во время транспортировки состояние больного стабильное (АД — 140/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин). Время прибытия в ЦРБ 6 часов 30 минут. Время приема больного в приемном отделении ЦРБ — 6 часов 35 минут.

По данным медицинской карты № 2702 стационарного больного БУЗ ———— области «———— ЦРБ» ———— А. Г. поступил в приемное отделение 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Доставлен бригадой скорой помощи по данным сопроводительного листа карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения? Остеохондроз грудного отдела позвоночника». На титульном листе истории отмечено: вид транспортировки — может идти. Оформлено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Первичный осмотр врачом —————— А. А. в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Жалобы на жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо и левую лопатку. Считает себя больным с 6 апреля 2017 года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. 06.04.2017г. возникли жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, были купированы применением анальгина. 08.04.2017г. вновь возникли боли, С МП не вызывал, применял анальгин. 09.04.2017г. около 22 часов 00 минут возникли боли в левом плече, иррадирующие под левую лопатку. Вызвал бригаду СМП.

ЭКГ без изменений. Боли не купировались. Состояние без улучшения в течение ночи. В 6 часов 00 минут вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в приемное отделение. Поддерживающая терапия не проводилась. Последняя госпитализация не помнит. Настоящее ухудшение с 6 апреля 2017 года. Дата и время начала ангинозного статуса 9 апреля 2017 года в 22 часа 00 минут. Госпитализирован экстренно. Трудовой анамнез: пенсионер. Семейный анамнез — женат. Вредные привычки: курит, алкоголь отрицает. Наследственность по ССЗ не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает артериальную гипертонию. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 18 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 1S0/80 мм.рт.ст. Пульс (частота не указана) умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Язык обложен белым налетом. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ОКС с подъемом ST. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 1 степени 4 риск, Н 1.

Согласно данным истории болезни пациенту выполнено при поступлении: ЭКГ 10 апреля 2017 года в 6 часов 37 минут (синусовая тахикардия, острая стадия ИМ передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку); общий анализ крови 10 апреля 2017 года в 7 часов 0S минут (лейкоцитоз — 21,7х10⁹/л, с нейтрофильным сдвигом до 83,3 %, гемоглобин — 146 г/л, СОЭ — 15 мм/ч, сахар — 5,2 ммоль/л), общий анализ мочи — белок 0,066 %0, уд вес — 1020, лейкоциты — 5-10 в п/зр., эритроциты свежие -1 — 1. Согласно листу назначений кардиологического отделения в ПИТ назначено лечение по поводу ОКС с подъемом ST: режим двигательной активности не указан, диета не указана, лечащий врач не указан, аспирин 325 мг 1 раз в день, зилт 300 мг 1 раз в день, аторис 20 мг 1 раз в день, фраксипарин 0,6 мл 2 раза в день, нитроглицерин 0, 1 % постоянно через линеомат, кёторол 2,0 внутривенно 1 раз в день, димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день, перинева 8 мг 1 раз вдень.

Первичный осмотр врачом —————- в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 8 часов 00 минут. Жалобы на слабость, небольшой дискомфорт в груди. Считает себя больным несколько лет, страдает артериальной гипертонией, около 1,5 лет СД 2 типа, принимает глюкованс и гипотензивные препараты. Ухудшение состояния с 6 апреля 2017 года, когда стали беспокоить боли в области левого плеча и левой руки, после приема анальгина боль купировалась. 08.04.2017г. приступ повторился после приема анальгина боль купировалась. 09.04.2017г. возник интенсивный приступ болей за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, на ЭКГ данных за ОКС не было, затем был повторный вызов, после чего больного госпитализировали. В поликлинику не обращался. Настоящее ухудшение 9 апреля 2017 года около 19 часов 00 минут. Госпитализирован экстренно. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 135/80 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ИБС: Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки левого желудочка. Н 1 по Killip. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой показатель НЬА 1с <7 %. Согласно протоколу проведения тромболизиса и данным реперфузионной карты решение о проведении тромболизиса не принято по причине — от начала болевого синдрома больше 12 часов. Назначено обследование: кровь на маркеры некроза тропонины I, Т, ЭКГ 3 раза в первые сутки, эхокардиография, ХМ ЭКГ, биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ACT, АЛТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, коагулограмма, ПИ, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита В и С, анализ крови развернутый, общий анализ мочи, группу крови, сахар. Назначено лечение: режим постельный, ВБД без сахара, аторис 40 мг 1 раз в день, арикстра 2,5 мг подкожно, перинева 4 мг 1 раз в день, нитроглицерин 0,1 % 10,0 мл через линеомат постоянно, бисопролсш 2,5 мг 1 раз в день, анальгин 50 % 2,0 мл димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно на ночь, сахар крови контроль, контроль почасовой АД, пульса. Пациент наблюдается дежурными врачами, план лечения выполняется. Общий анализ крови: 10.04.2017г. в 10 часов 28 минут: лейкоциты — 22,1×10%, гемоглобин — 144 г/л, СОЭ — 26 мм/ч, от 11.04.2017г.: лейкоциты — 14,5×10%, гемоглобин — 157 г/л, СОЭ — 16 мм/ч; 18.04.2017г.: лейкоциты — 15, 1×10%, гемоглобин — 150 г/л, СОЭ — 15 мм/ч, 25.04.2017г.: лейкоциты — 14, 5×10%, гемоглобин -149 г/л, СОЭ -14 мм/ч. Общий анализ мочи: от 10.04.2017г., 11.04.2017г. 13.04.2017г. – без особенностей.

Тропонин Т от 10.04.2017г. — 0,85 нг/мл, от 11.04.2017г. -1,96 нг/мл. Глюкоза крови от 10.04 2017г. — 7,8 ммоль/л, 6,6 ммоль/л, от 11.04.2017г. — 4,8 ммоль/л. Мочевина от 10.04.2017г. — 8,1 ммоль/л, 6,1 ммоль/л. Общий билирубин — 5,2 ммколь/л, Холестерин — 7, 1 ммоль/л. от 10.04.2017г., триглицериды — 1,46 ммоль/л, ЛПНП — 3,7 ммоль/л, ЛПВП -1,96 ммоль/л, общий белок — 76 г/л, альбумины • 43 г/л, креатинин — 0,094 мкмоль/л. ACT — 85 е/л от 10.04.2017г., 65 е/л от 11.04.2017г. АЛТ — 25 е/л от 10.04.2017г., 55 от 11.04.2017г. КФК — от 10.04.2017г. 1025 ЕД/л, от 11.04.2017г. 989 ЕД/л, ЛДГ-от 10.04.2017г. 438МЕ,от 11.04.2017г. 1089ME; КФК МВ положительный от 10.04.2017г. и 11.04.2017г., электролиты в норме. ИФА на RW положительный (консультирован дерматологом, данных за L не выявлено, в спецлечении не нуждается). Рентгенограмма грудной клетки от 10.04.2017г. без видимой патологии. Эхокардиография от 18.04.2017г — полости не расширены, гипокинезия перегородочной, передне-перегородочной, переднего сегментов в центральных отделах левого желудочка, передне-верхушечного, верхушечного, переднеперегородочного сегментов в верхних отделах левого желудочка. Сократимость снижена (ФК — 45 %). ДД по 1 типу. Кальциноз АК -0-1 ст. МК — уплотнение. Митральная регургитация 1 ст.

ЭКГ в динамике — динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

ХМ ЭКГ от 24.04.2017г. — на ЭКГ острый инфаркт миокарда. НЖЭ 24 максимально 4 в час, парные НЖЭ 57 максимально 9 в час. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано.

На фоне лечения состояние стабилизировалось. Ангинозные боли не рецидивируют. 12. Апреля 2017 года больной переведен в общую палату. По данным листа врачебных назначений с 12 апреля 2017 года назначен план обследование: общий анализ крови 1 раз в неделю, ЭКГ 2 раза в неделю, эхокардиография, ХМ- ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, общий анализ мочи, глюкоза капиллярной крови 2 раза в неделю. Лечение: бисопролол 2,5 мг утром, зилт 75 мг после обеда, аспирин 125 мг после обеда, перинева 4 мг вечером, аторис 40 мг вечером, арикстра 2,5 подкожно, глюкоза 5 % 200,0 мл, инсулин б ЕД, аспаркам 20,0 мл, мельдоний 5,0 внутривенно. От реабилитации в условиях санатория «Дубрава» пациент отказался (подпись пациента). 26 апреля 2017 года выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: диспансерное наблюдение и лечение у кардиолога поликлиники. Диета с ограничением животных жиров и поваренной соли, кардиомагнил 75 мг утром, зилт 75 мг после обеда, конкор 2,5 мг утром, аторис 40 мг вечером, перинева 4 мг вечером.

Из пояснительных записок медицинских работников БУЗ ———— области «———— ЦРБ».

Фельдшер ОСМП ———— А. В. на вызове у ———— А. Г. 06.04.2017г. Пациент на момент приезда пояснил, что около часа назад его беспокоили боли в левом плече. После самостоятельного приема анальгина боли купировались, на момент приезда боли в плече и груди не беспокоили. При проведении ЭКГ возникли трудности из-за волосяного покрова на груди больного, поэтому ЭКГ снималась несколько раз. На пленке ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 76 в мин, ЭОС — нормальное положение. Пленка ЭКГ оставлена на руках у больного по его просьбе. Был выставлен диагноз: Артериальная гипертония, дестабилизаия. Оказана помощь: капоприл 25 мг под язык. После оказанной помощи состояние больного удовлетворительное. На вопрос ———— А. Г. что делать, если подобное состояние повториться, ему было рекомендовано вызвать бригаду скорой помощи, обратиться в плановом порядке к участковому терапевту, на что пациент ответил, что будет обращаться по месту прописки (Московская область).

Врач ОСМП ———— Е. Д. на вызове у ———— А. Г. 10.04.2017г. Пациент на момент осмотра пояснил, что незадолго до вызова у него появились боли в левой половине грудной клетки, около левого плечевого сустава, при этом он не мог поднять левую руку. После приема анальгина боли купировались. После осмотра, снятия ЭКГ был выставлен диагноз «остеохондроз грудного отдела позвоночника». ЭКГ пришлось снимать несколько раз, что можно объяснить обильным волосяным покровом на груди больного. При этом ЭКГ позволила исключить наличие признаков острой ишемии. ЭКГ оставлена пациенту по его просьбе. Просьб о госпитализации не поступало. От предложенного лечения больной отказался. Пациенту была предложена госпитализация, на что он ответил отказом, мотивировав это отсутствием болевого синдрома и отсутствием патологических изменений на ЭКГ.

Медицинская сестра приемного отделения ————— Т. А. 10.04.2017г. в 6 часов 30 минут при поступлении больного ———— А. Г. с направительным диагнозом «ИБС: Стенокардия напряжения. Остеохондроз грудного отдела позвоночника», незамедлительно вызван дежурный врач. Пациент осмотрен дежурным врачом в смотровом кабинете, было сделано ЭКГ в смотровом кабинете, сданы анализы. О наличии у больного ОКС с подъемом ST лечащим врачом медсестра не была информирована. Пациент был доставлен в кардиологическое отделение санитаркой приемного отделении на лифте.

Дежурный врач, врач-эндокринолог поликлиники ————— А. А. 10 апреля 2017 года в приемном отделении был осмотрен пациент ———— А. Г., доставленный скорой медицинской помощью с диагнозом: ИБС Стенокардия напряжения, остеохондроз. В соответствии с направительным диагнозом назначен комплекс диагностических мероприятий: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. На ЭКГ был выявлен подъем сегмента ST. Выставлен диагноз: ОКС с подъемом сегмента ST. Больной на лифте доставлен в приемное отделение кардиологии.

Из должностной инструкции фельдшера ОСМП: п.2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры и приказа № 675 от 30.12.2017г. «О назначении ответственного лица за обслуживание медицинского оборудования по БУЗ ОО «———— ЦРБ»: назначить ответственным за технически исправное состояние и безопасную эксплуатацию медицинского оборудования инженера по обслуживанию медицинского оборудования ————-А. М.

Из копии журнала «Заявок для медтехников»: заявок на ремонт ЭКГ аппаратов из ОСМП нет. Согласно представленным договорам ЭКГ аппараты ОСМП состоят на комплексном техническом обслуживании и метрологической поверке.

Из протокола ВК БУЗ ———— области «———— ЦРБ». Выявлены следующие замечания:

Дефекты оформления медицинской документации: в картах вызова СМП отсутствуют пленки ЭКГ; в карте вызова СМП от 10.04.2017г. отсутствует согласие пациента на медицинское вмешательство;
Несмотря на рекомендацию активного посещения врачом-терапевтом 06.04.2017г. информация о пациенте в поликлинику не передана;
Интерпретируя данные ЭКГ от 10.04.2017г., фельдшер СМП указывает на подъем ST в грудных отведениях, но устанавливает диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. Диагноз, указанный в карте вызова СМП 10.04.2017г., не соответствует диагнозу в сопроводительном листе.
В приемном отделении дежурным врачом не своевременно оценены данные ЭКГ, что повлекло за собой задержку пациента в приемном отделении и транспортировку его не на кресле.

Решение ВК:

Указать заведующей ОСМП на недостатки в ведении медицинской документации, отсутствие преемственности между ОСМП и поликлиникой.
За нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с ОКС рекомендовать главному врачу ЦРБ привлечь врача —————- А. А. к дисциплинарной ответственности.

При проведении проверки в рамках ведомственного контроля осуществлялся контроль соблюдения порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; приказа Департамента здравоохранения ———— области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом»; стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»; стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)».

По результатам проверки установлено следующее. В связи с отсутствием амбулаторной карты пациента оценить качество медицинской помощи пациенту на амбулаторном этапе не представляется возможным.

На этапах оказания скорой медицинской помощи 06.04.2017г., 09.04.2017г., 10.04.2017г. время доезда выездных бригад скорой помощи соответствует нормативу. Медицинскими работниками на вызовах выполнены: сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, ЭКГ. На основании полученных данных выставлен клинический диагноз. Данных о неисправности ЭКГ-аппаратуры у выездных фельдшерских бригад скорой медицинской помощи не получено. Повторные выполнения ЭКГ сотрудники объясняют сложностями наложения электродов на фоне повышенной волосистости грудной клетки. ЭКГ в картах вызова скорой медицинской помощи отсутствуют. ЭКГ, выполненные фельдшером (врачом) скорой медицинской помощи и оставленные на дому, пациентом не представлены.

В связи с отсутствием ЭКГ оценить правильность их клинической интерпретации и качество выполнения не представляется возможность.

06.04.2017г. с учетом данных карты вызова скорой медицинской помощи и пояснительной записки фельдшера ОСМП в записи жалоб и анамнеза не отражены и не детализированы боли в левом плече, послужившие причиной вызова скорой помощи, купированные больным самостоятельно до приезда скорой помощи. По данным объективного исследования и ЭКГ данным выставлен диагноз «Артериальная гипертензия, дестабилизация», медицинская помощь оказана в соответствии с выставленным диагнозом, достигнута стабилизация АД. Пациенту рекомендована консультация врача-терапевта, при этом активный вызов врача- терапевта участкового поликлиники не направлен в поликлинику.

Врачом скорой медицинской помощи 09.04.2017г. на основании данных жалоб, анамнеза, клинического обследования, ЭКГ признаков ОКС не установлено. От предложенного лечения, какого не уточняется, пациент отказался, что подтверждено его подписью.

По данным жалоб, анамнеза, клиническим и ЭКГ данным 10.04.2017г. имел место острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом ST. Объем оказанной помощи соответствует стандарту оказания медицинской помощи при ОКС. Однако формулировка диагноза и кодировка его по МКБ 10 в карте вызова скорой медицинской помощи (стенокардия напряжения — 1 20.8) не соответствует данным клинических и инструментальных исследований. Не оформлено информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство.

В приемном отделении пациент осмотрен незамедлительно дежурным врачом. Выполнена ЭКГ (6 часов 37 минут). Выполнены общий анализ крови (7 часов 05 минут), общий анализ мочи. Врачебной комиссией БУЗ ———— области «———— ЦРБ» выявлено, что в приемном покое дежурным врачом несвоевременно оценены данные ЭКГ, что повлекло за собой задержку пациента в приемном отделении и транспортировку его не на кресле. За нарушения при оказании медицинской помощи ВК обратилась к главному врачу учреждения с предложением, привлечь дежурный врач к дисциплинарной ответственности. Согласно истории болезни, пациент доставлен в приемный покой в 6 часов 30 минут, осмотрен в ПИТ в 6 часов 30 минут, затем в 8 часов 00 минут. Оценка необходимости ТЛТ проводится только в 8 часов, через 1 час 30 минут от момента поступления, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ. Медикаментозная терапия в стационаре проводится в полном объеме.

Таким образом, нарушений порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», не выявлено;

стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» соблюден; однако выявлены недостатки при оформлении медицинской документации работниками скорой медицинской помощи, которые затрудняют оценку клинической ситуации; дефекты соблюдения преемственности между скорой помощью и поликлиникой;

порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» исполнен частично; вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ (пп. 32, 34 Порядка); имеются недостатки в ходе организации лечебно-диагностических мероприятий больному с ОКС дежурным врачом в приемном отделении;

не исполнен приказ Департамента здравоохранения ———— области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом» не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ;

стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)» выполнен, однако вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ.

Для устранения выявленных нарушений руководителю учреждения здравоохранения направлено предписание. Подписи лиц, проводивших проверку:

Из акта проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя № 55/17 от 31 мая 2017 года (копия), (Учреждение: Территориальный орган Росздравнадзора по ———— области) (листы дела 73-81)известно следующее: Общая продолжительность проверки: 20 дней/46 часов. В ходе проведения проверки установлено: …выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов:

п. 1 и 7 ст.20 гл.4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: в карте вызова скорой медицинской помощи N 4969 отсутствует отметка об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство или отказ от него;

п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 Ns 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» скорая медицинская помощь ———— Л.Г. осуществлялась не в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, стандартом медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н и Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н);

п. 3 «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»: скорая медицинская помощь, оказывается не в соответствии со стандартом медицинской помощи (Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н)\

пп а п.5 «Положение о лицензировании медицинской деятельности» утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»: порядок оказания медицинской помощи частично не соблюдался (п.3).

Ответственность за выявленные нарушения возложена на: главного врача БУЗ ———— области «———— ЦРБ» ———— В.С.

Приложение к акту проверки № 55/17 от 31 мая 2017г.: Контроль за соблюдением БУЗ (———— области «———— ЦРБ» прав граждан в сфере ранты здоровья, соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности. в части соблюдения порядков оказания медицинской помощи и при оказании скорой медицинской помощи гр. ———— А.Г Об, 09 и 10 апреля 2017 года

В период с 02 мая 2017 года по 31 мая 2017 года Территориальным органом Росздравнадзора по ———— области в отношении бюджетного учреждения здравоохранения ———— области «———— центральная районная больница» (БУЗ ———— области «———— ЦРБ») проводилась внеплановая документарная проверка с целью проверки фактов, изложенных в обращении гражданина ———— А.Г., поступившем в адрес Территориального органа Росздравнадзора по ———— области (вход. №В57-620/17 от 26.04.2017). Проверка проводилась по месту нахождения Территориального органа Росздравнадзора по ———— области по адресу: г.————, ул.Комсомольская, д.33. К участию в проверке был привлечен аттестованный эксперт Росздравнадзора Н.Н. Панченко. В ходе проверки проанализированы документы, предоставленные БУЗ ———— области «———— ЦРБ» (копия истории болезни ———— А.Г. №2702, копии журнала вызовов скорой медицинской помощи, копии карт вызова скорой медицинской помощи № 4835, № 4959, № 4969). Территориальным органом Росздравнадзора по ———— области в деятельности БУЗ ———— области «———— ЦРБ» было выявлено нарушение п.3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее — Порядок), утверждённого приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н. Согласно п.3 «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения). Согласно экспертному заключению:

Вызов скорой медицинской помощи 06.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 время приема вызова -22ч.12мин., передача вызова бригаде — 22ч. 13мин., прибытия — 22ч.25мин. Замечаний по сбору анамнеза и жалоб нет.

Замечаний по объективному осмотру нет. ЭКГ-исследование: объективно судить о наличии острой коронарной патологии на ЭКГ не представляется возможным, ввиду ее отсутствия в представленных документах; Лечение — без замечаний. Диагноз соответствует данным карты вызова. Данных о предложенной доставке в больницу и отказа от транспортировки в карте вызова нет. Петрова Е В. Заключение: Нарушений не выявлено.

Вызов скорой медицинской помощи 09.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 время приема вызова -21ч.01мин., передача вызова бригаде — 21ч.02мин., выезда — 21ч.02мин., прибытия — 21ч.08мин. Жалобы: отсутствует их детализация. Неполный анамнез: не отражен вызов скорой помощи 06.04.2017 г.; не указана динамика заболевания. Замечаний по объективному осмотру нет. ЭКГ-исследование: объективно судить о наличии острой коронарной патологии на ЭКГ не представляется возможным, ввиду ее отсутствия в представленных документах; Диагноз — не полный (не отмечено отсутствие/наличие болевого синдрома). Лечение — имеется подпись об отказе от лечения, но какое лечение конкретно предполагалось — неизвестно.

Подпись пациента на информированное согласие и отказ от медицинского вмешательства в карте № 4959 не соответствует подписи в карте вызова № 4835. Пациент оставлен на месте. Заключение: Неполное выполнение диагностических мероприятий (сбор анамнеза и

жалоб).

Вызов скорой медицинской помощи 10.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 время приема вызова — 05ч.25мин., передача вызова бригаде — 05ч. 26мин., выезда — 05ч. 27мин., прибытия — 05ч. 38мин. Жалобы: отсутствует их детализация. Замечаний по сбору анамнеза нет. Замечаний по объективному осмотру нет. Диагноз — не соответствует данным объективного осмотра, анамнезу и проведенному ЭКГ — исследованию. Лечение — для купирования болевого синдрома вместо наркотических анальгетиков применен кеторол, не входящий в стандарт оказания помощи. Согласия на медицинское вмешательство не получено. Пациент доставлен в стационар в 06ч.35мин. Заключение: Неполное выполнение стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда в части проведения адекватного обезболивания (Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н).

В ходе проведения проверки БУЗ ———— области «———— ЦРБ» не были представлены: копия протокола ВК и копии аудиозаписи поступления вызовов 06, 09 и 10 апреля 2017 года, по данному случаю. БУЗ ———— области «———— ЦРБ» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии ЛО-57-01-001096 от 19.12.2016г. Выявленные нарушения Порядка были совершены БУЗ ———— области «———— ЦРБ» по месту нахождения: ———— область, г. ————, ул. Машиностроителей, д.З, кв. 133, в период с 05час. 38 мин. по 06 час. 35мин. 10 апреля 2017 г. В соответствии с пп. «а» п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утверждённого постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291, одним из лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, является соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Таким образом, несоблюдение порядков оказания медицинской помощи является нарушением требований, предусмотренных лицензией. В соответствии с п.6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а», «б» и «в (1)» пункта 5 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности». В соответствии с ч.П ст.19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой:

1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера;

2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Выявленные в БУЗ ———— области «———— ЦРБ» нарушения Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи нарушают права граждан на качественную и доступную медицинскую помощь и создают угрозу причинения вреда их жизни и здоровью.

Следовательно, выявленные в деятельности БУЗ ———— области «———— ЦРБ» нарушения Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи возникновение угрозы причинения вреда жизни являются грубым нарушением лицензионных требований.

Таким образом, со стороны БУЗ ———— области «———— ЦРБ» при оказании скорой медицинской помощи 10.04.2017 года, ———— А.Г. по адресу: г. ————, ул. Машиностроителей, д.3, кв. 133, в период с 05час. 38 мин. по 06 час. 35мин. 10 апреля 2017 г. нарушены требования:

п. 1 и 7 ст.20 гл.4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: в карте вызова скорой медицинской помощи № 4969 отсутствует отметка об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство или отказ от него.

п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» скорая медицинская помощь ———— А.Г. осуществлялась не в соответствии порядком оказания медицинской помощи, стандартом медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н и Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н);

п.3 «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи»: скорая медицинская помощь, оказывается не в соответствии со стандартом Медицинской помощи (Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н);

пп а п.5 «Положение о лицензировании медицинской деятельности утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»: порядок оказания медицинской помощи частично не соблюдался (п.3).

Кроме того, согласно представленной копии выписки из медицинской карты стационарного больного №2702 установлено следующее: не соответствует дата поступления в кардиологическое отделение и выписка фактическим датам. Также не соответствуют фактическим датам даты проведенных обследований: ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ ночи, биохимический анализ крови и УЗИ брюшной полости.

Итог: предписание (+) протокол (+). Подписи лиц, проводивших проверку:

Экспертное заключение от 29.05.2017..ФИО пациента: ———— Александр Геннадьевич. Место жительства: ———— область, г. ———. ул. Машиностроительная. п.З.кв.133. В ходе проверки оценено выполнение медицинских мероприятий в соответствии с порядком оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом М3 РФ от 20 июня 2013 года, в ред. от 22.01.2016 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»

Вызов скорой медицинской помощи 06.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 время приема вызова — 22ч.12мин., передача вызова бригаде — 22ч.13мин., прибытия — 22ч.25мин. Замечаний по сбору анамнеза и жалоб нет.

Лечение — без замечаний. Данных о предложенной доставке в больницу и отказа от транспортировки в карте вызова нет. Заключение: Нарушений не выявлено.

Вызов скорой медицинской помощи 09.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 время приема вызова — 21ч.01мин. ₍ передача вызова бригаде — 21ч.02мин., выезда — 21ч.02мин., прибытия — 21ч.08мин. Жалобы: отсутствует их детализация. Неполный анамнез: не отражен вызов скорой помощи 06.04.2017 г.; не указана динамика заболевания. Замечаний по объективному осмотру нет. ЭКГ-исследование: объективно судить о наличии острой коронарной патологии на ЭКГ не представляется возможным, ввиду ее отсутствия в представленных документах; Диагноз — не полный (не отмечено отсутствие наличие болевого синдрома). Лечение — имеется подпись об отказе от лечения, но какое лечение конкретно предполагалось — неизвестно. Подпись пациента на информированное согласие и отказ от медицинского вмешательства в карте № 4959 не соответствует подписи в карте вызова № 4835. Пациент оставлен на месте. Заключение: Неполное выполнение диагностических мероприятий (сбор анамнеза и жалоб).

3.Вызов скорой медицинской помощи 10.04.2017 года. По данным карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 время приема вызова — 05ч.25мин., передача вызова бригаде — 05ч. 26мин., выезда — 05ч. 27мин., прибытия — 05ч. 38мин. Жалобы: отсутствует их детализация. Замечаний по сбору анамнеза нет. Замечаний по объективному осмотру нет.

Диагноз — не соответствует данным объективного осмотра, анамнезу и проведенному КГ-исследованию. Лечение — для купирования болевого синдрома вместо наркотических анальгетиков применен кеторол, не входящий в стандарт оказания помощи. Согласия на медицинское вмешательство не получено. Пациент доставлен в стационар в 06ч.35мин. Заключение: Неполное выполнение стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда в части проведения адекватного обезболивания (Приказ М3 РФ от 5 июля 2016 г. N 457н). Вывод: имеется нарушение пункта 3 Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом М3 РФ от 20 июня 2013 года, в ред. от 22.01.2016 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Из акта № 46 ВП/17 внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ» по факту оказания медицинской помощи ———— А. Г. (копия), (Учреждение: Департамент здравоохранения ———— области Управление здравоохранения) (листы дела 109-111) известно следующее: В целях рассмотрения обращения ———— А. Г. по факту оказания ему медицинской помощи в БУЗ ———— области «———— ЦРБ», поступившего в ———— межрайонную прокуратуру ———— области (вх. № 62-01-20/1533 от 25.04.2017г.) на основании приказа Департамента здравоохранения ———— области от 10 мая 2017 года № 363 «О проведении внеплановой целевой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ», по факту оказания медицинской помощи гражданину ———— А. Г.» с 16 по 18 мая 2017 года в течение 3 рабочих дней (18 часов) проведена внеплановая документарная проверка в отношении БУЗ ———— области «———— ЦРБ» (303030, ———— область, г. ————, ул. 20-е Июля, Д-2). Проверка проводилась по месту нахождения управления здравоохранения Департамента здравоохранения ———— области по адресу: г. ————, ул. Ленина, д. 23.

…..При проверке осуществлялся контроль: При проведении проверки в рамках ведомственного контроля осуществлялся контроль соблюдения: порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»; стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)».

По результатам проверки установлено: нарушений порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», не выявлено. Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июля 2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» соблюден; однако выявлены недостатки при оформлении медицинской документации работниками скорой медицинской помощи, которые затрудняют оценку клинической ситуации; дефекты соблюдения преемственности между скорой помощью и поликлиникой; порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» исполнен частично; вопрос ТЛТ рассматривается через 1 час 30 минут от момента поступления в стационар, не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ (пп. 32, 34 Порядка); имеются недостатки в ходе организации лечебно-диагностических мероприятий больному с ОКС дежурным врачом в приемном отделении;

не исполнен приказ Департамента здравоохранения ———— области от 4 сентября 2015 года № 476 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом» не рассматривается вопрос перевода больного в РСЦ для ЧКВ;

Для устранения выявленных нарушений руководителю учреждения здравоохранения направлено предписание.

Из медицинской карты № 2702 стационарного больного (оригинал) на имя ———— Александра Геннадьевича 06.04.1963 г.р. (Учреждение: БУЗ ———— области «———— ЦРБ») известно следующее: Дата поступления: 10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Дата выписки 26 апреля 2017 в 12 часов 30 минут. Койко-дней: 16. Группа крови АВ (IV). Резус принадлежность: (+) положит. Побочные действия лекарств: нет Доставлен бригадой скорой помощи по данным сопроводительного листа карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения? Остеохондроз грудного отдела позвоночника». Диагноз клинический: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки перегородки, верхушки левого желудочка Н1 по Killip. Диагноз окончательный клинический: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки перегородки, верхушки левого желудочка Н1 по Killip. АКС: Артериальная гипертония III ст. Вид транспортировки — может идти.

Лист врачебных назначений:

Лекарственные средства	Дата назначения	Дата отмены
Бисопролол -,0025 утро	12.04	26.04
Зилт 0,015 п/тб	12.04
Аспирин 0,125	12.04	26.04
Перинева 0,04 Аорис 0,040	12.04	26.04
Арикста 2,5 п/к	12.04	12.04
Р-Р глюкозы 5%-200 Инсулин 6 ед Аспаркам 20,0 в/в ка №3	12.04	12.04
Р-р Мелдони 5,0 в/в кап	12.04	22.04

План обследования:

Общий анализ крови 1 раз в неделю.
.Электрокардиограмма 2 раза
Протромбиновый индекс.
Эхокардиография.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
Рентгенография органов грудной клетки.
.Общий анализ мочи.
Глюкоза капиллярной крови ежедневно 2 раз в неделю.
Кровь на маркеры некроза тропонины I, Т. ЭКГ 3 раза в первые сутки.
Биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий КФК, КФК-МВ, ЛДГ.

10 апреля 2017 года в 6 часов 30 минут. Первичный осмотр врачом ————— А. А. в БИТ для коронарных больных. Жалобы на жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо и левую лопатку. Считает себя больным с 6 апреля 2017 года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. 06.04.2017г. возникли жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левое плечо. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, были купированы применением анальгина. 08.04.2017г. вновь возникли боли, С МП не вызывал, применял анальгин. 09.04.2017г. около 22 часов 00 минут возникли боли в левом плече, иррадирующие под левую лопатку. Вызвал бригаду СМП…доставлен в приемное отделение. Поддерживающая терапия (в т.ч. аспирин в ближайшие 7 дней): не проводилась. Последняя госпитализация: не помнит. Последнее обращение в поликлинику: не помнит. Настоящее ухудшение наступило и проявилось 06.04.2017. Дата и время начала ангинозного статуса 09.04.2017 22.00. Госпитализирован: экстренно. Анамнез жизни: Живет в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Трудовой анамнез: пенсионер. Семейный анамнез: женат. Вредные привычки: стаж курения 16 лет, количество сигарет в день 1 пачка. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен. Туберкулез, вензаболевакия, гепатиты: отрицает. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 18 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 1S0/80 мм.рт.ст. Пульс (частота не указана) умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Язык обложен белым налетом. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ОКС с подъемом ST. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 1 степени 4 риск, Н 1.

Первичный осмотр врачом Колесниковой в БИТ для коронарных больных 10 апреля 2017 года в 8 часов 00 минут. Жалобы на слабость, небольшой дискомфорт в груди. Считает себя больным несколько лет, страдает артериальной гипертонией, около 1,5 лет СД 2 типа, принимает глюкованс и гипотензивные препараты. Ухудшение состояния с 6 апреля 2017 года, когда стали беспокоить боли в области левого плеча и левой руки, после приема анальгина боль купировалась. 08.04.2017г. приступ повторился после приема анальгина боль купировалась. 09.04.2017г. возник интенсивный приступ болей за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, на ЭКГ данных за ОКС не было, затем был повторный вызов, после чего больного госпитализировали. В поликлинику не обращался. Настоящее ухудшение 9 апреля 2017 года около 19 часов 00 минут. Госпитализирован экстренно. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожно-мышечная система без особенностей. Суставы правильной формы. Движения в них в полном объеме, безболезненны. Грудная клетка нормостеническая, ЧДД — 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание неизмененное. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без видимых изменений. АД — 135/80 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. умеренного наполнения, умеренного напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный. Живот овальной формы, активно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Выставлен основной диагноз: ИБС: Острый Q-инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки левого желудочка. Н 1 по Killip. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой показатель НЬА 1с <7 %.

09.04.2017 Протоколу проведения тромболизиса и данным реперфузионной карты решение о проведении тромболизиса не принято по причине — от начала болевого синдрома больше 12 часов.

Назначено обследование: кровь на маркеры некроза тропонины I, Т, ЭКГ 3 раза в первые сутки, эхокардиография, ХМ ЭКГ, биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, сахар, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ACT, АЛТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, коагулограмма, ПИ, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита В и С, анализ крови развернутый, общий анализ мочи, группу крови, сахар. Назначено лечение: режим постельный, ВБД без сахара, аторис 40 мг 1 раз в день, арикстра 2,5 мг подкожно, перинева 4 мг 1 раз в день, нитроглицерин 0,1 % 10,0 мл через линеомат постоянно, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, анальгин 50 % 2,0 мл димедрол 1 % 1,0 мл внутримышечно на ночь, сахар крови контроль, контроль почасовой АД, пульса. Пациент наблюдается дежурными врачами, план лечения выполняется.

10.04.2017г. в 14 часов 00 минут. Жалоб на головную боль, дискомфорт за грудиной. Состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы функциональной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 137/80 мм.рт.ст. пульс 64 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Стул, диурез в норме.

10.04.2017г. в 18 часов 00 минут. Состояние по заболеванию тяжелое. В сознании, доступен продуктивному контакту. Жалобы на незначительный дискомфорт в области груди. Кожные покровы физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 135/90 мм.рт.ст. пульс 88 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный.

11.04.2017г. в 06 часов 00 минут. Состояние по заболеванию тяжелое. Жалоб при осмотре не предъявляет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 127/87 мм.рт.ст. пульс 70 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный

11.04.2017г. в 08 часов 00 минут. Жалобы на головные боль, слабость, дискомфорт. Состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы функциональной окраски. Отеков нет. ЧДД 97%. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 117/80 мм.рт.ст. пульс 68 в мин. Живот мягкий, при пальпации б/болезненный. Стула не было. Диурез в норме.

11.04.2017г. в 14 часов 00 минут. На фоне терапии. Состояние без отрицательной динамике. Отеков, одышке. Режим соблюдает. Кожные покровы физиолог окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 мин. SpO2 -97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/85 мм.рт.ст. Пульс 72 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

11.04.2017г. в 18 часов 50 минут. Дежурный терапевт. В момент осмотра. Жалоб не предъявляет. Состояние по заболеванию тяжелое. Кожные покровы физиолог окраски. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧДД 16 мин. SpO2 -96%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

12.04.2017г. в 06 часов 25 минут. Боли в момент осмотра не беспокоит. Состояние остается по заболеванию тяжелое. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧДД 16 мин. SpO2 -97%.. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации.

12.04.2017 08 час.00 мин. Жалобы на общую слабость. Общее состояние тяжелое по заболеванию Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. SpО2-97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 145/87 мм.рт.ст. ЧСС 82 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

12.04.2017 08 час.30 мин. Переводной эпикриз. Больной ———— Александр Геннадьевич, 1963 г.р. поступил в кардиологическое отделение с Ds: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку левого желудочка. На фоне коронароактивной терапии состояние стабилизировалось. Ангинозные боли не рецидивируют. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. SpО2 97%. Тоны сердца . приглушены, ритмичные. АД 115/80 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Для дальнейшего лечения больная переводится в общую палату.

12.04.17. Больной переведен в общую палату, состояние стабильное. Боли не беспокоят.

13.04.17. Жалобы на слабость. Ангинозные боли не рецидивировали. Двигательный режим переносит хорошо, без одышки и болей. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 127/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

14.04.17. На фоне терапии состояние стабильное. Двигательный режим расширен. Переносит хорошо, без одышки и болей. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/76 мм.рт.ст. ЧСС 62 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

15.04.17. На момент осмотра жалобы активно не высказывает. Общее состояние тяжелое по заболеванию. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 15 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/87 мм.рт.ст. ЧСС 75 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

16.04.17. Жалобы на общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 118/78 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

17.04.17-18.04.17. На фоне терапии состояние без отрицательной динамики. Режим соблюдает. Ангинозные боли не рецидивировали. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДЦ 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 122/70 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

19.04.17. Жалобы на общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Двигательный режим соблюдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 123/87 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

20.04.17. На фоне терапии состояние без отрицательной динамики. Общее состояние средней степени тяжести. Ангинозные боли не рецидивировали. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02- 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/75 мм.рт.ст. ЧСС 70 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

21.04.17 Совместный осмотр с зав. отделением. Общее состояние относительно удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. Физическую нагрузку переносит хорошо, без одышки и болей. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 15 в минуту. Sp02- 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 127/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

22.04.17. Жалобы на слабость. Общее состояние удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. Двигательный режим расширен, переносит удовлетворительно. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Sp02 — 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

23.04.17. Жалобы активно не высказывает. Общее состояние относительно удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Режим соблюдает. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 15 в минуту. Sp02 — 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/70 мм.рт.ст. ЧСС 74 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

24.04.17. Жалобы активно не высказывает. Общее состояние удовлетворительное. Боли в груди не беспокоили. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Sp02 — 96%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 62 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

25.04.17. Жалобы на момент осмотра активно не высказывает. Общее состояние удовлетворительное. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. SpOr 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические отправления в норме. (В и.б. имеется запись 25.04.17. о том, что ————— А.Г от долечивания в санатории «Дубрава» отказывается.

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи № 4969 (Учреждение: МЛУ Станция скорой медицинской помощи г. ————): ———— Александр Геннадьевич, 05.04.1963г.р.. Диагноз врача: ИБС: стенокардия напряжения, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Доставлен в пр отд. В 6 час 30 мин 10.04.2017, по вызову принятому в 5 час 25 минут. Проведенное лечение: Таб. нитроглицирина, кеторол, зилт, р-р глюкозы..

Лабораторные и инструментальные методы исследования: Анализ крови на антитела к вирусному гепатиту В, HbsAg, вирусному гепатиту С (HCV) от 10.04.2017г.: отрицат. АТ и АГ к ВИЧ 1,2 не обнаружены. Анализ крови на группу: АВ (IV) положит (+). Общий анализ мочи: от 10.04.2017г., 11.04.2017г. 13.04.2017г. – без особенностей. Динамика анализа крови на Тропонин Т от 10.04.2017г. — Тропонин Т — 0,85 нг/мл,; от 11.04.2017г. — Тропонин Т — 1,96 нг/мл. Анализа крови на коагулограмму: 12.04.2017. Протромбиноое время 114 (90-105); Фибриноген плазмы 6,08 (2-4г/л); Частичное активированное тромбопластинчатое время: 26,4 (35-50).

Общий анализ крови

Показатели	Даты					Норма
Показатели	10.04.17г.	10.04.17г 10ч28мин	11.04.17	18.04.17	25.04.17
WBC	21,7	22,1	14,5	15,1	14,5	4-12
LYM	2,4	4,4	4,1	4,5	3,7	1-5
MID	1,2	1,6	1,4	1,9	1,3	0,1-1,0
GRA	8,9	16,2	8,9	8,7	9,5	2,0-8.0
LYM%	18,1	19,8	28,3	29,9	25,4	25-50
MID%	11,2	7,1	10,0	12,8	8,9	2-10
GRA%	83,3	79,1	61,7	57,8	65,7	50-80
WBC	4,78	5,12	4,97	4,78	4,66	4.-6,20
HGB	146	144	157	150	149	110-170
HCT	0,449	0,488	0,468	0,446	0,433	0.350-0,550
MCV	94	95,3	93,1	93,3	92,9	80-100,0
MCH	30,5	28,1	31,6	31,4	32,0	26,0-34,0
MCHC	325	294	339	336	344	310-355
RDW	14,5	11,4	11,4	11,5	10,9	10,0-16.0
PLT	277	356	319	385	358	150-400
MPV	7,8	7,8	7,4	7,6	7,6	7,0-11.0
СОЭ	15 мм/ч	26мм/ч	16мм/ч	15мм/ч	14мм/час
Сахар	5,2

Биохимический анализ крови

Показатели	Даты
Показатели	10.04.2017г.	11.04.2017г
Глюкоза плазмы	6,6	4,8 ммоль/л
Холестерин —	7,1	7,1 ммоль/л.
триглицериды	1,96	1,46 ммоль/л,
ЛПНП	3,7	3,7 ммоль/л,
ЛПВП	1,96	1,96 ммоль/л
общий белок —	76 г/л,	75 г/л,
альбумины •	43 г/л,
Общий билирубин	5,1	5,1 ммколь/л,
креатинин —	0,094	0,077 мкмоль/л.
Мочевина	6,1	5,1
Тимол проба	1,0
Сулем проба	2,0
ACT	85 е/л	65 е/л
АЛТ	27 е/л	55 е/л
КФК	1025 ЕД/л	989 ЕД/л
ЛДГ	438МЕ	1089ME
Na	142	141
K	4,0	4,0
Са	2,66
СL	101
Тропонин I кач	Полож	полож

Динамика глюкоза крови

10.04 2017г. — 7,8 ммоль/л, 6,6 ммоль/л, от 11.04.2017г. — 4,8 ммоль/л.

10.04.2017. в 12.00 мин. Сахар 5,7 ммоль/л

10.04.2017. в 18.00 мин. Сахар 5,6 ммоль/л

10.04.2017. в 24.00 мин. Сахар 5,8 ммоль/л

11.04.2017. ПИ -9,4%

11.04.2017. Сахар 4,8 ммоль/л

11.04.2017. в 06.00 мин. Сахар 4,9 ммоль/л

11.04.2017. в 12.00 мин. Сахар 5,5 ммоль/л

11.04.2017. в 17.00 мин. Сахар 5,6 ммоль/л

12.04.2017. Сахар 6,2 ммоль/л

14.04.2017. Сахар 4,5 ммоль/л

18.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л

21.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л

25.04.2017. Сахар 5,4 ммоль/л

11.04.2017. ИФА на RW положительный (консультирован дерматологом, данных за L не выявлено, в спецлечении не нуждается). 12.04.2017. ИФА на RW положительный. 14.04.17. Дерматолог. Консультирован по поводу ИФА (+++) , MR –отр от 01.04.17 №63, ИФА (++). MR – отр от 12.07.17 №77. При осмотре данных за Z не выявлено. В спец лечении не нуждается. Рентгенограмма грудной клетки от 10.04.2017г. без видимой патологии. 17.04.2017 УЗИ брюшной полости №917. Печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка без видимой патологии. Эхокардиография от 18.04.2017г — полости не расширены, гипокинезия перегородочной, передне-перегородочной, переднего сегментов в центральных отделах левого желудочка, передне-верхушечного, верхушечного, переднеперегородочного сегментов в верхних отделах левого желудочка. Сократимость снижена (ФК — 45 %). ДД по 1 типу. Кальциноз АК -0-1 ст. МК — уплотнение. Митральная регургитация 1 ст. 24.04.2017г. ХМ ЭКГ. Обследование проводилось в стационаре на фоне терапии. На ЭКГ острый инфаркт миокарда. За период обследования зарегистрировано: мин. ЧСС 38 уд. в минуту, средняя ЧС 76 уд. в мин., максимальная ЧСС 141 удэ в минут. Зарегистрированы следующие нарушения ритма: НЖЭ 24 макс. 4 в час, парные НЖЭ 57 макс. 9 в час. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано. Подпись. Динамика электрокардиограммы: 10.04.2017. 06ч.37мин. Син .. о инфаркт миокарда передней стенки, перегор, верхушкии с переходом на боковую стенку

10.04.2017. 09ч.13мин. АД 125/78. Синус ритм. ЧСС 80 в мин. О стадия Q обр инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку. ЭКГ в динамике — динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

10.04.2017. 10ч.07мин. АД 120/80. Синусовая тахикардия. Динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку.

10.04.2017. 14ч.34мин. АД 120/80. Синусовый ритм. Динамика острой стадии ИМ передней стенки, верхушки.

11.04.2017. 11ч.41мин. АД 120/80. Синусовый ритм. ЧСС 70 в мин. О стадия. Q обр инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку.

11.04.2017. 06ч.00мин. АД 128/84. Синусовый ритм. ЧСС 78 в мин. Динамика острой стадии Q обр ИМ передней стенки, верхушки, перегородки, с переходом на боковую стенку

12.04.2017. 12ч.04мин. Синусовый ритм. ЧСС 65 в мин. П/О стадия остр. Q обр ИМ передней стенки, верхушки, боковой стенки.

12.04.2017. 06ч.00мин. АД 125/70. Синусовый ритм. О Q обр ИМ передней стенки, верхушки, боковой стенки ближе к П\о стадии.

13.04.2017. 06ч.00мин. Синусовый ритм. ЧСС 70 в мин. Остр Q обр ИМ в обл передней стенки, перег, верхушки, с переходом на боковую стенку.

20.04.2017. 09ч.50мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Синусовый ритм. ЧСС 75 в мин. П/Остр стадия Q обр ИМ в обл передней стенки, перег, верхушки, боковой стенки.

Из выписки из медицинской карты стационарного больного № 2702 (копия) на имя ———— Александра Геннадьевича 06.04.1963 г.р. (Учреждение: Бюджетное учреждение здравоохранения ———— области «———— центральная районная больница») известно следующее: Дата поступления в кард. отд: 10 марта 2017г в 6:30. Дата выписки: 26 марта 2017 г в 12:30. Провел 16 койко-дней. Клинический диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки, с переходом на боковую стенку левого желудочка. Осложнения: Н I по Killip. АКС: Артериальная гипертония III ст. ГЛЖ, риск 4. Ассоциированные клинические состояния’. ИМ нет, Стенокардии напряжения нет, ХСН не было, Артериальная гипертония- да, Сахарный диабет- нет, ОНМК в анамнезе не было, ХБП нет, ХОБЛ нет, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей нет, семейная история раннего развития ИБС нет, курит, гиперхолестеринемия — нет данных. Объективный статус при поступлении Общее состояние тяжелое по заболеванию. Сознание ясное. Положение активное. Конституция: нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые — обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка симметрична. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии над легкими — легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, дополнительные шумы и хрипы не выслушиваются. Область сердца без видимой патологии. Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС — 73 в 1 минуту. АД — 150/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Результаты обследования: ЭКГ 19.01.17. Ритм синусовый с ЧСС 72 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Острый Q инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку ЛЖ.

ЭКГ 28.01.17 Ритм синусовый с ЧСС 70 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Динамика острого Q инфаркта миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку ЛЖ. Общий анализ крови: 25.01.17 Э 4,66* 1012; НЬ 149 г/л; Ht 0,433; Л 14,5*109; Тр 353*109; Э 2%; П 2 %; С 66 %; Л 26 %; М 4 %; СОЭ 14 мм в час. HbAlc 7,8 % от 30.01.17. Общий анализ мочи 13.01.17. желтого цвета, мутная, кислая, УВ 1016, белка нет, сахара нет, Л 3 -1, Эп. пл. 1-2. Биохимический анализ крови: 11.01.17. холестерин 7,1 ммоль/л; триглицериды 1,33 ммоль/л; ЛПВП 1,67 ммоль/л ЛПНП 4,0 ммоль/л; общий белок 75 г/л, креатинин 0,097 ммоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, билирубин 5,1 мкмоль/л; сахар 4,8 ммоль/л; ACT 65 ME, АЛТ — 55 ME, КФК 989, ЛДГ 1089, КФК — МВ К 4,0 ммоль/л; Na 141.4 ммоль/л; Тропонин Т -0,85 нг/мл от 10.04.17 Тропонин Т — 1,96 нг/мл от 11.04.17 Антитела к гепатитам » В» и «С» не выявлены от 11.01.17 Антитела к ВИЧ не выявлены от 11.01.17. Группа крови: АВ (IV) Rh — положительная от 10.01.17. RW: от 12.04.17 положительная Коагулограмма: ПИ 114% Фоб 6,08 г/л, АЧТВ 26,4 «. Глюкоза капиллярной крови: 5,7 ммоль/л от 10.04.17, 5,6 ммоль/л от 10.04.17., 5,8 ммоль/л от 11.04..17,6,1 ммоль/л от 12.04.17,5,4 ммоль/л от 18.04.17,21.04.17 — 5,4 моль/л Рентгенография ОГК: от 10.04.17 Без патологии. ЭХО КГ: от 18.04.17. ПЖ 26 мм, Ао 38мм, ЛП 39 мм, КДР ЛЖ 53 мм, МЖП 9 мм, ЗСЛЖ 10 мм, ФВ 45%. Заключение: Полости не расширены.Гипокинезия перегородочного, передне — перегородочного, переднего сегмента в центральных отделах ЛЖ, переднего, передне — верхушечного, передне — перегородочного сегментов ЛЖ. ССМЛЖ снижена. ДД по 1 типу. Кальциноз АК 0 — 1 ст. МК — уплотнен. Митральная регургитация 1 ст. ХОЛТЕР ЭКГ: Обследования проводилось в стационаре на фоне терапии. На ЭКГ исходно Острый инфаркт миокарда. За период обследования зарегистрировано: мин. ЧСС 38 в мин., средняя ЧСС 76 уд. в мин., макс. ЧСС 141 уд. в мин. Зарегистрированы следующие нарушения ритма: НЖЭ 24 макс. 4 в час, парные НЖЭ 57 макс. 9 в час. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. Патологического смещения сегмента ST не зарегистрировано. УЗИ брюшной полости: 26.01.17 Без патологии. Дерматолог: При осмотре данных за сиф не выявлено. В спец, лечении не нуждается. Проводилось лечение: ОВД с ограничением соли. Антиагреганты, Антикоагулянты, Беттаблокаторы, Статины. Ингибиторы АПФ, Метаболическая терапия. Выписан: с улучшением АД 123/70 мм рт ст, ЧСС 65 в 1 мин, ритм синусовый Рекомендовано: «Д» наблюдение и лечение у кардиолога поликлиники. Диета с ограничением животных жиров и поваренной соли. От долечивания в санатории «Дубрава» отказался. Медикаменты: КАРДИОМАГНИЛ 75 мг утром, ЗИЛТ 75 мг п/обеда КОНКОР — КОР 2,5 мг утром. АТОРИС 40 мг вечером (контроль ЛПВГ1, ЛПНП, триглицеридов, холестерина, АЛТ, ACT 1 раз в три месяца в поликлинике). ПЕРИНЕВА 4 мг вечером

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 БУЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— Александру Геннадьевичу, 05.04.1963г.р., известно следующее: проживающего по адресу: г. ————, ул. Машиностроительная, д. 3, кв. 133, принят 6 апреля 2017 года в 22 часа 12 минут. Вызов передан бригаде в 22 часа 13 минут. Бригада выехала на вызов в 22 часа 15 минут. Прибытие бригада на вызов в 22 часа 25 минут. Доезда до места вызова — 13 минут. Окончание вызова 23.05. Возращение на станцию: 23.14. Затрачено на выполнение вызова: 53 мин. Вызов: первичный. Повод к вызову: обострение хронического заболевания. Наличие клиники опьянения: нет. Место вызова: квартира. Результат оказания СМ: улучшение. Больной подлежит активному посещению врачом поликлиники: уч терапевтом. Результат выезда: результативный. Форма оказания медицинской помощи: неотложная. Результат вызова при результативном выезде: помощь оказана, больной оставлен на месте. Диагноз (основной): Артериальная гипертония. дестабилизация. Жалобы на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание. В анамнезе периодические подъемы АД. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Ухудшение состояния около часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Принимал анальгин внутрь. Хронические заболевания отрицает. Медицинской документации на руках нет. Аллергоанамнез не отягощен. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивают отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный 1р/д. Рабочее АД — 140/80 мм.рт.ст. АД -180/90 мм.рт.ст. Пульс — 76 в мин. ЧСС — 76 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6° С. Пульсоксиметрия — 98 %. В дополнительных объективных данных без очаговой неврологической симптоматики. ЭКГ до оказания мед. помощи в 22 часа 28 минут: Ритм синусовый. ЧСС 176 в мин. ЭОС нормальное положение. Оказанная помощь: осмотр, ЭКГ, каптоприл 25 мг под язык. После оказанной терапии состояние больного улучшилось: АД-150/90 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации: консультация участкового терапевта. Эффективность проведенных мероприятий: АД- 150/90 мм.рт.ст. ЧСС — 72 в мин. Пульс — 72 в мин. ЧД — 16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 98 %. В графе 19 отмечено, что пациент нуждается в активном посещении врачом-терапевтом. Эффективность проведенных мероприятий: АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 72 в мин. ЧСС — 72 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксометрия: 98%. Подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 Б УЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— А. Г. Прием вызова: 9 апреля 2017 года в 21 час 01 минуту. Вызов передан бригаде в 21 час 02 минуты. Выезд бригады на вызов в 21 час 02 минуты. Прибытие на место вызова в 21 час 08 минуты. Доезда до места вызова — 7 минут. Окончание вызова 21.35. Возращение на станцию: 21.45. Затрачено на выполнение вызова: 34 мин. Вызов: первичный. Повод к вызову: обострение хронического заболевания. Наличие клиники опьянения: нет. Место вызова: квартира. Результат оказания СМ: без перемен. Результат выезда: результативный. Форма оказания медицинской помощи: экстренная. Результат вызова при результативном выезде: помощь оказана, больной оставлен на месте. Диагноз (основной): остеохондроз грудного отдела позвоночника. Жалобы при осмотре на онемение левой руки. Анамнез: Перед вызовом скорой медицинской помощи пациента стали беспокоить колющие боли в левой половине грудной клетки, онемение левой руки. Боли усилились при движении левой рукой, глубоком вдохе. До приезда скорой больной принял анальгин, валидол. Боли купировались. Хронические заболевания отрицает. Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Отеков нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс нормальный ритмичный, напряженный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Физиологические отправления без особенностей. АД рабочее -140/90 мм.рт.ст. АД — 155/100 мм.рт.ст. Пульс — 90 в мин. ЧСС — 90 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. Дополнительные объективные данные: грудная клетка малоболезнена при пальпации в проекции П-П межреберий слева. ЭКГ проведено в 21 час 16 минут: Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 90 в мин. ЭОС горизонтальное отклонение. Признаков ОКС нет. Эффективность проведенных мероприятий: АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 83 в мин. ЧСС — 83 в мин. ЧД -18 в мин. Температура — 36,6°С.. От лечения отказался. Оформлен отказ от лечения подписью пациента. Подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4969 БУЗ ———— области «———— ЦРБ» вызов к ———— А. Г. Прием вызова: 10.04.2017г. в 5 часов 25 минут. Бригаде вызов передан в 5 часов 26 минут. Выезд бригады на место в 5 часов 38 минут. Доезд до места вызова бригад бригады -13 минут. Начало транспортировки больного: 6 час 25. Прибытие в МО 6час30мин. Окончание вызова 6 час36 мин. Возращение на станцию: 06.45. Затрачено на выполнение вызова: 1ч ас 11мин. Вызов: повторный. Повод к вызову: обострение хронического заболевания. Наличие клиники опьянения: нет. Место вызова: квартира. Результат оказания СМ: улучшение. Результат выезда: результативный. Форма оказания медицинской помощи: экстренная. Результат вызова при результативном выезде: больной доставлен в пр отд ЦРБ. Время приема больного 6час35мин. Диагноз (основной): ИБС. Стенокардия напряжения. Подписи пациента при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство нет. Жалобы на чувство жжения в груди, боль в левом плече, левом предплечье, общее недомогание. Анамнез: Ухудшение состояния отмечает в течение последних трех дней, когда периодически стали появляться подобные жалобы. Боли купировались анальгином. В 21 час 00 минут был осмотрен бригадой СМП. Настоящее ухудшение состояния около 40 минут назад. Принимал анальгин внутрь состояние не улучшилось. В анамнезе артериальная гипертония, остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эпид анамнез и аллергоанамнез не отягощены. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Зрачки нормальные. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные. Акроцианоза нет. Сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Одышка отсутствует. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание: отрицательный с обоих сторон. Стул оформленный, регулярный 1р/д. АД рабочее — 140/80 мм.рт.ст. АД — 160/90 мм.рт.ст. Пульс — 84 в мин. ЧСС — 84 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксиметрия — 97 %. Дополнительные объективные данных без особенностей. ЭКГ до оказания мед. помощи в 5 часов 42 минуты: ритм правильный синусовый, ЧСС — 84 в мин. Подъем сегмента ST в VI-V6. ЭКГ послн оказания мед. помощи в 6 часов 20 минут: ритм правильный синусовый, ЧСС — 80 в мин. Подъем сегмента ST в V1-V6. Диагноз: ИБС Стенокардия напряжения. I 20.8. Оказана помощь: осмотр, ЭКГ, таб. нитроглицерина 0,5 мг под язык, ацетилсалициловая кислота 0,25 мг внутрь, зилт 300 мг внутрь, кеторол 1,0 мл внутримышечно. После оказанной терапии состояние больного улучшилось (АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин. Болевой синдром купирован). Эффективность проведенных мероприятий: АД — 150/90 мм.рт.ст. Пульс — 80 в мин. ЧСС — 80 в мин. ЧД -16 в мин. Температура — 36,6°С. Пульсоксометрия: 97%. Подписано информированное согласие на медицинское вмешательство.

Из приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. за N 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Приложение N 1 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н «Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»: 7. Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает: а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) — медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;

Приложение N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н «Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи»: 3. Основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова скорой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации… 15. Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции: а) осуществляет незамедлительный выезд (вылет) на место вызова скорой медицинской помощи; б) оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента;в) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний. По ее завершении медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации, который вносит в карту вызова скорой медицинской помощи отметку о времени и дате приема пациента. Старший медицинский работник информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента;

Из Приказа Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. за № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”:

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления*(2)	Усредненный показатель кратности применения
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	0,1	1
В01.044.001	Осмотр врачом скорой медицинской помощи	0,5	1
B01.044.602	Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи	0,4	1
1.2. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А09.05.193.001	Экспресс-исследование уровня тропонина в крови	0,05	1
1.3. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	2
А05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	1	2
1.4. Иные методы исследования

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1.Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
2.2.Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием
2.3.Лабораторные методы исследования
2.4.Инструментальные методы исследования
2.5.Иные методы исследования
2.6.Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
2.7.Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А05.10.007	Мониторирование электрокардиографических данных	0,9	1
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных препаратов	0,3	1
А11.09.007	Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода	0,9	4
A11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	1
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	1	5
А23.30.042	Медицинская эвакуация	1	1

Из Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. за N 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»: 5. Медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение реабилитационных мероприятий. 6. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке.

Эксперты А.Е.Киселева

Т.В. Максимова

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам, и в соответствии с поставленными вопросами, приходим к следующим выводам:

«1) В полном ли объеме и правильная ли медицинская помощь была оказана ———— А.Г., 6 апреля 2017 года фельдшером скорой медицинской помощи при жалобах на жжение и давящую боль в области груди, отдающую в левую руку, а также при онемении левой руки?

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4835 известно, что вызов принят 6 апреля 2017 года в 22 часа 12 минут, передан бригаде в 22 часа 13 минут. Бригада выехала на вызов в 22 часа 15 минут. Прибытие бригада на вызов в 22 часа 25 минут. Доезда до места вызова — 13 минут. Таким образом, выезд бригады скорой медицинской помощи по неотложному случаю осуществлен своевременно. При визите бригады скорой медицинской помощи у ———— А.Г. был собран анамнез (артериальная гипертензия в течение нескольких лет), жалобы (на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание), выполнен осмотр, зафиксировано повышение АД до 180/90 мм.рт.ст., дан каптоприл. В результате АД снизилось 150/90 мм.рт.ст. При попытке снять ЭКГ возникли технические сложности (густой волосяной покров), разрешение которых возможно было на месте. Установлен диагноз: Артериальная гипертония. Дестабилизация, не противоречащий имевшейся клинической картине. Таким образом, после оказанной медицинской помощи состояние ———— А.Г. улучшилось, оснований для его экстренной госпитализации не имелось. Запись ЭКГ в материалах не предоставлена.

В карте имеется указание, что больной подлежит активному посещению врачом – участковым терапевтом, однако из материалов известно, что информация о пациенте не была своевременно передана в поликлинику по месту жительства (Предписание № 46 ВП/17 об устранении нарушений, выявленных в ходе ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 18 мая 2017 года). Это является нарушением преемственности между лечебно-профилактическими организациями, в результате чего за ————ым А.Г. не осуществлялось медицинское наблюдение.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи какого-либо влияния на исход заболевания ———— А.Г. не оказали.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № 4959 от 9 апреля 2017 года известно, что вызов принят в 21 час 01 минуту, передан бригаде в 21 час 02 минуты, выезд бригады на вызов в 21 час 02 минуты. Прибытие на место вызова в 21 час 08 минуты. Таким образом, выезд бригады скорой медицинской помощи по экстренному случаю осуществлен своевременно.

При визите бригады скорой медицинской помощи у ———— А.Г. анамнез собран не в полном объеме – не выяснено, что ранее у него уже имелись подобные жалобы, по поводу чего он уже обращался в скорую медицинскую помощь. Пациент предъявлял жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки, онемение левой руки, которые усиливались при движении левой рукой, глубоком вдохе. До приезда скорой больной принял анальгин, валидол, в результате чего боли купировались. При выполнении ЭКГ признаков медицинскими работниками острого коронарного синдрома не выявлено. Однако, как следует из объяснений, попытке снять ЭКГ снова возникли технические сложности (густой волосяной покров), разрешение которых возможно было на месте. Установлен диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника. Пациент оставлен на месте, оформлен отказ от госпитализации.

При анализе представленной ЭКГ от 09.04.2017 выявляются признаки ишемии миокарда (смещенное положение ST-сегмента), однако отснято только три сердечных комплекса с техническими погрешностями, что является недостаточным для дифференциальной диагностики острой и хронической ишемии миокарда, выявления признаков острого коронарного синдрома и/или инфаркта миокарда либо для подтверждения отсутствия данной сердечной патологии.

Кроме того, бригадой скорой медицинской помощи не в полной мере собран анамнез заболевания пациента ———— А.Г., ЭКГ снято в неинформативном качестве и объеме, не проведена дифференциальная диагностика с иными заболеваниями со сходной клинической картиной. По мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, при имеющихся изменениях со стороны сердца на ЭКГ данного пациента следовало доставить в стационарное лечебное учреждение для наблюдения и лечения.

В карте вызова имеется оформленный отказ от лечения за подписью ———— А.Г. Однако, согласно Экспертному заключению от 29.05.2017. подпись пациента на информированное согласие и отказ от медицинского вмешательства в карте № 4959 не соответствует подписи в карте вызова № 4835. В компетенцию судебно-медицинской экспертизы не входит установление принадлежности подписи тому или иному лицу, но это возможно в рамках почерковедческой экспертизы.

До установления факта принадлежности подписи судебно-медицинская экспертная комиссия не может дать полную оценку качеству оказания медицинской помощи на дому ———— А.Г. бригадой СМП от 09.04.2017 и установить причинно-следственную связь между выявленными дефектами и наступившими последствиями. Оформленного должным образом отказа от госпитализации в данной медкарте не имеется, что дает основания считать, что госпитализация пациенту не предлагалась.

Медицинская помощь, оказанная ———— А.Г. в БУЗ ОО «———— ЦРБ», не в полной мере соответствует порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и Стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Минздрава России от 1 июля 2015 года № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом ST электрокардиограммы)»:

— врачебной комиссией БУЗ ———— области «———— ЦРБ» выявлено, что в приемном покое дежурным врачом несвоевременно оценены данные ЭКГ, что повлекло за собой задержку пациента в приемном отделении;

— отсутствует преемственность между медицинскими работниками приемного покоя, в результате чего транспортировка пациента осуществлена не на каталке/кресле;

— с запозданием, через 1,5 часа после поступления, решается вопрос о необходимости проведения тромболитической терапии;

— не рассматривается вопрос о возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства с переводом пациента в ЛПУ соответствующего уровня.

Указанные недостатки в прямой причинной связи с развитием и исходом заболевания не состоят.

Между действиями медицинских работников БУЗ ОО «———— ЦРБ» и развитием инфаркта миокарда причинно-следственной связи не имеется.

Дефекты оказания медицинской помощи медицинскими работниками БУЗ ОО «———— ЦРБ» и их связь с наступившими последствиями указаны при ответе на вопросы 1-3.

Жалобы на головную боль в затылочной области головы, головокружение, общее недомогание ———— А.Г. предъявлял 06.04.2017. Оценка качества оказания медицинской помощи за эту дату дана при ответе на вопрос № 1. Согласно представленным аудиозаписям, на момент вызова скорой медицинской помощи 06.04.2017 острый болевой синдром у ———— А.Г. отсутствовал.

Данный вопрос, как правило, регламентируется внутренними приказами и распоряжениями. Однако, исходя из клинической практики, допустимо оставление ЭКГ-записей на руках у пациента для возможности их сравнения с иными записями ЭКГ, выполненными позже для оценки динамики его состояния.

Оценка качества оказания медицинской помощи ———— А.Г. 6 и 9 апреля 2017 года с учетом всех имеющихся данных дана в ответах на вопросы 1 и 2 соответственно.

8) Если имелись дефекты оказания скорой медицинской помощи, состоят ли они в причинно-следственной связи с заболеванием «инфаркт миокарда»?».

Позиции по причинно-следственным связям между выявленными дефектами в оказании медицинской помощи ———— А.Г. медицинскими работниками БУЗ ОО «———— ЦРБ» 06., 09., 10 апреля 2017 года изложены при ответах на вопросы 1-3.

Эксперты А.Е.Киселева

Т.В. Максимова