Пример рецензии на психиатрическую экспертизу (понимание действий)

ЦЕНТР

МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автономная некоммерческая организация

115280 г.Москва, Велозаводская ул.д.4 офис 415/2

тел. (495)675-01-64(ф), (495)723-41-69, 8-905-586-30-71

cmki@mail.ru

ОГРН 1117799017995                  ИНН 7725350534

______________________________________________________________

 

 

15 марта 2017 года

 

                ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА №07/03-Пс/17

(разъяснение специалистом вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию)

 

Я, Токарев Андрей Олегович, врач-психиатр, имеющий сертификаты специалиста по специальности «Психиатрия» и «Судебно — психиатрическая экспертиза» и стаж экспертной работы 26 лет , на основании запроса представителя —————-.  от 10 марта 2017 года дал разъяснения по вопросам полноты, объективности и научной обоснованности заключения комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года,  выполненного в бюджетном учреждении здравоохранения ———— области «———— областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ———— Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956  года рождения.

 

На исследование представлено:

— заключение комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года,  выполненное в бюджетном учреждении здравоохранения ———— области «———— областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ———— Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956  года рождения, копия

 

Перед специалистом поставлены вопросы:

 

1.Насколько полным, объективным и научно обоснованным является заключение комиссии  экспертов №157 от 20 февраля 2017 года,  выполненного в бюджетном учреждении здравоохранения ———— области «———— областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ———— Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956  года рождения?

2.Соответствуют ли выводы, полученные экспертами при выполнении данного заключения, поставленным перед ними вопросам?

 

ЮРИДИЧЕСКИЙ  СТАТУС  НАСТОЯЩЕГО  ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для обращения в суд с жалобой (иском), а также для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.

После снятия государственной монополии на судебно-экспертную деятельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может проводиться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями.

На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).

Кроме того, научно-исследовательская деятельность в области судебной (внесудебной) экспертизы, не подлежит лицензированию (см. ст. 17 № 128-ФЗ «О лицензировании основных видов деятельности» от 08 августа 2001 года).

 

      ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ  ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

  1. А.А. Ткаченко. Стандарты судебно-психиатрических экспертных исследований ГНЦС и СП. им. Сербского – М., 2001.
  2. А.А. Ткаченко. Экспертное судебно-психиатрическое исследование: подготовительная и аналитическая стадии. Рос. Психиатр. Журнал. – М., 2005.
  3. А.А. Ткаченко. Судебная психиатрия. Консультирование адвокатов. – М., 2004.
  4. Клиническая психиатрия. Под редакцией Т.Б. ————ой М., 1998.
  5. Т.Б. ———— и соавт. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. – М., 2000.
  6. Т.Б. ————, М.А. Качаева, Ф.С. Сафуанов. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза психического состояния. Руководство для врачей и психологов. – М., 2001.
  7. Н.Г. Шумский. Диагностические ошибки в судебно – психиатрической экспертизе. – СПБ., 1997.
  8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПБ., 1994.
  9. МКБ – 10 в судебно-психиатрической экспертизе. Пособие для врачей. Под ред. Т.Б. ————ой, Б.В. Шостаковича. – М., 1999.
  10. «Инструкция по заполнению отраслевой учетной формы №: 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)», утверждена Приказом Минздрава России №: 401 от 12 августа 2003 года.
  11. Т.Б. ————, Н.К. Харитонова, К.Л. Иммерман, Е.В. Королёва. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. – СПб., 2-е изд. 2003.
  12. Н.К. Харитонова, Ф.С. Сафуанов, Д.А. Малкин. Экспертная оценка сделкоспособности по гражданским делам в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. – М., 2005.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Как следует из текста исследовательской части заключения комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ———— Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956 года рождения, одним из методов, использовавшихся при проведении экспертизы, её авторы назвали «анамнез» – то есть изложение сведений об истории жизни и болезни подэкспертного (стр. 2 заключения №157, строка 11 сверху).

При этом медицинская документация подэкспертного ———— А.А., которая является объективным источником анамнестических данных о его болезни, была представлена экспертам в материалах гражданского дела: в тексте исследовательской части, цитируя медицинские документы, эксперты делают ссылки на том и страницы гражданского дела (стр. 2-5 заключения).

Прочая же анамнестическая информация излагается экспертами «со слов подэкспертного», которому авторы заключения в итоговой части заключения диагностируют некое «недоразвитие интеллекта» (стр. 16, строка 6 снизу).

Представляется очевидным, что подобный подход к изложению жизненного, трудового и наркологического анамнеза ———— А.А. ошибочен: подэкспертный сообщает авторам заключения массу недостоверных, ничем не подтверждённых сведений, которые «перемешиваются» с относительно достоверными данными и затем используются экспертами для получения ошибочных выводов.

Кроме того, ———— А.А. явно сообщает информацию «со слов подэкспертного» в выгодном для себя ключе. Так, в тексте исследовательской части заключения отсутствуют данные о том, что подэкспертный ———— А.А. привлекался к уголовной ответственности по ст. 89 УК РСФСР (кража госимущества), осуждался к отбыванию наказания в ИК общего режима на 2 года. Эти сведения «неожиданно» всплывают лишь в ходе клинической беседы с подэкспертным (стр. 15, строки 3-4 сверху).

То же следует отнести и к изложению наркологического анамнеза ———— А.А.: в исследовательской части заключения говорится лишь о «злоупотреблении спиртными напитками с юношеского возраста» и том, что «якобы» в 1984 году «лечился в наркологическом стационаре» (стр. 2, строки 23-26 снизу). В ходе же клинической беседы обнаруживается и излагается иная информация: об однократном судорожном припадке на высоте абстиненции, о том, что «проходил противоалкогольное лечение раза 3-4», «работал в ЛТП» (стр. 15, строки 1-3 сверху).

Однако необходимо вернуться прежде всего к изложению экспертами анамнеза болезни подэкспертного ———— А.А. Из текста исследовательской части экспертизы явствует, что он в 2006-2007 годах дважды лечился стационарно в ПКБ им. Ганнушкина г. Москвы с диагнозами «депрессивный синдром средней степени» (2006 год) и «реактивная депрессия. Повторная суицидальная попытка» (2007 год). В ходе и той, и другой госпитализации у подэкспертного были описаны лишь реактивные аффективные нарушения на фоне сложной жизненной ситуации (невозможность выплат по кредиту, наркотизация дочери).

Первая суицидальная попытка ———— А.А. (2006 года) состояла в том, что он «принял 15 таблеток бромгексина» (то есть явно демонстративная, с целью «бегства» из неприятной ситуации). По поводу второй суицидальной попытки эксперты указывают лишь, что ———— А.А. принимал феназепам, дозы и обстоятельства «суицида» неизвестны (стр. 2,3 заключения). Однако, повторим, никаких значимых психических нарушений, кроме аффективных (связанных напрямую с конкретной жизненной ситуацией и исчезнувших по мере её разрешения) у ———— А.А. не выявлялось.

Это подтверждается содержанием записей в амбулаторной карте подэкспертного на протяжении 2007 года. Одну из таких записей эксперты приводят:

«После выписки пришёл на приём в ПНД 27.02.2007 г., сообщил врачу, что проживает у жены, устроился работать в качестве дворника, отмечено – «свою госпитализацию в ПБ связывает с сильным стрессом (брали кредит, не могли вовремя выплатить, были угрозы в адрес его и жены, дочери) … в настоящее время стрессовая ситуация прошла… фон настроения ровный. Лечения не принимает. Бреда, обманов восприятия не выявляет. Суицидальные мысли отрицает (т. 2, л.д. 46). В ноябре 2007 года вновь был на приеме в ПНД, в психическом состоянии – без ухудшения (т. 2, л.д. 47)» (стр. 3, строки 15-21 снизу).

Далее эксперты подробно описывают лечение ———— А.А. по поводу онкологического заболевания (конец июня 2007-го – 2008 год) (стр. 3, строки 1-14 снизу, стр. 4, строки 1-9 сверху). При этом указывается, что подэкспертный «после операции в 2008 году наблюдался специалистами по поводу болевого синдрома, получал обезболивающее лечение (трамал, релаксон)» (стр. 4, строки 8-9 сверху). Непонятно, почему эксперты сочли назначение релаксона «обезболивающим лечением». Релаксон – снотворное средство группы циклопирролонов, в 2008 году отпускался из аптек без рецепта, никакого отношения к «обезболиванию» он не имеет.

Описывая данные амбулаторного наблюдения ПНД за ————ым А.А. на протяжении 2008-2016 годов, эксперты указывают следующее:

«В декабре 2008 г. и в июне 2009 г. посещал ПНД (врачебные записи плохо читаемы) — «фон настроения ровный, эмоционально снижен», «в целом состояние удовлетворительное, на вопросы отвечает в плане заданного. Суицидальные мысли отрицает. Продуктивных расстройств не обнаруживает» (т.2, л.д.47-48). В течение 2008-2010 г.г. осматривался психиатром ежегодно; отмечалось, что пациент находится на лечении по поводу онкологического заболевания; отрицательной динамики в психическом состоянии не отмечено; медсестра 04.05.2010г. на дому — «пациент дома, проживает с женой; наблюдается у онколога, внешне опрятен, в беседе спокоен, доброжелателен. Жалоб не предъявляет. Контакт затруднен из-за тугоухости. Оставлено приглашение на прием в ПНД». Врачебные записи плохо читаемы (том 2, л.д. 47-48). В марте 2012 года отмечалось, что подэкспертный работает экспедитором; «жалоб не предъявляет. В беседе спокоен, слабо слышит. Ответы по существу. Фон настроения близок к ровному. Эпизодически отмечает нарушения сна, трудности засыпания». При посещении психиатра 13.04,2013г. — «… (нечитаемо); .., вежлив, общителен, спокоен, психотических расстройств нет». Запись в амбулаторной карте от 10.09.2014 года (трудночитаема) — «…тревога, бессонница, головные боли. Ориентирован верно, контакту доступен. Внешне спокоен, добродушен. Охотно рассказывает о себе… отмечает… слабость… продуктивной психосимптоматики нет», запись от 07.2015 года (запись медсестры) — нечитаема (л.д. 48-50).» (стр.4, строки 10-32 снизу)

Таким образом, никакими данными о сколько-нибудь значимых психических нарушениях подэкспертного ———— А.А. на протяжении 2008-2015 годов эксперты не располагали.

Поэтому сделанный ими в итоговой части заключения вывод о том, что в интересующие суд периоды (ноябрь 2012 года и ноябрь 2014 года) у подэкспертного имелись значительные стойкие психические нарушения, в силу которых он не мог понимать значения своих действий и руководить ими, совершенно не обоснован и представляется голословным утверждением.

Более того, такой вывод прямо противоречит содержанию исследовательской части экспертизы. Из приводимого самими экспертами  последовательного изложения наблюдений за ————ым А.А. психиатров ПНД и врачей других специальностей ( их записями в амбулаторной карте поликлиники  эксперты  «перемежают» данные о психическом  состоянии подэкспертного в 2008 — 2015 годах, что является ошибкой с методологической точки зрения) совершенно очевидно : подэкспертный впервые высказывал жалобы, которые можно было бы трактовать в пользу установленного экспертами диагноза, лишь в 2015-2016 годах, то есть по миновании юридически значимых периодов совершения оспариваемых юридических актов (ноябрь 2012 года и ноябрь 2014 года) (стр. 4, строки 14-22 сверху, 2-14 снизу).

Действующая в настоящее время и обязательная для исполнения экспертами государственных экспертных учреждений «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)», утверждённая Приказом Минздрава России №401 от 12 августа 2003 года, в разделе 2. Исследовательская часть, пункте 2.3.16 предписывает:

«2.3.16. Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с общепризнанными международными критериями диагностики.»

Другими словами, наличие в тексте судебно-психиатрического экспертного исследования аналитической (то есть собственно экспертной) части является обязательным условием.

Эксперты — авторы заключения №157 попросту проигнорировали это требование, решив по непонятным причинам «совместить» абсолютно  беспомощные попытки анализа изложенного материала с формулированием выводов, что недопустимо. В силу этого итоговая часть заключения превратилась в бессмысленное перечисление вредностей, с которыми столкнулся подэкспертный на протяжении жизни, что должно было, видимо, обосновать установленный экспертами сомнительный диагноз ———— А. А. (стр. 17,строки 1-17 сверху).Завершается это перечисление неожиданным пассажем «совершение действий без учёта их социальных последствий», что выглядит просто анекдотически, а не как клинический аргумент. Далее (стр. 17, строки 14-22 снизу) эксперты перечисляют выявленные на момент проведения экспертизы психические нарушения ———— А.А. «вперемешку» с его личностными психологическими особенностями и совершенно произвольно переносят их «назад», на интересующие суд периоды, утверждая, что тогда они имелись в той же выраженности. Такой подход к получению выводов, несомненно, является ошибочным, на что и хочется обратить особое внимание суда.

В результате итоговая часть заключения №157 представляет собой не ответы на вопросы суда, а ответы на другие вопросы, которые эксперты сами себе сформулировали.

Достаточно сравнить, например, формулировку вопроса суда №2 (где спрашивается о том, когда возникло психическое заболевание подэкспертного) и вопрос №1 (где спрашивается, каков характер возникновения психического расстройства подэкспертного) с текстом итоговой части заключения, чтобы убедится, что на эти «составные части» вопросов суда эксперты вообще не дали ответов (стр. 1, строки 10-16 снизу).

Необходимо упомянуть, что «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в разделе 3. Выводы, пункте 3.3 однозначно требует от экспертов:

«3.3. На каждый из поставленных перед экспертом (экспертами) вопросов дается либо ответ, либо мотивированное сообщение о невозможности дачи ответа».

Установленные экспертами диагноз психического расстройства ———— А.А. выглядит как «органическое расстрйоство личности смешанного генеза (…) с недоразвитием интеллекта, эмоционально-волевыми нарушениями и тугоухостью (F 07.08 по МКБ-10)» (стр. 16, строки 5-8 снизу).

Из дальнейшего текста итоговой части экспертизы совершенно неясно, почему авторы говорят о «недоразвитии» интеллекта ———— А.А. (то есть о некой существующей, например, с детства интеллектуальной недостаточности, о которой ни в каких материалах дела не упоминается), а не о интеллектуальном снижении, возникшем в результате сосудистого поражения, начиная с 2015 года?

Для случаев именно «недоразвития интеллекта» существуют другие диагностические формулировки (в том числе в классификации МКБ-10): задержка психического развития, умственная отсталость и другие, что ————у А.А. на протяжении жизни врачами-психиатрами не было диагностировано.

Итоговый диагноз экспертов схематически выглядит как «психическое расстройство с тугоухостью», что совершенно неоправданно. Тугоухость – патология, не входящая в сферу компетенции экспертов-психиатров, и «пристёгивать» её к диагнозу психического расстройства ———— А.А. совершенно не требовалось (стр. 16, строка 5 снизу).

Особо необходимо указать на следующий факт. «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в разделе 2. Исследовательская часть, пункте 2.3.10, посвещённом порядку описания экспертами юридически значимой ситуации, предписывает:

«2.3.10. Описание юридически значимой ситуации и ее оценки подэкспертным включает анализ возникающих противоречий между содержанием излагаемого подэкспертным при настоящем обследовании и объективной картиной происшедшего, зафиксированной в уголовном или гражданском деле».

Во время клинической беседы при проведении анализируемой экспертизы ———— А.А. утверждал, что «устанавливать отцовство не хотел», «ничего не соображал», когда делались записи об установлении отцовства, «подписи мои – но я вообще даже не помню, как подписывал» (стр. 15, строки 24-29 снизу).

Во время клинической беседы с комиссией экспертов при проведении амбулаторной экспертизы 22 ноября 2016 года ———— А.А. утверждал, что «никакого отцовства не делал», «ни в каком ЗАГСе я не был, ничего не подписывал», «я их не удочерял, не устанавливал никакого отцовства…» (стр. 13, строки 20-22 снизу, 15-17 сверху).

В тоже время в материалах гражданского дела зафиксировано, что ———— А.А. подписывал оспариваемые документы в ноябре 2012 и ноябре 2014 года самостоятельно, добровольно, без какого-либо давления со стороны, ездил для этого в Орловскую область.

Казалось бы, этот ключевой момент экспертного исследования требует обязательного анализа возникших противоречий. Однако авторы заключения №157 «по умолчанию» трактуют их в пользу существующего (что неверно) психического расстройства ———— А.А.

Психический статус подэкспертного ———— А.А. во время клинической беседы (стр. 14-15 заключения №157) описан таким образом, что возникают обоснованные сомнения в отсутствии у него элементов установочного (симулятивного) поведения.

Действительно, явная неравномерность проявлений интеллектуального снижения, постоянные ссылки на «запамятование», хорошая осведомлённость в повседневных бытовых коллизиях и склонность к рассуждательству при неспособности истолковать смысл пословиц или поговорок, наконец, явная личная заинтересованность ———— А.А. в определённых результатах экспертизы, – это и многое другое позволяют предполагать симулятивный настрой подэкспертного. Однако такая возможность не рассматривалась экспертами и полностью осталась вне их внимания, что представляется ещё одним проявлением их необъективного подхода к исследованию.

 

                                        ВЫВОДЫ

  1. Заключение комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года по первичной стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизе ———— Алексея Анатольевича,06 сентября 1956 года рождения, выполнено не в полном объёме.

Текст вводной, исследовательской и итоговой части заключения выполнен с рядом грубых нарушений требований инструктивных документов, регламентирующих порядок выполнения и оформления результатов судебно-психиатрических (в том числе комплексных)  экспертиз.

 В заглавии экспертизы ошибочно указан неверный период одного из актов установления отцовства («декабрь 2014 года»). Анамнез подэкспертного в исследовательской части заключения излагается во многом «со слов подэкспертного», которому позже диагностируется «недоразвитие интеллекта». В результате важные в аспекте данной экспертизы сведения о трудовом, криминальном, наркологическом анамнезе ———— А.А. замалчиваются им или воспроизводятся недостоверно, «обнаруживаясь» лишь в описании клинической беседы. На ряд «составных» вопросов суда (вопросы №1 и №2) ответы экспертами не даны вообще.

Заключение комиссии экспертов №157 выполнено необъективно.

Эксперты руководствуются только одной, априорно избранной экспертной гипотезой (о заведомой неспособности ———— А.А. понимать значение своих действий или руководить ими на момент установления им отцовства в ноябре 2012 и ноябре 2014 года).

Обширный массив фактов, прямо противоречащих этой концепции, авторы заключения №157 игнорируют. Тем самым нарушается ключевой принцип «равноправия» диагностических (экспертных) гипотез, что недопустимо. Так, реальная возможность симулятивного поведения подэкспертного в ходе экспертизы (в силу его заинтересованности в определённых результатах) авторами даже не рассматривалась. 

Данное экспертное заключение не является научно обоснованным.

В тексте заключения в принципе отсутствует необходимая аналитическая часть, в которой должна быть выполнена систематизация и квалификация выявленных у подэкспертного болезненных феноменов. Возникшие в ходе изложения исследовательской части экспертизы противоречия никак не анализируются экспертами и попросту игнорируются.

Диагноз психического расстройства подэкспертного ———— А.А. сформулирован с упоминанием тугоухости, которая психическим нарушением не является. Интеллектуальное снижение подэкспертного ошибочно трактовано как «недоразвитие интеллекта», хотя давность его не установлена.

Попытки экспертов обосновать полученные ошибочные выводы в тексте итоговой части заключения голословны и неубедительны, они противоречат содержанию исследовательской части работы.

 

  1. Полученные в ходе выполнения заключения комиссии экспертов №157 выводы ошибочны по сути, голословны и ничем не обоснованы. Бессмысленное перечисление перенесенных подэкспертным ————ым А.А. в течение жизни вредностей никак не подтверждает диагноз его психического расстройства. Выявленные в ходе экспертизы психические нарушения абсолютно произвольно, без каких-либо аргументов, переносятся на интересующие суд периоды, что в корне неверно. Суждение экспертов о неспособности ———— А.А. понимать значение своих действий и руководить ими в интересующие суд периоды не подкреплено никакими клиническими аргументами и противоречит изложенным в исследовательской части результатам амбулаторного наблюдения психиатров ПНД за подэкспертным в 2008-2015 годах.

 

 

Специалист:                                                                       А.О.Токарев

 

 

 

 

 

Заказать обратный звонок