Пример медицинской экспертизы качества мед помощи

ЭКСПЕРТИЗЫ: Медицинская экспертиза, Экспертиза качества оказания медицинской помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № 70/10-М/17

(комиссионное заключение экспертов по материалам гражданского дела)

«27 » ноября 2017 года
г. Москва

В период с «30» августа 2017 года по «27» ноября 2017 г., на основании определения судьи Промышленного районного суда г.________ Н.Г.________ от 21 августа 2017 года в помещении Центра медико-криминалистических исследований, эксперты в составе комиссии:

Балакирева Екатерина Владимировна, врач-офтальмолог, имеющая высшее медицинское образование, сертификат по специальности «Офтальмология», кандидат медицинских наук, стаж работы по специальности 10 лет;
Троицкая Светлана Викторовна, врач-отоларинголог, имеющая высшее медицинское образование, специальность «Оториноларингология» высшую квалификационную категорию, сертификат специалиста по специальности «Оториноларингология», стаж работы по специальности 20 лет;
Атясова Елена Викторовна, врач – рентгенолог, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «рентгенология», сертификат специалиста, высшую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности «рентгенология» 27 лет;
Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») 16 лет провели судебно-медицинскую экспертизу по представленным материалам гражданского дела и медицинским документам в отношении

________ НИНЫ АЛЕКСЕЕВНЫ 02.12.1953 г.р.

Руководителем «ЦМКИ» разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные статьей 85 ГПК РФ.

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены:

Балакирева Е.В.
Атясова Е.В.
Троицкая С.В.
Максимова Т.В.

Экспертиза начата — «30» августа 2017 г. в 16.00

Экспертиза приостановлена — «30» августа 2017 г.

Экспертиза возобновлена — «10» октября 2017 г.

Экспертиза окончена — «27» ноября 2017 г в 14.00

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе и другие разделы «Заключения эксперта» излагаются на следующих 12 листах. Приложение: на 9-ти листах

На Экспертизу Представлено:

Гражданское дело №2________/17 – 2 тома
Медицинская карта амбулаторного больного №________,стационарного больного №________/16 ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» на имя________ Н.А.
Амбулаторные карты №8634 ГБУЗ СК «________ районная больница», амбулаторная карта №813552 ГБУЗ СК «________«, стационарные карты №________ № ________ ГБУЗ СК «________«, на имя ________ Н.А.
Рентгенологические снимки на имя ________ Н.А. в кол. 7 шт CD-диски________ Н.А. 01.08.2016,________ Н.А.КТ-орбит 09.12.2016 г. МРТ 19.05.2016

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

Какими заболеваниями страдала ________ Н.А. в период ее обращения в ГБУЗ СК «________«?
Показано ли было ________ Н.А. оперативное вмешательство?
Правильно и своевременно ли в ГБУЗ СК «________» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдала ________ Н.А.?
Своевременно и правильно ли была оказана ________ Н.А. медицинская помощь? Если нет, то какие неблагоприятные последствия это вызвало?
Имеется ли между проведенным оперативным вмешательством и наступлением неблагоприятных последствий в виде вреда здоровью ________ Н.А. прямая причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами, оказывающими помощь они были допущены?
Соответствует ли приведенное оперативное лечение стандартам, методикам, порядкам и иным правилам оказания подобной медицинской помощи?
Соответствует ли проведенное послеоперационное лечение стандартам, методикам, порядкам и иным правилам оказания подобной медицинской помощи?
Могли ли привести к неблагоприятным последствиям имеющиеся у ________ Н.А. заболевания либо индивидуальные анатомические особенности?

Исследовательская часть

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
«Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.
«Руководство по судебной медицине». Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.
«Принципы организации работы и алгоритмы проведения экспертных исследований в медико-криминалистическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы». Саркисян Б.А. Методическое пособие. Барнаул .2011 г.
«Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.
«Судебная медицина». Учебник для студентов ВУЗов по специальности «судебная экспертиза». «Норма», М., 2008, 431 с. Гедыгушев И.А. Под ред. Крюкова В.Н. и Буромского И.В.
Офтальмология. Национальное руководство. Аветистов С.Э. Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2008г.
Федеральные нормативные документы по организации специализированной офтальмологической помощи населению в стационарных условиях. Амиров А.Н., Токинова Р.Н. 2016г.
Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, по международным непатентованным, группировочным и зарегистрированным торговым. Токинова Р.Н., Амиров А.Н., Александрова Э.Г. 2016г.
Глазные болезни. Новейший справочник. Рубан Э.Д. 2016г.
Офтальмохирургия. Херш П.С., Загельбаум Б.М., Кремерс С.Л.; Пер. с англ.2016.
Болезни глаз. Ужегов Г.Н. 2015г.
Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. 2003г.
Пальчун В.Т. Оториноларингология — Национальное руководство. Москва. 2009г.

Исследование представленных материалов и медицинских документов

Из гражданского дела № 2-3333/17 известно: Из искового заявления (л.д. 3-7): 12 мая 2016 года истица … поступила в ЛОР отделение ГБУЗ СК «________» … с диагнозом хронический полипозный риносинусит. …13 мая 2016 года лечащим врачом ________ И.С. истице была проведена операция – полипотомия носа двусторонняя этмиодотомия с использованием видеоэндоскопических технологий. …В раннем послеоперационном периоде у пациентки появились жалобы на отек век справа, двоение в глазах. Локально была обнаружена гематома век и глазного яблока справа, глазное яблоко ограничено в подвижности…Не смотря на то, что после операции у истицы имелось осложнение – частичная офтальмоплегия, субконъюнктивальное кровоизлияние, подкожная гематома век правого глаза, компрессионно-ишемический офтальмопарез справа, и она продолжала болеть,.. была произведена ее выписка…23.12.2016 в МНИИ ГБ им.Гельмгольца истице проведена операция, в ходе которой на правом глазу установлено, что практически отсутствует верхняя часть мышцы, спаяна с конъюнктивой, нижняя полностью спаяна со стенкой орбиты…

Данные медицинской карты № 8634 амбулаторного больного ГБУЗ СК «Предгорная районная больница» ________ Нины Алексеевны, 02.12.1953 г. (63 лет). Дата регистрации 22.04.2014 г.

Запись 29.07.15, окулист: OD=0.1 нк, OS=0.1 (-) 4.5=1.0. Д-з: OD вторичная катаракта, OS миопия средней степени.

Запись 22.02.2016 г., окулист. OD=0.3-0.4 (-)3.0=0.6; OS=0.07(-)6.0=0.9-1.0. Блефароконъюнктивит. Даны рекомендации по лечению.

04.05.2016 г., ЛОР. Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Рекомендовано полипотомия носа, назначено обследование.

01.06.2016 г., окулист. Жалобы на двоение в глазах. OD=0.3 (-) 1,5=0.5; OS=0.02(-) 5.0=0.7

OD офтальмоплегия частичн. ИОЛ на месте, прозрачная. Глазное дно: ангиопатия сетчатки Визус обоих глаз сохранен, с коррекцией. Диагноз: частичная офитальмоплегия. Артифакия. OS миопия ср.ст.

01.06.2016 г., ЛОР.

Находилась на стационарном лечении в ЛОР-отделении ККБ с 12.05.16 по 30.05.16 с диагнозом: хронический полипозный двусторонний риносинусит. 13.05.2016 г. — операция полипотомия носа. Послеоперационное лечение осложнилось частичной офтальмоплегией, субконъюнктивальными кровоизлияниями. На момент осмотра беспокоит двоение в правом глазу. В полости носа геморрагические корки с обеих сторон. Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Полипотомия носа. Двусторонняя этмоидитотомия с использованием видеоэндоскопических технологий. Послеоперационные осложнения — частичная офтальмоплегия, субконъюнктивальные кровоизлияния, подкожная гематома век правого глаза. Компрессионно-ишемический офтальмопарез справа.

02.06.2016 Невропатолог: Жалобы на двоение …(неразборчиво) … УКазанные жалобы после операции 13.05.2016. Объективно: парез правого глазного яблока. Зрачки D>S реакция вялая. Движения г/я не ограничены. … D>S …динамика вправо… Диагноз: Офтальмоплегия справа. Мидриаз справа…

09.06.2016 Окулист: OD=0.3 (-) 1,5=0.5; OS=0.06(-) 5.0=0.7. Жалобы на двоение, возникшее после оперативного лечения носа. Беспокоят ограничения движения правого глаза. Объективно: оба глаза спокойны. OD неподвижен. Оптические сферы прозрачны. Диагноз: Офтальмоплегия справа. Близорукость обоих глаз.

Дальнейшие записи окулиста, отоларинголога и невропатолога отражают то же состояние без положительной динамики.

30.06.2016 г. проведено МСКТ орбит. Глазницы симметричные, нормальных размеров, с развитием орбитального конуса. Состояние после операции-полипотомии носа, двусторонней этмоидотомии. В предглазничных мягких тканях справа небольшое скопление воздуха размерами 12х4 см. В медиальной стенке правой орбиты послеоперационный костный дефект. Глазные яблоки ассиметричны, размером до 25 мм в диаметре, правой смещено несколько книзу и дорсально. Хрусталики с четким контуром. Зрительные нервы не изменены. Экстраокулярные мышцы: внутренняя и нижняя прямая мышцы справа отечны, утолщены. Ретробульбарная клетчатка без патологических изменений. В видимых отделах околоносовых пазух и в ячейках решетчатой кости определяется утолщение слизистой.

Заключение: Состояние после операции — полипотомии носа, двусторонней этмоидотомии. МСКТ-признаки офтальмопареза справа, отека внутренней и нижней глазодвигательных мышц. Эмфизема предглазничных мягких тканей справа.

01.07.2016 г. обследование нейроофтальмолога. Заключение: почти полная офтальмоплегия справа. Ангиосклероз сетчаток обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Миопия средней ст. обоих глаз.

Обследование 01.08.2016 г. — МСКТ орбит. Заключение: Состояние после операции — полипотомии носа, двусторонней этмоидотомии. МСКТ-признаки офтальмопареза справа, отека внутренней и нижней глазодвигательных мышц. Эмфизема предглазничных мягких тканей справа. В сравнении с исследованием от 30.06.2016 – без динамики.

01.08.2016 нейроофтальмолог — Заключение: почти полная офтальмоплегия справа. Ангиосклероз сетчаток обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Миопия средней ст. обоих глаз.

Остальные записи отражают обоснование нетрудоспособности больной и экспертного значения не имеют.

Медицинская карта ГБУЗ СК «________» № 13275 стационарного больного ________ Нины Алексеевны. Поступила для планового лечения 12.05.2016 г. в 15:53 в ЛОР-отделение с жалобами на затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера, храп во время сна. Вышеуказанные жалобы в течение длительного времени. Лечения не проводила. Об-но: форма носа не изменена, слизистая оболочка розовая, в носовых ходах полипозная ткань, частично обтурирующая просвет носовых ходов. Носовая перегородка и носовые раковины полностью не просматриваются, в видимых отделах носовая перегородка не искривлена. Отделяемое слизистого характера в небольшом количестве. Носовое дыхание резко затруднено, обоняние снижено. Пальпация передних стенок околоносовых пазух безболезненная. ЛОР-статус: носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка, гортань, уши — без изменений. На рентгенографии ППН от 13.04.16 — носовые ходы сужены, завуалированность верхнечелюстных пазух. Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Сопут.: Хронический бронхит в стадии ремиссии. Показано оперативное лечение.

13.05.16 Предоперационный эпикриз. … Диагноз: Хронический полипозный риносинусит… Показано оперативное вмешательство в объеме: полипотомия носа, двухсторонняя этмоидитотомия с использованием видеоскопических технологий…

13.05.2016 г. с 10.15 до 11.15 час. проведена операция: Полипотомия носа, двусторонняя этмоидотомия с использованием видеоскопических технологий. Под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезией… под контролем эндоскопа 0 и 30 градусов произведено при помощи микродебрайдера, щипцов Блексли произведено удаление полипозной ткани из полости носа с обеих сторон. Под контролем эндоскопа 30 гр., при помощи микродебрайдера произведена ревизия клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон. В клетках полипозно измененная слизистая. Все патологическое удалено. Справа по время ревизии решетчатого лабиринта развилось интенсивное кровотечение, купировано анемизацией турундами с нафтизином. Полость носа затампонирована (по 1 тампону в полость носа). Пращевидная повязка…

13.05.2016 г. в 12.00 у пациентки появились жалобы на отек век справа, двоение в глазах. Локально — полость носа затампонирована, тампоны розовые, задняя стенка глотки чистая. Гематома века и глазного яблока справа, глазное яблоко ограничено в подвижности. Полость носа справа растампонирована. Вызван окулист. Назначена МРТ (КТ) орбит…

13.05.16 12:40 консультация офтальмолога. Жалобы на дискомфорт в OD. OD – глазная щель сужена, гематома в/века нижнего века. Подвижность глазного яблока резко ограничена кнутри, в других направлениях сохранена. Химоз конъюнктивы… Назначена МРТ (КТ) орбит… 13.05.16г. 15:05 … на момент осмотра оперативное вмешательство не показано… Диагноз: Реактивный отек, эмфизема мягких тканей передних отделов правой орбиты… Даны рекомендации… 13.05.2016.18.00 …Отек век незначительно увеличился, экзофтальма нет, сохраняется ограничение подвижности глазного яблока. По данным КТ признаки эмфиземы мягких тканей передних отделов орбиты справа, отек медиальной прямой мышцы правой орбиты… 14.05.2016 Больная жалуется на умеренную боль в области правой орбиты, сужение глазной щели, ухудшение зрения правого глаза… OD – глазная щель сужена, имеется гематома век. Веки мягкие, пальпация слегка болезненная, крепитация при пальпации не определяется, глазное яблоко в правильном положении в орбите, имеется обильное субконьюнктивальное кровоизлияние с хемозом, экзофтальма нет, движения глазного яблока ограничены во всех направлениях… Диагноз: Частичная офтальмоплегия, субконьюнктивальное кровоизлияние, подкожная гематома век правого глаза. Близорукость обоих глаз. Даны рекомендации… 19.05.2016 …ЛОР-статус без отрицательной динамики. Гематома век уменьшилась, сохраняется субконьюнктивальное кровоизлияние, подвижность глазного яблока вверх и вниз сохранена, затруднено приведение. Экзофтальма нет… 26.05.2016…ЛОР-статус: слизистая полости носа незначительно гиперемирована… Гематома век уменьшилась, сохраняется субконьюнктивальное кровоизляние, подвижность глазного яблока вверх и вниз сохранена, затруднено приведение. Экзофтальма нет…

Последующие сутки со стороны ЛОР-органов отмечается положительная динамика, двоение зрения и субконъюнктивальные кровоизлияния сохраняется, отек век становится меньше. В связи с развившимися осложнениями остается на стационарном лечении под контролем невропатолога и окулиста. Выписана 30.05.16 г. с удовлетворительном состоянии, без жалоб на ЛОР-органы. Со стороны глаз — гематомы век незначительно выражены, сохраняется субконъюнктивальное кровоизлияние, затруднено приведение глазного яблока, подвижность вверх и вниз сохранена. Экзофтальма нет.

Заключительный клинический диагноз: Хронический полипозный риносинусит. 13.05.16 г. — полипотомия носа, двусторонняя этмоидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий. Осложнения: частичная офтальмоплегия, субконъюнктивальное кровоизлияние, подкожная гематома век правого глаза. Компрессионно-ишемический офтальмопарез справа. Сопутствующий: Хронический бронхит в ст. ремиссии. Близорукость обоих глаз.

Данные медицинской карты ГБУЗ СК «________» пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 813552 на имя ________ Н.А., 02.12.1953 г.р.

Прием отоларинголога 12.05.2016 г. Жалобы на затруднение носового дыхания. Более давно. В анамнезе полипотомия носа ИГ 7 дней (?). Об-но: в полости полипозные образования серого цвета почти полностью занимающие носовые ходы. В остальном без особенностей. Д-з: Хр. полипозный риносинусит. Рецидивирующие полипы носа. Конс. аллерголога. Стац. лечение.

16.06.16 консультация окулиста с указанием только диагноза, констатирующего офтальмоплегию справа, артифакию OD и миопию ср. степени на OS.

30.06.2016 г. осмотр ЛОР: жалобы на ограничение движений глазного яблока, слизистое отделяемое из носа. Изложен анамнез. Об-но: нос — слизистые синюшные, отделяемого нет, носовая перегородка искривлена умеренно, носовое дыхание не затруднено. Глотка — гортань — отделяемого нет, слизистые субатрофичные, голосовые складки серые, дыхание не затруднено. Периферические л/у не увеличены, безболезненные. УШИ — отделяемого нет, б/п серые, целые. Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Полипы носа. Состояние после эндоскопической двусторонней этмоидотомии. Частичная офтальмоплегия, подкожная гематома век правого глаза. Компрессионно-ишемический офтальмопарез справа. Назначена МСКТ орбиты с последующей консультацией. Далее вклеены результаты обследования нейроофтальмолога, МСКТ орбит. Последние записи сделаны окулистом, констатирующим состояние зрения, с целью выработки дальнейшей тактики больная перенаправлена заведующему отделением, после консультации которого даны рекомендации курсов сосудистой, дедистрофической терапии 1-2 раза в год у невролога, окулиста по месту жительства и наблюдение у последнего. Диагноз: Энофтальм, офтальмоплегия, артифакия правого глаза. Частичная атрофия зрительных нервов, возрастная макулодистрофия, ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Начальная катаракта левого глаза.

Данные медицинской карты ГБУЗ СК «________» № 22837 стационарного больного ________ Нины Алексеевны, 02.12.1953 г.р. Находилась на лечении в офтальмологическом отделении с 19 по 30.08.2016 г. с диагнозом «Полная офтальмоплегия справа. ЧАЗН, катаракта начальная, миопия средней степени обоих глаз». Анамнез тот же. При осмотре OD — движения гл.яблока почти полностью отсутствуют во всех направлениях, энофтальм. Имеется концентрическое ограничение поля зрения правого глаза до 20 град. книзу и кнутри. Консультирована невропатологом, диагностирована хроническая ишемия мозга атеросклеротическая, астено-невротический синдром. Получала симптоматическое лечение общее и местное, физиолечение (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с эуфиллином). Выписана с незначительным улучшением (появились движения глазного яблока к виску).

Медицинская карта ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» № ________- пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях на ________ Н.А., 01.12.1953 г. Дата заведения карты 07.12.2016 г.

Обратилась с жалобами на двоение ОИ (бинокулярное) в течение 6 мес. после повреждения мышц глазницы при хир. удалении полипов ВЧП. Оперирована катаракта OD 5 лет назад. При обследовании — глазная щель справа сужена, правое глазное яблоко — энофтальм со смещением 15-20 гр., движение глаза ограничено кверху, книзу, кнаружи и кнутри. Предварительно выставлен диагноз: OD — паралитическое косоглазие, миопия слаб. степени, дистрофия роговицы, артифакия. По данным КТ — имеются дефекты внутренней стенки орбиты от заднего полюса до экватора шириной до 1-1,5 см с проникновением костных отломков в полость орбиты за задним полюсом глаза на 1 см. Дефект постепенно переходит на нижне-внутренний угол орбиты на уровне экватора глаза. Нижняя прямая, особенно внутренняя прямая мышцы не прослеживаются, в этой области имеется рубцовый конгломерат. Поставлен вопрос о пластике орбиты.

Медицинская карта ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» №________/16 стационарного больного ________ Н.А., 63 лет. Находилась на лечении с 22 по 26.12.2016 г. с диагнозом: Вертикальное косоглазие. Диплопия. Миопия ср.степени OD, миопия ср.степени OS. Цель поступления — хирургическое исправление косоглазия под наркозом. 23.12.2016 г. проведена операция ревизии правой орбиты. На операции : MRM — сращена с конъюнктивой, спаяна с внутренней стенкой орбиты в 17 мм от лимба. Мышца освобождена от конъюнктивы и подшита к анатомическому месту прикрепления. Частично освобождена от спаек с орбитой. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана под наблюдение офтальмолога по месту жительства с положительной динамикой — появились движения глаза вверх.
Из вкладыша в амбулаторную карту ГБУЗ СК «________ районная больница»: явка к окулисту 29.12.2016 г. после операции. OD раздражен, конъюнктивальная инъекция. Движения вверх 10-15 град. В остальном без динамики. В связи со стойкой утратой трудоспособности принято решение об оформлении больной на МСЭ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ выполнено с применением общепринятых методов в судебной медицине и утвержденных нормативно-правовыми актами: аналитический, метод сопоставления, данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический метод, структурный, логический. Методология проведения данного исследования основана на положениях нормативно-правовых актов, а также положениях, опубликованных в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Российской Федерации.

Полипы, исходящие из верхнезаднего отдела полости носа, где находится ситовидная пластинка решетчатой кости, удаляют с особой тщательностью и осторожностью (без тракций) под контролем зрения и хирургической оптики.

Резекцию решетчатых ячеек следует производить с особой осторожностью, особенно при работе с периорбитальными ячейками в области латеральной стенки пазухи. У некоторых больных в зоне lamina papyracea бывают дегисценции, содержимое глазницы может пролабировать в полость решетчатого лабиринта. Серьезной ошибкой будет спутать полипозную ткань с жиром глазницы, что визуально возможно, особенно в условиях повышенной кровоточивости. Неконтролируемое проникновение в полость глазницы может привести к повреждению зрительного нерва, важных сосудов. Чтобы предупредить удаление жировой клетчатки из глазницы, используют следующий прием. Все ткани, удаляемые из пазух, собирают в прозрачный сосуд с физиологическим раствором. Обычно полипозная ткань и слизистая оболочка тонут, в то время как жир всплывает.

Следует иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуально, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая ячейка или нет. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения. При частом рецидивировании полипоза, когда полипами обтурированы верхнечелюстная и лобная пазухи, выполняется радикальная операция с удалением всего патологического содержимого из просвета пазух. В ряде случаев это позволяет полностью исключить рецидивирование полипоза или сделать периоды ремиссий более длительными.

Специалисты:

Балакирева Е.В.
Атясова Е.В.
Троицкая С.В.
Максимова Т.В.

Из консультативного заключения врача – специалиста в области лучевой диагностики:

На рентгенограмме околоносовых пазух в прямой носоподбородочной проекции, маркированной как ________ Н.А. 62 г., выполненной 13.05.2016 г. в 8 ч 16 минут (до операции) отмечается снижение прозрачности обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта. Лобные пазухи не развиты. Основная пазуха на снимке не отражена вследствие суммации с другими костными структурами. Видимые костные стенки орбит не изменены. Судить о состоянии внутренних стенок орбит по данному снимку не возможно. Дополнительных теней в проекции орбит не определялось.
На снимках компьютерной томографии орбит ________ Н А, №13725, выполненных 13.05.2016 г. в 12.47 (т.е. через 1 час 30 минут после указанного в медицинской документации времени окончания операции) определяются ранние послеоперационные изменения клеток решетчатого лабиринта в виде неоднородности слизистой, наличия жидкости и пузырьков воздуха. Определяется костный дефект внутренней стенки правой орбиты на протяжении около 1,5 см (достоверно провести измерения по представленному снимку не представляется возможным). Имеется утолщение внутренней прямой мышцы глаза. В передних отделах мыщцы на уровне костного дефекта выявляется дополнительный участок высокой плотности, неправильно овальной формы, размером 10х8 мм, наиболее вероятно являющийся гематомой. Выраженная эмфизема мягких тканей передних и внутренних отделов орбиты справа. Глазное яблоко смещено кпереди и книзу. Зрительный нерв без существенной деформации. Отмечалось расширение ветви глазничной вены, идущей по наружному краю зрительного нерва.
Данные МРТ исследования от 19.05.2016 г. представлены в полном объеме на CD диске. Сохраняется отек слизистой клеток решетчатого лабиринта. Оценить состояние костных стенок по данным МРТ не представляется возможным. Положение глазного яблока не нарушено. Внутренняя прямая мышца правого глаза утолщена до 6 мм, структура ее выражено неоднородна за счет отека и вероятного частичного повреждения волокон. Внутренний контур мышцы бугристый. Другие глазные мышцы симметричны, не утолщены. Зрительный нерв с четкими контурами, однородной структуры, с отклонением вправо в передних отделах.
На контрольных снимках орбит ________ Н. А. От 20.05.2016 г. в целом отмечалась положительная динамика в виде восстановления нормального положения правого глазного яблока, отсутствия эмфиземы, уменьшения размеров и плотности гематомы. Однако, сохранялась неоднородность клетчатки внутренних отделов орбиты, деформация и смещение внутренней прямой мышцы глаза, контуры ее нечеткие, структура не однородная. Со стороны околоносовых пазух на представленном уровне отмечалось частичное восстановление воздушности клеток решетчатого лабиринта.
При последующих контрольных КТ исследованиях орбит от 30.06.2016 (снимки), 01.08.2016 (CD-диск) и 09.12.2016 (СD-диск) отмечалось развитие рубцовых изменений клетчатки внутренних отделов правого глаза, больше в передних отделах, сохранение неравномерного утолщения внутренней прямой мышцы глаза в задних отделах, отсутствие дифференцировки контуров мышцы на фоне рубцовых изменений в передних отделах. Сохранялась при всех исследованиях деформация зрительного нерва, с отклонением его кнаружи.

Таким образом, при оценке картины в динамике имелось интраоперационное повреждение внутренней стенки правой орбиты, с развитием интраорбитальной гематомы, венозного застоя, частичного повреждения внутренней прямой мышцы глаза с исходом в рубцовые изменения внутренних отделов орбиты.

Врач-рентгенолог — Атясова Е.В.

ВЫВОДЫ

Вопрос 1. Какими заболеваниями страдала ________ Н.А. в период ее обращения в ГБУЗ СК «________«?

________ Н.А. была госпитализирована в КБУЗ СК «________» 12.05.2016 года по поводу хронического полипозного риносинусита. Также у нее имелись хронический бронхит в стадии ремиссии, близорукость обоих глаз, которые с рассматриваемым случаем не связаны и влияние на характер течения основного заболевания не оказали.

13.05.16 г.________ Н.А. выполнена операция: полипотомия носа, двусторонняя этмоидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий, в результате которого развился ряд осложнений, диагностированных как частичная офтальмоплегия, субконъюнктивальное кровоизлияние, подкожная гематома век правого глаза, компрессионно-ишемический офтальмопарез справа. При этом травма стенки орбиты и глазных мышц диагностирована не была.

Второй раз ________ Н.А. обращалась в КБУЗ СК «________» с 19 по 30.08.2016 г. с диагнозом «Полная офтальмоплегия справа. ЧАЗН, катаракта начальная, миопия средней степени обоих глаз», по поводу чего получала там лечение.

Вопрос 2. Показано ли было ________ Н.А. оперативное вмешательство?

При установленном у ________ Н.А. диагнозе – хронический полипозный риносинусит с выраженной симптоматикой нарушения носового дыхания, храп во время сна, выделения из носа, операция — оперативное вмешательство — полипотомия носа, двусторонняя этмоидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий было показанным, необходимым и изначально направленным на минимизацию органических и функциональных нарушений со стороны органов дыхания. Оперативное вмешательство было выполнено в полном объеме, по протоколу операции каких-либо технических нарушений хода операций не установлено, однако при дальнейшем наблюдении и обследовании пациентки в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» было установлено, что в ходе операции ей были повреждены внутренняя стенка орбиты, нижняя прямая и внутренняя прямая мышцы глаза.

Вопрос 3. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ СК «________» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдала ________ Н.А.?

Диагностика всех заболеваний проведена правильно и при обращении пациентки за медицинской помощью. При этом оценить своевременность обращения пациента за медицинской помощью не представляется возможным. В данном случае, у ________ Н.А. полипозный риносинусит явился следствием (осложнением) длительного течения хронического воспалительного процесса в носовой полости (ринит, синусит).

Осложнения, возникшие после проведения оперативного вмешательства (носовое кровотечение, нарушения глазодвигательной функции), диагностированы были своевременно в полном объеме, однако были интерпретированы как компрессионно-ишемический офтальмопарез справа. Повреждение стенки правой глазницы, нижней прямой и внутренней прямой мышцы глаза в ГБУЗ СК «________» выявлено не было.

Вопрос 4. Своевременно и правильно ли была оказана ________ Н.А. медицинская помощь? Если нет, то какие неблагоприятные последствия это вызвало?

При анализе всех указанных первичных медицинских документов следует, что лечение пациентки в ГБУЗ СК «________» проводилось в соответствии с установленными диагнозами в полном объеме. Однако, учитывая тот факт, что не были диагностированы повреждения стенки глазницы и глазных мышц, выбранная консервативная тактика не могла существенно улучшить состояние пациентки.

Вопрос 5. Имеется ли между проведенным оперативным вмешательством и наступлением неблагоприятных последствий в виде вреда здоровью ________ Н.А. прямая причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами, оказывающими помощь они были допущены?

При анализе представленных материалов установлено, что в результате оперативного вмешательства от 13.05.2016 — полипотомия носа, двусторонняя этмоидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий — выполненного в ГБУЗ СК «________» врачом, проводящим операцию, ей была повреждена внутренняя стенка орбиты, нижней прямой и внутренняя прямая мышцы глаза, что привело к ограничению подвижности глазного яблока и потребовало повторного оперативного вмешательства – пластики мышц и стенки орбиты. Таким образом, между неправильными действиями врача и повреждениями глазных мышц и стенки орбиты имеется прямая причинно-следственная связь.

Вопрос 6. Соответствует ли приведенное оперативное лечение стандартам, методикам, порядкам и иным правилам оказания подобной медицинской помощи?

Проведенное в ГБУЗ СК «________» оперативные вмешательства гр-ке ________ Н.А. в части удаления полипов соответствуют утвержденным Федеральным стандартам оказания медицинской помощи — Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1203н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом синусите». (см.Приложение №1), однако при данном оперативном вмешательстве не предусмотрено повреждение внутренней стенки орбиты, нижней прямой и внутренней прямой мышцы глаза, что является осложнением данной операции.

Вопрос 7. Соответствует ли проведенное послеоперационное лечение стандартам, методикам, порядкам и иным правилам оказания подобной медицинской помощи?

Все проведенные оперативные вмешательства гр-ке ________ Н.А. были показаны, соответствовали выставленным диагнозам, проведены в полном объеме и технически правильно. Характер оперативных вмешательств соответствовал утвержденным Федеральным стандартам оказания медицинской помощи при указанных диагнозах. Однако еще раз подчеркнем, что в ГБУЗ СК «________» не были диагностированы повреждения стенки глазницы и глазных мышц, соответственно лечение, направленное на восстановление дефектов, не проводилось.

Вопрос 8. Могли ли привести к неблагоприятным последствиям имеющиеся у ________ Н.А. заболевания либо индивидуальные анатомические особенности?

Наличие полипозного характера хронического ринита с распространенным ростом патологических тканей (решетчатая кость) являлось прогностическим признаком течения указанного заболевания, в силу которого у ________ Н.А. были диагностированы соответствующие симптомы – нарушение носового дыхания, храп и др. Имеющиеся заболевания без проведения указанной операции привели бы к неблагоприятным последствиям в виде полного отсутствия носового дыхания, остановки дыхания во сне (апное), а также поражение тканей глазного яблока и развития менингита.

При этом в медицинской документации отсутствуют какие-либо данные, что у пациентки имелись индивидуальные особенности или заболевания, являющиеся противопоказанием к оперативному вмешательству или вызывающие технические затруднения при проведении данной операции.

Специалисты:

Балакирева Е.В.
Атясова Е.В.
Троицкая С.В.
Максимова Т.В.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1203н

Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом синусите

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: обострение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная; плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 14

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

Примечания:

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (п. 5 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

[1] Получены по запросу 21.09.2017 г.

[2] Получены по запросу 03.10.2017 г.

[3] Получены по запросу 10.10.2017 г.

Пример медицинской экспертизы качества мед помощи (полипотомия носа)

Исследовательская часть

Исследование представленных материалов и медицинских документов

ВЫВОДЫ

Примеры проведённых экспертиз