Пример медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № —-

« 10 » марта 2015 года

г. Москва

В период с « 26 » января 2015 года по « 10 » марта 2015 года, на основании постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ——- (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 26 декабря 2014 года)

эксперты Центра медико-криминалистических исследований:

– Фокина Екатерина Валерьевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года;

– Татаринцев Алексей Викторович – врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2011 года; врач-хирург, имеющий образование по специальности – «хирургия», сертификат специалиста по специальности – «хирургия», стаж профессиональной деятельности по специальности («хирургия») с 2006 года;

изучили и проанализировали оригиналы представленных медицинских документов, и материалов уголовного дела для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, в отношении

гр. ————-, 12.12.1949 года рождения

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

___________________Татаринцев А.В.

Вопросы поставленные перед экспертами:

1. Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?

2. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «——————-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

8. Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———»?

9. Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?

10. Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. материалы уголовного дела №—————- в 1т.;

2. медицинская карта стационарного больного №——— на имя М———-а В.А. на

24л.;

3. медицинская карта амбулаторного больного №38———- на имя М———-а В.А. на

170л.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в упакованном виде почтой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ————————года, известно следующее: «…В производстве ———————- СУ СК России но Брянской области находится уголовное дело №—————— по факту причинения смерти по неосторожности М———-у В.А. вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В ходе предварительного следствия установлено, что 19 января 2013 года около 13 часов 40 минут М———- В.А. в экстренном порядке в состоянии средней тяжести с диагнозом: закрытая травма груди, перелом 7-11 ребер слева, поступил в отделение торакальной хирургии ГЛУЗ «———-», где проходил лечение по 27 января 2013 года. При лечении М———-а В.А. в торакальном отделении больницы ему не были диагностированы гнойно-фибринозная плевропневмония, гнойно-фибринозный перикардит с вовлечением миокарда (пахиперикардит), что свидетельствует о проведении лечебных мероприятий без должной интенсивности и не в полном объеме. В следствие допущенных недостатков в лечении, 27 января 2013 года в 19 часов 30 минут М———- В.А. скончался от полиорганной недостаточности, следствием которой явилось осложнение течения закрытой тупой травмы груди в посттравматическом периоде гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно- гнойной пневмонией, левосторонним фибринозно-гнойным плевритом, фибринозно- гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда). Согласно заключения эксперта №1—8 от 12.02.2013г. у трупа М———-а В.А. обнаружена закрытая тупая травма груди, течение которой в посттравматическом периоде у М———-а В.А. осложнилось гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно-гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда), что привело к полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета». В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, В.О.Плаксин, И.А.Гедыгушев, С.А.Корсаков, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов. Новосибирск. Издательство «Наука». 2000 г. 214 с.

– «Диагностикум причин смерти при механических повреждениях». Том 7: Причины смерти при механических повреждениях. В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов, Н.В.Бастуев. Новосибирск. Издательство «Наука». 2003 г. 131 с.

– «Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами». А.А.Муханов. Тернополь, областная типография. 1974.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. А.А.Матышев. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998. 544 с.

– «Судебно-медицинская экспертиза». Книга практического врача. Л.Е.Кузнецов. Издательство «ИНГА». Смоленск. Москва. 2002. 640 с.

Исследование представленных материалов дела и медицинских документов

1. Из материалов уголовного дела №36839 в 1т., от 16.12.2014 г., на имя М———-а В.А., 12.12.1949 г.р. известно следующее:

————————————————————————————————————

Лист дела 53: «…18.01.2013 г. Карта вызова станции скорой медицинской помощи —————-. Вызов принят 20ч.54 мин. выезд 21ч.28 мин., прибытие к больному 21ч. 35 мин. время окончания вызова 22ч.27 мин….диагноз: ————————————————————————————————————————————— (травмы)…».

2. Из медицинской карга стационарного больного №1369 на имя М———-а В.А. на 24л., известно: «…направлен в стационар по экстренным показаниям : ДА в первые 6 часов после начала —————————————————————— жесткое. ЧДД 26…История № 151241. Отделение торокальн.хир. Лист интенсивной терапии:

——————————————————————————————————————

—————————————

3. Из медицинской карта амбулаторного больного №—————————— на имя М———-а В.А. на 170л. следует: «…11.10.83 г. перелом 1-2 пальцев левой стопы. 19.12.2000 г. острый артрит плюсневых фаланг. ————————————————————————————————————————————————————————

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________Татаринцев А.В.

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документами в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1: «Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?»:

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-» 19.01.2013 г., у него было диагностировано заболевание: Диагноз: Перелом VIIVIIIIX ребер слева. Субплевральная гематома? Фиброторакс?, что подтверждается имеющимися данными в дневниковых записях 13ч.45 мин. и 21ч.00мин. и описанием рентгенографии грудной клетки, от 19.01.2013 г. (в распоряжение экспертов снимок предоставлен не был).

22. 01.2013 г. гр. М———-у В.А. был выставлен следующий диагноз: Перелом VII-VIII-IX-XXIребер слева. 2-х сторонний отек легких. 2-х сторонний ограниченный гидроторакс. 2-х сторонняя пневмония. Отек головного мозга. Множественные 2-х сторонние консолидированные переломы ребер, грудины, левого плеча. Металоостеосинтез левого плеча. Контрактура левого плечевого и локтевого суставов. Энцефалопатия смешанного генеза. Алкогольный делирий. Хронический гепатит. Гепатомегалия. Спленомегалия. Хронический холецистит (по данным медицинских документов).

По данным имеющимся в представленной на исследование медицинской карты амбулаторного больного №38454 на имя М———-а В.А. у него имелись следующие хронические заболевания: ДГПЖ (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы), хронический простатит. От 22.08.07 г.-12.09.07 г. Остеомиелит правой стопы. Абсцесс стопы. От 28.01.08 г. Посттравматический артроз лучезапястного сустава. От 25.01.10 г. ДН1 (дыхательная недостаточность 1 степени). ИБС (ишемическая болезнь сердца). Атерокардиосклероз. ХСН 1 (Хроническая сердечная недостаточность 1 степени). 27.01.10 г. диагноз: ИБС. Атерокардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Аденома простаты 1 ст. 2.02.11 г. Гидронефроз справа (по УЗИ). 21.06.12 г. Папилломатозный невус кожи пр. щеки.

Примечание экспертов:

При поступлении гр. М———-а В.А. 19.01.13 г. в ГБУЗ «———-», не отмечено каким врачом проводился осмотр в 13.ч 45мин. в приемном покое. Так же диагноз «алкогольный делирий» не нашел подтверждения в представленной на исследование медицинской документации (нет осмотра или консультации врача нарколога, а также в дневниках наблюдений отсутствует присущая данному диагнозу клиническая картина, симптоматика данного заболевания).

В медицинской карте стационарного больного №1369 не имеется записей наблюдений, а также лабораторных и диагностических исследований от 20.01.2013 г.

Ответ на вопрос 2,10«Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «———-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?», «Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?»

В соответствии с Приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 года N 898н
п.11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», его состояние оценивалось как средней степени тяжести, что подтверждается данными объективного осмотра (… слегка заторможен, АД 80/55 мм.рт.ст., дыхание в легких ослабленное). В описании рентгенограммы грудной клетки от 19.01.2013 г. указано: «гомогенная, четко ограниченная тень в окололопаточной области слева…». Врач принимает решение о ведении больного консервативно и назначает: «стол 15; обследование (не уточняется какое);

20.01.2013 г. в медицинской карте отсутствуют дневниковые записи наблюдения пациента, а также нет назначений и результатов лабораторных исследований (крови, мочи и т.п.).

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки:

— несоответствие записей о температуре тела на титульном листе (при поступлении) и в профильном отделении с разницей во времени в 5 минут. Отсутствие записей в дневниках наблюдений о систематическом контроле температуры тела.

— не проведена сравнительная оценка звукового восприятия при перкуссии;

— при аускультации было отмечено лишь ослабленное дыхание в легких и не указано: над какими участками легких или грудной клетки, какова распространенность патологического процесса.

— отсутствует обоснование диагноза по результатам проведенного обследования и лечения. Некоторые патологии, указанные в диагнозе (хронический холецистит, энцефалопатия) не обоснованы ни консультациями соответствующих профильных специалистов, ни анализами, отсутствуют назначения с их обоснованием в дневниках наблюдений

— отсутствует консультация терапевта при поступлении.

— несоответствие данных инструментальных методов исследования и состояния, описанного в дневниках наблюдения (например, при наличии 1,5 л жидкости в дневниках отмечается ослабление дыхания в нижних отделах).

— не подтверждение данных от 19.01.2013. Наличие признаков отека легких (без последующей консультации профильного специалиста).

— несвоевременная консультация реаниматолога.

— необоснованное назначение антибактериальной терапии, преднизолона исходя из предполагаемого при поступлении диагноза.

— назначение седативных (реланиум) препаратов без назначения соответствующим профильным специалистом и без выяснения причин изменения поведения (уровня сознания).

— при подозрении на алкогольный делирий нет соответствующего анализа крови и консультации психиатра и нарколога.

— при прогрессивном ухудшении состояния больного в отделении реаниматологии, не проводилась коррекция терапии.

Врачами не выполнены УЗИ ОГК и/или пункция плевральных полостей для верификации диагноза (плеврит/гидроторакс?).

Проигнорированы данные компьютерной томографии (наличие в обеих плевральных полостях около 1,5 л жидкости в каждой (1 см по данным КТ соответствует около 500 мл жидкости)), наличие жидкости в ложе и вокруг желчного пузыря (в сочетании с данными клинического анализа крови может быть признаком деструктивного поражения желчного пузыря), признаков интерстициального отека легких.

Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

Тактика лечения в ГБУЗ «———-» неправильная в принципиальных решениях, что повлекло неполный объем диагностических исследований, установление неправильного диагноза.

Ответ на вопрос 3: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?».

При нахождении гр. М———-а В.А. на стационарном лечении в «ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки проведения лечебно-диагностического процесса:

По данным медицинской карты №—— резкое ухудшение состояния гр. М———-а В.А. отмечается с 9ч.00 мин 22.01.2013 г. Отрицательная динамика выражается после введения пациенту раствора «реланиума» в значительном учащении частоты дыхания до 20 дыхательных движений в мин., учащение частоты сердечных сокращений до 88 уд/мин. (по сравнению с предыдущими днями — ЧДД=18мин, (ЧСС не измерялся)), что говорит о нарушениях в системе дыхания и кровообращения. Следует также отметить, что отсутствие наблюдений 20.01.13 г. не позволяет в динамике проанализировать ситуацию и причины ухудшения состояния гр. М———-а В.А. При осмотре зав. отделением 21.01.13 г. в 13ч.30 мин. не указаны объективные причины введения М———-у В.А. препарата. В противопоказаниях к применению данного препарата указано: «Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия…», у гр. М———-а В.А. была стойкая артериальная гипотензия, а так же опасность прогрессирования дыхательной недостаточности (множественные переломы ребер), следовательно применение препарата «реланиум» было ему противопоказано.

Увеличение частоты дыхания и частоты пульса свидетельствует о выраженном кислородном голодании.

Согласно записям назначений в этот момент дежурный персонал никаких действий не предпринимал. Нет записей лечащего врача о том, что наступило резкое ухудшение в состоянии здоровья (последний осмотр наблюдение врачом был проведен в 9ч.00мин. 22.01.13г. далее до 17ч.15 мин. нет наблюдения, хотя уже в 9.00. состояние пациента оценивается как тяжелое, никаких отметок о том, что дыхание компенсировано так же нет). Следовательно, больному М———-у В.А. при резком ухудшении состояния не оказывалась необходимая лечебно-диагностическая помощь, в том числе и согласно приказу №363 от 26 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови » МЗ РФ.

При развитии у больного дыхательной недостаточности, отсутствуют записи, а также отсутствуют назначения врача для купирования этого состояния и выяснения его причины (нет информации и записей врача о необходимости ингаляции кислорода, проведения консультаций врачей-специалистов, данных мониторинга газов крови, показателей spО2). Можно сделать вывод, что наблюдения за больным М———-ым В.А. со стороны врачебного персонала отделения, фактически, не было.

— Недооценка сравнительных данных лучевых методов исследования: 19.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Осумкованный плеврит. Переломы 7-10 ребер. 22.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: переломы ребер слева. Осумкованный гидроторакс. 22.01.2013. КТ исследование ОГК. Заключение: множественные свежие переломы ребер слева. Двусторонний ограниченный гидроторакс. КТ-признаки интерстициального отека. 25.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: шоковое легкое.

— Недооценка данных лабораторного исследования крови (несоответствие данных анализов описанной клинической картине и диагнозу). Клинический анализ крови:

 

19.01.13

22.01.13

13:36

22.01.13

22:27

24.01.13

26.01.13

06:59

26.01.13

19:09

WBC

12,6

6,1

8,2

11,2

8,8

25,9

10^9

RBC

3,90

2,95

2,97

2,94

2,95

3,04

10^12

HGB

131

92

100

97

98

103

г/л

HCT

35,6

23,2

26,9

26,7

26,4

27,6

%

PLT

57

13

3

1

3

5

10^9

 

Стойкое повышение лейкоцитов может говорить о наличии постоянного не санированного источника инфекции. Нет диагностического поиска для выявления причин снижения уровня тромбоцитов, при относительно стабильных других показателях.

— Игнорирование стойкой артериальной гипотензии.

— Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

— Несвоевременное назначение консультации нейрохирурга. Неправильно оформленная запись консультации. Назначение КТ-исследования без описания статуса.

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод: При изучении медицинских документов на имя М———-а В.А. выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Неполноценное обследование больного.

2. Недостатки в организации лечебного процесса.

3. Дефект диагностики (не распознано основное заболевание, поздняя диагностика основного заболевания).

Ответ на вопрос 4,6: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос: «Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?»

Ответ на вопрос каким именно врачом допущены указанные нарушения, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Решение данного вопроса является задачей следственных органов.

По данным анализов крови отрицательная динамика наблюдается с 22.01.13 г. нарастает лейкоцитоз: лейкоциты-8,2х 109, 24.01.13 г. -11,2 х10926.01.13 г. – 25,9 х 109 снижены показатели эритроцитов, гематокрита.

Отрицательная динамика биохимических показателей крови, с 21.01.13 г.: по имеющемуся анализу видны высокие показатели глюкозы, непрямого билирубина, общего билирубина, снижение показателей креатинина. AJIT, АСТ, мочевины, билирубина; коагулограммы: АЧТВ, фибриногена, этанолового теста; нарастание концентрации мочи снижение диуреза, отрицательный баланс жидкости. То есть, фиксируются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

22.01.13 г. в 20ч.00 мин. за 1 час до критического падения АД до 80/55 мм.рт.ст. врач отмечает: «Состояние средней степени тяжести. Общая слабость, сухость во рту, пульс=94уд/мин, ЧДД 28 в мин…». Таким образом, по объективным данным развилась клиника полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома на фоне анемии.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: объем медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния гр. М———-а В.А. при развитии у него угрожающей ситуации 21 января 20013 г.

Ответ на вопрос 5: «Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?»

Предотвращение возможности наступления нежелательных последствий для пациента комиссия экспертов усматривает в своевременности, безупречности диагностических мероприятий, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в высоком потенциале компенсаторно-восстановительных возможностей организма самого пациента.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не соответствовали тяжести состояния и установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?»

Между лечебными мероприятиями, которые были проведены гр. М———-у В.А. в условиях стационара, реанимационном отделении и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинно — следственная связь, в связи с тем, что факторами развившегося тяжелого состояния у гр. М———-а В.А.. могли послужить:

1. Ослабление защитных свойств организма.

2. Существующий очаг инфекции.

3. Не соответствующая тяжести состояния больного инфузионная и антибактериальная терапия, проводимая с начала его поступления в стационар 19.01.2013 г.

Ответ на вопрос 8: «Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———-»?»

Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего, требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а затем — срочного принятия правильного тактического решения.

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение, подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако иногда для уточнения диагноза возникает необходимость в применении дополнительных методов исследования. ЭКГ, бронхоскопию, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием — при пневмо — и / или гемотораксе.

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитовВизуально осматривают выделяющуюся мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Проводится УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа,КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография).

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторные исследования ориентированы на диагностику активности миокардита и в ряде случаев помогают установить его природу.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не в полном объеме соответствовали установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос 9: «Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?»

Успешное лечение больного гр. М———-а В.А. зависело от своевременной и адекватной санации очага, предотвращения дальнейшей генерализации инфекции и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов.

Важнейшую роль играет правильно и своевременно выставленный диагноз, своевременное проведение адекватной антимикробной терапии, правильно проведенных диагностических и лечебных мероприятий: чем тяжелее состояние больного, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии, чем раньше начато лечение, тем более вероятен благоприятный исход заболевания.

В данном конкретном случае, шанс на благоприятный исход заболевания у М———-а В.А., был возможен, при более раннем оказании ему адекватной, патогенетически правильной медицинской помощи, диагностических и лечебных мероприятий.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________Татаринцев А.В.

Форма обратной связи

Нажимая на кнопку "Отправить" я даю согласие на обработку своих персональных данных

Заказать обратный звонок